5.

No Dignosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan Ventilasi
Spontan
Setelah dilakukan asuhan
keperaatan sela!a "#$% ja!&
diharapkan pasien !a!pu
!engala!i peru'ahan status
perna(asan dengan )riteria hasil*
NOC Label
Mechanical Ventilation
Response: Adult
1. Kapasitas inspirasi
$. Tidal volu!e +5,- !./kg0
1. Kapasitas vital +12,15 !./kg0
%. 3a4$ dala! rentang +15,%5
!!Hg0
5. 3a54$ dala! rentang +
6. Sa4$ dala! rentang +72,
12280
9. :nd tidal 54$ +2&$,2&10
-. Kesulitan 'erna(as dengan
ventilator
7. ;dan<a atelektasis
Respiratory status : ventilation
1. RR dala! rentang +1$,$%
#/!enit0
$. Rit!e perna(asan na(as
NIC Label
Acid Base Monitoring
1. 5ata tingkat pH arteri di sisi
asidosis jika nilai !ean +9.%0
$. 5atat jika tingkat 3a54$
!enunjukkan asidosis !eta'olik&
alkalosis !eta'olik& atau nor!a.
1. 3erhatikan 3a4$& Sa4$& dan
kadar he!oglo'in untuk
!enentukan ke)ukupan
oksigenasi arteri
Mechanical Ventilation
1. =engatur setting ventilator
se)ara rutin
$. =e!antau penurunan
volu!e perna(asan dan
peningkatan tekanan pernapasan
1. =e!astikan 'aha alar!
ventilator telah hidup
%. =e!'erikan pasien alat
'antu untuk ko!unikasi seperti
pensil dan kertas
5. =e!astikan peru'ahan
Acid Base Monitoring
1. >ntuk !engetahui tingkat pH
arteri pasien
$. >ntuk !engetahui tingkat 3a54$
pasien
1. >ntuk !engetahui tingkat 3a0$&
Sa4$ dan kadar he!oglo'in
pasien
Mechanical Ventilation
1. >ntuk !engetahui kondisi dari
ventilator
$. >ntuk !engetahu status volu!e
perna(asan dan tekanan
perna(asan pasien
1. >ntuk !engetahui kondisi dari
ventilator
%. >ntuk !e!udahkan pasien dala!
'erko!unikasi
5. >ntuk !engetahui status
nor!al diselingi dengan
hiperkapneu
1. Kedala!an perna(asan
inspirasi * ekspirasi ? 1*$
Vital Sign
1. Suhu tu'uh dala! rentang
+16.5,19.5
4
50
$. Den<ut api)al dala! rentang
+62,122 #/!enit0
1. RR dala! rentang +1$,$%
#/!enit0
%. Tekanan s<stoli) dala!
rentang +@ 1$2!!Hg0
5. Tekanan diastoli) dala!
rentang +@ -2!!Hg0
ventilator setiap $% ja! sesuai
ke'utuhan
6. =enggunakan teknik
assepti) sesuai
ke'utuhan
9. =e!'erikan o'at <ang
!elu!puhkan otot& o'at
penenang& dan analgesik
narkotika <ang sesuai
Vital Sign Monitoring
1. 3antau status tekanan darah&
nadi& te!peratur dan
pernapasan& jika diperlukan.
$. 3antau tekanan darah saat
pasien 'er'aring& duduk& dan
'erdiri se'elu! dan sesudah
peru'ahan posisi& jika
diperlukan
1. 3antau dan laporkan tanda
dan gejala hipoter!i dan
hiperter!i
%. ;!'il nadi apikal dan radial
'ersa!aan dan )atat
per'edaann<a& jika diperlukan
ventilator
6. =en)egah terjadin<a in(eksi
9. >ntuk !e!aksi!alkan kerja
ventilator
Vital Sign Monitoring
1. >ntuk !engetahui peru'ahan
dari status TTV pasien
$. >ntuk !engetahui tekanan darah
saat pasien 'er'aring& duduk&
dan 'erdiri serta sela!a
peru'ahan posisi
1. >ntuk !engetahu status suhu
tu'uh pasien
%. >ntuk !engetahui per'edaan
nadi api)al dan radial
$ Dis(ungsi Respon
3en<apihan
Ventilator
Setelah di'erikan asuhan
keperaatan sela!a "#$% ja!
