UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. SN

Alamat

: Besari, Siraman, Wonosari

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu RumahTangga

Masuk Rumah Sakit : Nomer CM

: 379949

II. ANAMNESIS TANGGAL: 12 Mei 2014

diberikan oleh O.S.
KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada wajah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Keluhan sudah dirasakan 4 tahun, sakit berdenyut di daerah sekitar hidung, pipi dan jidat, nyeri
hilang-timbul, sering pada pagi hari, nyeri memberat jika OS menunduk, OS juga mengeluhkan sering
pilek dan bersin-bersin, jika bersin-bersin lama OS merasakan penciumannya menjadi terganggu,
kadang mencium bau busuk, pilek bersin-bersin muncul saat pasien kedinginan dan terkena debu,
hidung terasa gatal (+), mata terasa gatal (+), kedua hidung sering mampet (+), kepala pusing (+), gigi
bolong (-), sering terasa menelan ingus (+), ingus berwarna kuning encer (+), nyeri telinga (-), batuk
(-), demam (-), sudah diperiksakan ke dokter umum dan diberikan antibiotik, tetapi tidak ada
perubahan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat keluhan serupa (-)
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Riwayat alergi tidak diketahui pasti
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
Riwayat keluhan serupa (-)
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Riwayat alergi (-)
RESUME ANAMNESA:
OS datang dgn KU nyeri di daerah wajah, keluhan sudah 4 tahun, rasa berdenyut (+), nyeri dirasakan
di daerah hidung, pipi, dan jidat (+), nyeri hilang-timbul (+), sering muncul dipagi hari (+), memberat

jika menunduk (+), sering pilek (+), bersin-bersin (+), mencium bau busuk (+), pilek muncul saat
terkena dingin dan debu (+), hidung mampet (+), hidung gatal (+), mata gatal (+), kepala pusing (+),
gigi bolong (-), sering terasa menelan ingus (+), ingus berwarna kuning encer (+), nyeri telinga (-),
demam (-), sdh diperiksa ke dokter tetapi tidak ada perubahan (+), riwayat keluhan serupa (-), riwayat
alergi (-).
III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum
Tanda vital

: Baik, gizi cukup, kesadaran compos mentis

Tekanan darah: 120/70

Nadi

: 88x/menit

RR

: 18x/menit

Suhu

: 36,9C

STATUS LOKALIS
Telinga

AD: massa (-), sekret (-), serumen (+) menutupi kanal telinga, hiperemis (-), membran timpani intak,
COL (+) arah jam 5, udem (-)
AS: massa (-), sekret (-), serumen (+), hiperemis (-), membran timpani intak, COL (+) arah jam 7,
udem (-)
Hidung

Inspeksi: hidung tampak simetris(+), deviasi septum (-), udem (-), hiperemis (-), sekret (-), massa (-)
Palpasi: dorsum: massa (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Ala nasi: nyeri tekan (-)
Sinus paranasal: nyeri tekan (+), massa (-), udem (-)
Rhinoskopi anterior: hipertrofikonka (+), hiperemis (-), discharge (+), massa (-), udem (+), dinding
mukosa licin (+)
Rhinoskopi posterior: Hipertrofi konka (-), post nasal drip (-), mukosa hiperemis (-)
Laringoskopi: hiperemis (-), massa (-), udem (-)
Tenggorok

Tonsil hipertrofi T0-T0, kripta melebar (-), hiperemis (-)

Deviasi uvla (-), stomatitis (-)
Dinding faring hiperemis (-), granulasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Garpu Tala

: Rinne +/+, weber (N), Schwabach = pemeriksa

Audiometri

: tidak dilakukan

Nasal Swab

: tidak dilakukan

Laboratorium

: tidak dilakukan

Tes Valsava

: (+)

Tes Toynbe

: (+)

IV. DIAGNOSA
Diagnosis kerja

: Rhinosinusitis Kronis dengan ADS serumen prop

Diagnosa Banding

: - Rhinitis kronis (alergika/vasomotor)

- Polip nasi
- keganasan

V. TERAPI
Awalnya diberikan antibiotik golongan -laktamase misalnya amoksisilin klavulanat(clavamox
3x500mg) atau sefalosporin golongan kedua (sefadroksil 2x500mg), makrolid (eritromisin 4x500mg),
klindamisin 4x300mg. Jika ada perubahan bisa diteruskan hingga 10-14 hari. Jika tidak ada perbaikan
bisa diganti siprofloksasin 2x500mg atau ofloksasin 1x500mg atau yg sesuai kultur, jika terbukti
anaerob bisa diberikan metronidazol 3x250mg. Selain antibiotik perlu diberikan obat pendamping
seperti dekongestan(pseudoefedrin Hcl) 3x1 untuk hidung tersumbatnya, kemudian pemberian
antihistamin golongan kedua (cetirizine) 3x1 untuk anti alergi, kemudian kortikosteroid
(metilprednisolon) 3x1 dan untuk keluhan nyerinya bisa diberikan asam mefenamat 3x1 jika perlu.
VI. RENCANA TINDAKAN
-

Lakukan pemeriksaan penunjang foto rontgen sinus paranasal (waters, PA, lateral), jika

diperlukan bisa dilakukan CT-scan dan nasoendoskopi

Lakukan skin prick-test untuk mengetahui apakah ada alergi atau tidak
Jika tidak ada perbaikan dengan terapi medikamentosa perlu dilakukan pilihan operasi dgn

cara Caldwel-Luc
Ear toilet untuk masalah ADS serumen prop

VII. MASALAH
-

Keluhan yang sudah 4 tahun dirasakan pasien

Riwayat alergi yang belum diketahui jelas
Jika tidak berespon terhadap terapi medikamentosa perlu dipertimbangkan tindakan operatif
ADS serumen prop

VIII. SARAN KEPADA PASIEN

-

Perlu memperhatikan kapan saja waktu dari munculnya pilek dan bersin-bersin setelah itu
menghindari faktor pencetusnya
Sering minum yang hangat-hangat
Menjelaskan ke pasien rencana terapi yang akan dilakukan dan kemungkinan tindakan
operatif jika keluhan tidak membaik setelah diberikan terapi medikamentosa
Tidak sering membersihkan telinga atau mengorek-ngorek kuping dengan alat apapun
bentuknya