diharapkan K> klien !e!'aik
dengan kriteria hasil *
NOC Label
Mechanical Ventilation Weaning
Response : Adult
1. Klien 'erna(as se)ara spontan
+skala 50
$. Rit!e perna(asan spontan
klien teratur +skala 50
1. Kedala!an perna(asan
spontan klien nor!al +skala 50
%. HR api)al 62,122#/!enit
+skala 50
5. 3a4$ arteri ? -2,122 !!Hg
+skala 50
6. 3a54$ arteri ? 15,%5 !!Hg
+skala 50
9. pH arteri ? 9&15,9&%5 +skala 50
-. Sa4$ A? 758 +skala 50
7. Volu!e tidal ? -,12 !l/kgBB
+skala 50
12. Klien tidak )e!as +skala 50
NIC Label
Mechanical Ventilatory Weaning
1. =e!antau tingkat shunt&
kapasitas vital V;/V2 =VV&
kekuatan inspirasi& dan C:V&
untuk kesiapan untuk !en<apih
dari ventilasi !ekanis
'erdasarkan le!'aga protokol
$. =e!antau untuk !e!astikan
pasien 'e'as dari in(eksi <ang
signi(ikan se'elu! !enghentikan
1. =e!onitor status elektrolit )airan
<ang opti!al
%. Su)tion jalan na(as& sesuai
ke'utuhan
5. Gunakan teknik relaksasi& sesuai.
Airway Management
1. Buka jalan na(as& gunakan teknik
)hin li(t atau ja thrust 'ila perlu
$. 3osisikan pasien untuk
!e!aksi!alkan ventilasi
1. .akukan (isioterapi dada jika
perlu
%. Hapus sekresi dengan !endorong
'atuk atau su)tion
Mechanical Ventilatory Weaning
1. >ntuk !e!antau kondisi pasien
untuk kesiapan !en<apih
$. >ntuk !e!antau kondisi pasien
agar ter'e'as dari in(eksi
1. >ntuk !e!antau status elektrolit
)airan pasien
%. ;gar jalan na(as pasien ter'e'as
dari se)ret
Airway Management
1. ;gar jalan na(as pasien ter'uka
$. ;gar jalan na(as pasien !aksi!al
1. ;gar jalan na(as pasien ter'e'as
5. ;uskultasi suara na(as& )atat
adan<a suara ta!'ahan
6. =onitor respirasi dan status 4$
dari sekret
%. >ntuk !e!antau suara na(as
pasien
5. >ntuk !e!antau oksigenasi
pasien
1 Ketidake(ekti(an
Bersihan Dalan
Na(as
Setelah dilakukan asuhan
keperaatan sela!a "#$% ja!
diharapkan ketidake(ekti(an
'ersihan jalan na(as na(as p#
dapat teratasi dengan kriteria
hasil* NOC Label
Respiratory Status: Airway
patency
1. Crekuensi pernapasan nor!al
+1$,$2 #/!enit0 +skala %0
$. Tidak terdapat suara na(as
ta!'ahan +skala %0
NIC Label
Oxygen therapy
1. Sediakan/ pastikan jalan na(as
paten
$. Sediakan terapi 4$
1. =onitor aliran 4$
%. =onitor kee(ekti(an terapi 4$
5. =onitor ke'utuhan p# akan 4$
Airway Suction
1. Tentukan ke'utuhan terhadap
penghisapan +su)tioning0 pada
pasien
$. In(or!asikan kepada pasien dan
keluarga !engenai penghisapan
+su)tioning0
1. ;uskultasi suara napas se'elu!
dan sesudah penghisapan
+su)tioning0
Oxygen therapy
1. Dalan na(as paten !e!udahkan
p# 'erna(as
$. 4$ dapat !e!'antu !e!per'aiki
pola na(as p#
1. =onitor terapi 4$ untuk
!engetahui perke!'angan
perna(asan p#
%. =onitor kee(ekti(an terapi untuk
!enentukan terapi lanjutan
5. =enghindari kera)unan 4$ jika
'erle'ihan
Airway Suction
1. >ntuk !engetahui ke'utuhan
terhadap penghisapan
+su)tioning0 pada pasien
$. ;gar keluarga !engetahui
!engenai penghisapan
+su)tioning0
1. ;uskultasi suara napas se'elu!
dan sesudah penghisapan
+su)tioning
% Risiko S<ok Setelah dilakukan asuhan
keperaatan sela!a "# $% ja!
diharapkan tidak terjadi s<ok atau
dapat dikontrol& dengan )riteria
hasil*
NOC label
Cardiopulmonary Status
1. Tekanan darah sistolik dala!
'atas nor!al/72,1$2 !!Hg
+skala 50
$. Tekanan darah diastoli) dala!
'atas nor!al/@ -2 !!Hg
+skala 50
1. Nadi peri(er tera'a dan dala!
'atas nor!al/62,122 kali per
!enit +skala 50
%. Ira!a jantung nor!al +skala
50
5. Crekuensi napas nor!al/1%,$2
kali per !enit +skala 50
6. Ira!a pernapasan nor!al
NIC Label
Shoc Management
1. =onitor TTV& tekanan darah
ortostatik& status !ental dan
urine output
$. =onitor nilai la'oratoriu!
se'agai 'ukti terjadin<a per(usi
jaringan <ang inadekuat
+!isaln<a peningkatan kadar
asa! laktat& penurunan pH arteri0
1. Berikan )airan IV kristaloid
sesuai dengan ke'utuhan +Na5l
2&78E R.E D58F0
%. Berikan !edikasi vasoakti(
5. Berikan terapi oksigen dan
ventilasi !ekanik
6. =onitor trend he!odina!ik
Shoc Management
1. =e!astikan tanda,tanda vital
klien !asih dala! 'atas nor!al.
$. =e!antau perke!'angan
pengo'atan terhadap suatu jenis
pen<akit tertentu !elalui
pe!eriksaan <ang diperlukan.
1. =e!pertahankan atau !engganti
)airan tu'uh <ang !engandung *
air& elektrolit& protein&
kar'ohidrat dan le!akE
!e!per'aiki kesei!'angan
asa! 'asaE dan !e!per'aiki
volu!e ko!ponen darah.
%. >ntuk !e!ulihkan tonus
vaso!otor dan !e!per'aiki
(ungsi jantung& serta dukungan
nutrisi untuk !e!enuhi
ke'utuhan !eta'oli) <ang sering
+skala 50
9. 4utput urine dala! 'atas
nor!al +skala%0
-. Saturasi oksigen dala! 'atas
nor!al/A 728 +skala 50
7. Tidak terjadi pu)at +skala %0
12. Tidak terjadi distensi vena
leher +skala 50
11. Tidak ada ede!a peri(er
+skala 50
1$. Tidak ada ede!a paru +skala
50
9. =onitor (rekuensi jantung
(etal +'radikardia 'ila HR @112
kali/!enit0 atau +takikardia 'ila
HR A162 kali per !enit0
'erlangsung le'ih la!a dari 12
!enit
-. ;!'il sa!pel darah untuk
pe!eriksaan ;GD dan !onitor
oksigenasi jaringan
7. =onitor status )airan
!eliputi intake dan output
12. .akukan pe!asangan kateter
urinaria
11. .akukan pe!asangan NGT
dan !onitor residu la!'ung
!eningkat dala! kondisi s<ok.
5. Se)ara u!u! untuk !en)egah
dan !e!per'aiki hipoksia
jaringan& sedangkan tujuan
khususn<a adalah untuk
!endapatkan 3a4$ le'ih dari 72
!!Hg atau Sa4$ le'ih dari 728.
6. =onitoring he!odina!ik se)ara
invasive adalah untuk deteksi
dini +!engidenti(ikasi dan
intervensi terhadap gejala klinis&
seperti gagal jantung dan
ta!ponade0E evaluasi segera dari
respons pasien terhadap suatu
intervensi seperti o'at,o'atan
dan dukungan !ekanikE evaluasi
e(ekti(itas (ungsi kardiovaskuler
seperti )ardia) output dan inde#.
9. =e!astikan (rekuensi jantung
dala! 'atas nor!al.
-. >ntuk !engukur keasa!an +pH0&
ju!lah oksigen& dan
kar'ondioksida dala! darah.
3e!eriksaan ini digunakan untuk
!enilai (ungsi kerja paru,paru
dala! !enghantarkan oksigen ke
dala! sirkulasi darah dan
!enga!'il kar'ondioksida
dala! darah. ;nalisa gas darah
!eliputi 34$& 3541& pH& H541&
dan saturasi 4$.
7. =e!astikan pasien tidak
!engala!i kekurangan atau
kele'ihan )airan.
12. Kateterisasi perke!ihan
dilakukan untuk !enghilangkan
ketidakn<a!anan karena distensi
kandung ke!ihE !endapatkan
urine untuk spe)i!enE untuk
pengkajian residu urineE serta
penatalaksanaan pasien <g di
raat karena trau!a !edula
spinalis& gangguan neuro
!us)ular& atau inko!peten
kandung ke!ih& serta
pas)aoperasi 'esar.
11. 3e!asangan NGT dilakukan
untuk !e!asukan !akanan )air
atau o'at,o'atan )air.
5 Risiko In(eksi Setelah di'erikan asuhan
keperaatan sela!a 1 # $% ja!
diharapkan tidak terjadi tanda,
tanda in(eksi dengan )riteria
hasil*
NOC Label:
Ris Control: !n"ectious #rocess
1. =a!pu !engetahui risiko
in(eksi +%0
$. Klien !engetahui
konsekuensi personal <ang
'erhu'ungan dengan
in(eksi+10
1. Klien dapat !engidenti(ikasi
risiko in(eksi dala!
kehidupan sehari,hari +10
%. Klien !a!pu
!engidenti(ikasi tanda,tanda
NIC Label:
!n"ection Control
1. ;jarkan klien untuk
!eningkatkan ke'ersihan tangan
untuk !enjaga kesehatan diri
$. ;njurkan intake nutrisi <ang
tepat
!n"ection protection
1. Inspeksi kulit dan !ukosa
!e!'rane terhadap ke!erahan&
kehangatan ekstre!& atau
drainase
$. Tingkatkan asupan )airan&
dengan tepat
1. ;jarkan kepada klien dan
keluarga !engenai tanda dan
gejala in(eksi dan !elaporkan
kepada pen<edia pela<an
kesehatan pa'ila ada tanda dan
gejala in(eksi
%. Dauhkakan 'unga segar dan
!n"ection Control
1. Ke'ersihan tangan untuk
!enghindari in(eksi
!ikroorganis!e
$. >ntuk !eningkatkan siste!
keke'alan tu'uh klien
!n"ection protection
1. >ntuk !engetahui adan<a tanda
dan gejala in(eksi
$. >ntuk !enjaga ho!eostasis
tu'uh
3. Terkait pengetahuan klien dan
keluarga untuk !engetahui
tanda dan gejalan sehingga 'isa
dilaporkan kepada petugas
kesehatan apa'ila !ene!ukan
tanda dan gejala in(eksi.
dan gejala <ang
!engindikasikan potensi
risiko +10
5. Klien !a!pu
!engidenti(ikasi untuk
!elindungi dari pen<e'a'
in(eksi +%0
6. =a!pu !e!onitor ke'iasaan
diri <ang 'erhu'ungan dengan
(aktor risiko in(eksi +10
9. =enjaga lingkungan tetap
'ersih+%0
-. =a!pu !e!onitor aktu
inku'asi pen<akit in(eksi +10
7. Tidak ada ke!erahan +%0
12. Suhu tu'uh nor!al + 19 G
2&5 0
11. Tidak terjadi pe!'engkakan
pada daerah kulit +%0
1$. Klien tidak !engeluh n<eri
tana!an dari area klien
Wound Care
1. =onitor karakteristikluka&
sepertiarna& ukuran&
ada/tidakn<adrainase
$. Sediakan te!pat peraatan luka
insisi
1. Gunakan prinsip steril ketika
!elakukan peraatan luka
%. Instruksikan pasien atau
keluarga untuk !elihat tanda dan
gejala terjadin<a in(eksi
5. Ganti dressing 'ila ada eksudat
ataupun drainase
6. 5atat dan 'andingkan se)ara
rutin peru'ahan <ang terjadi
pada luka.
9. Kola'orasi pe!'erian anti'iotik&
jika diperlukan
%. =en)egah adan<a
!ikroorganis!e dala! tana!an
<ang !e!i)u terjadin<a in(eksi.
Wound Care
1. >ntuk !engetahui kondisi luka&
ada/tidakn<a in(eksi
$. >ntuk !elakukan peraatan luka
pada pasien
1. >ntuk !engurangi agen in(eksi
<ang dapat ti!'ul
%. >ntuk !e!antau keadaan luka
pasien se)ara reguler
5. >ntuk !enjaga ke'ersihan dan
ken<a!anan pasien
6. >ntuk !e!antau dan
!engidenti(ikasi perke!'angan
keadaan luka pasien.
9. >ntuk !en)egah adan<ain(eksi
6 3enurunan 5urah
Dantung
Setelah dilakukan asuhan
keperaatan sela!a ...#$% ja!
status kardiovaskular dan
NIC Label
$lectrolyte monitoring
1. =onitor tingkat elektrolit seru!
$lectrolyte monitoring
1. =engidenti(iksi adan<a
respirasi pasien diharapkan dala!
rentang nor!al dengan kriteria
hasil*
NOC Label
Blood %oagulation
1. Tidak terjadi penggu!palan
darah
$. 3rotro!'in klien dala! 'atas
nor!al
1. 3er'andingan protro!'in
klien dala! 'atas nor!al
%. 3artial tro!'oplastin dala!
'atas nor!al
5. He!oglo'in klien dala!
rentang nor!al
6. Du!lah tro!'osit klien dala!
'atas nor!al
9. 3las!a (i'rinogen klien dala!
'atas nor!al
-. 3roduksi (i'rin klien dala!
'atas nor!al
7. Du!lah he!atokrit nor!al
12. 3enggu!palan darah akti(
11. Klien tidak !engala!i
pendarahan
1$. Klien tidak !engala!i !e!ar
$. =onitor ketidasei!'angan asa!,
'asa
1. Identi(ikasi ke!ungkinan
pen<e'a' ketidaksei!'angan
elektroli
%. kenali adan<a ketidaksei!'angan
elektrolit
5. !onitor kehilangan )airan dan
elektrolit
6. !onitor keadekuatan ventilasi
9. !onitor !ual& !untah& dan diare
-. =onitor tanda dan gejala
hipokale!ia* kele!ahan otot&
ketidakteraturan rit!e jantung
+3V50 interval HT
'erkepanjangan& penekanan
gelo!'ang T& penekanan 'agia'
ST& adan<a gelo!'ang >&
parestesia& penurunan re(leks&
anoreksia& penurunan !otilitas
GI& pusing& 'ingung& peningkatan
sensitivitas terhadap digitalis& dan
penurunan pernapasan
7. =onitor tanda/gejal
h<perkale!ia* )epat !arah&
peru'ahan se)epat !ungkin
2. ;sa!,'asa dipengaruhi oleh $
elektrolit penting <aitu H
I
dan
H541
,
3. Dapat !elakukan terapi terhadap
kausa
4. =engetahui peru'ahan sehingga
dapat !enga!'il tindakan
5. ;gar dapat !e!'erikan terapi
)airan dan elektrolit <ang adekuat
6. Berhu'ungan dengan asa! 'asa
7. =ual !engaki'atkan !akanan
dan !inu!an tidak dapat
dikonsu!si& !untah dan diare
dapat !e!per'uruk
ketidaksei!'angan )airan
8. >ntuk !engetahui se)ara )epat
peru'ahan <ang terjadi sehingga
intervensi tidak terla!'at
9. ;gar gangguan elektrolit tidak
!akin !e!'uruk
11. Tidak terdapat pete)hiae pada
klien
1%. Tidak terjadi e))h<!osis pada
klien
15. Tidak ada purpura pada klien
16. Klien tidak !engala!i
he!aturia
19. 3ada tinja klien tidak
!engandung darah
1-. Klien tidak !engala!i
he!opt<sis
17. Klien tidak !engala!i
he!ate!esis
$2. Klien tidak !engala!i
pendarahan pada gusi
Blood &ost Severity
1. Klien tidak !engala!i
kehilangan darah <ang terlihat
$. Klien tidak !engala!i
he!aturia
1. Klien tidak !engala!i
pengeluaran darah dari anus
%. Klien tidak !engala!i
gelisah& )e!as& !ual& !untah&
kra! perut& le!ah& kelu!puhan&
!at rasa dan kese!utan&
takikardi& ke!ajuan 'rakardi&
takikardi ventrikel/(i'rilasi&
gelo!'ang T 'erpun)ak run)ing&
gelo!'ang 3 datar& HRS
ko!pleks& dan ke!ajuan 'lok
jsntung terhadap sistolik
12. =onitor tanda/gejala
hiponatre!ia* disorientasi& otot
'erkedut& !ual dan !untah& kra!
perut& sakit kepala& kejang&
kelesuan dan penarikan& dan
ko!a
=onitor tanda/gejala
h<pernatre!ia* rasa haus tinggi&
de!a!& kering& !e!'rane
!ukosa le!'a'& pe!ikiran
'eru'ah& dan kejang
11. =onitor tanda/gejala
hipokalse!ia* )epat !arah& tonus
otot& kra! otot& penurunan
he!optisis
5. Klien tidak !engala!i
distensi a'do!en
6. Klien tidak !engala!i
perdarahan vagina
9. Klien tidak !engala!i
perdarahan pas)a 'edah
-. Klien tidak !engala!i
penurunan tekanan darah
sistolik
7. Klien tidak !engala!i
penurunan tekanan darah
diastolik
12. peningkatan den<ut jantung
apikal
11. Klien tidak !engala!i
hilangn<a panas tu'uh
1$. Kulit dan !e!'ran !ukosa
klien tidak pu)at
11. Klien tidak !engala!i
penurunan he!oglo'in
1%. Klien tidak !engala!i
kardiak output& ruas dan interval
HT 'erkepanjangan& perdarahan&
dan (raktur
1$. =onitor tanda dan gejala
hiper)alse!ia* n<eri tulang& haus
!iningkat& anoreksia& lesu& otot
le!ah& seg!an HT pendek&
gelo!'ang T le'ar& ko!pleks
HRS le'ar& dan interval 3,R
panjang
11. =onitor tanda dan gejala
hipo!agnese!ia* penekanan otot
pernapasan& apatis& 'ingung&
geren<et ajah& spastisitas& dan
kardiak disrit!ia
1%. =onitor tanda dan gejala
hiper!gnese!ia* kele!ahan
otot& ketidak!a!puan !enelan&
hipore(leksia& hipotensi&
'radikardi& penekanan 5NS&
penekanan s<ste! pernapasan&
kelesuan& ko!a& dan depresi
15. =onitor tanda dan gejala
hipopospate!ia* ke)enderungan
penurunan he!atokrit
Cardiac #ump $""ectiveness
1. Tekanan darah sistolik nor!al
+skala*%0
$. Tekanan darah diastolik
!e!'aik +skala*%0
1. Nilai apikal hati nor!al +skala
* %0
%. Tidak terdapat 'un<i hati <ang
a'nor!al +skala*%0
5. Tidak terdapat hepato!egali
+skala*50
6. Tidak ada sianosis +skala*50
9. Tidak terdapat asites pada
pasien +skala*50
Cardiopulmonary status
1. Saturasi oksigen pada pasien
nor!al +skala *%0
$. Nilai Respirasi nor!al
+skala*%0
1. Tidak ada pernapasan <ang
terlalu dala! +skala*%0
%. Tidak terjadi gangguan
!engala!i perdarahan&
kele!ahan otot& parestesia&
he!olitik ane!ia& penekanan
(ungsi sel putih& !ual& !untah&
anoreksia& dan de!ineralisasi
tulang
16. =onitor tanda dan gejala
hiperpospate!ia* takikardi&
!ual& diare& kra! perut&
kele!ahan otot& lu!puh& dan
peningkatan re(le#
19. =onitor tanda dan gejala
hipoklore!ia* sangat )epat
!arah& tonus& perangsangan otot&
napas la!'at& dan hipotensi
1-. =onitor tanda dan gejala
hiperklore!ia* kele!ahan& lesu&
!endala!& napas )epat& dan
ko!a
17. Berikan suple!en elektrolit& jika
!e!ungkinkan
!V 'herapy
1. 3astikan pe!asangan IV terapi
!V 'herapy
kogniti( pada pasien +skala*%0
5. Kesadaran pasien !enjadi
so!noolen +skala*50
$lectrolite and acid()ase
)alance
1. Bising usus nor!al +skala 50
$. He!atokrit seru! nor!al
+skala 50
1. Glukosa seru! nor!al +skala
50
%. Kaliu! seru! nor!al +skala
50
5. Klorida seru! nor!al +skala
50
*eurological status : spinal
sensory(motor "unction
1. 3ergerakan kepala dan 'ahu
klien 'aik
$. Cungsi autono!< klien 'aik
1. Kedala!an re(leks tendon
'aik
%. Sensasi kulit tu'uh 'agian
atas klien 'aik
$. 3ertahankan teknik asepti)
1. 3eriksa jenis larutan& ju!lah&
tanggal kadaluarsa& karakteristik
dari larutan& dan kerusakan <ang
terjadi pada )ontainer larutan
%. .akukan prinsip 5 'enar
pe!asangan in(us atau
pe!'erian o'at +'enar o'at&
dosis& pasien& rute& dan jadal0
5. 3ilih dan siapkan jenis kateter
in(us seperti <ang diindikasikan
6. 3antau ju!lah tetesan in(us dan
lokasi pe!asangan in(us
9. 3antau adan<a tanda,tanda
kele'ihan )airan dan reaksi (isi
-. Ganti IV )annula setiap %-
sa!pai 9$ ja! sesuai dengan
S43 <ang 'erlaku
7. 3antau tanda,tanda vital
12. 5atat intake dan output se)ara
'erkala
1. >ntuk !e!astikan IV terapi
terpasang pada pasien <ang 'enar
$. >ntuk !e!astikan terhadap
pen)egahan in(eksi
1. >ntuk !e!astikan jenis larutan&
dan ju!lah sesuai dengan indikasi
dan !e!astikan tanggal
kadaluarsa untuk !enghindari
pe!'erian larutan <ang salah
pada pasien
%. >ntuk !enghindari trjadin<a
kesalahan pada saat pe!asangan
in(us
5. >ntuk !e!astikan jenis kateter
in(us sesuai dengan <ang
diindikasikan
6. >ntuk !enghindari terjadin<a
kele'ihan atau kekurangan )airan
pada pasien
9. >ntuk !e!astikan tidak terjadi
hal <ang tidak diinginkan sela!a
pe!'erian IV terapi
-. >ntuk !enghindari terjadin<a
phle'itis pada te!pat pe!asangan
in(us
5. Sensasi kulit tu'uh 'agian
'aah klien 'aik
6. Kekuatan tu'uh 'agian atas
klien 'aik
9. Kekuatan tu'uh 'agian 'aah
'aik
-. 3asien dala! keadaan nor!al
7. 3ronator !ela<ang
12. Klien tidak !engala!i
gerakan Involuntar<
11. Casikulasi
11. 3ertahankan tindakan
pen)egahan universal
#ain Management
1. =enga!ati is<arat nonver'al
tentang ketidakn<a!anan
teruta!a pada pasien <ang tidak
dapat 'erko!unikasi se)ara
e(ekti(
$. =e!astikan keperluan pasien
terhadap anallgesik
1. =engendalikan (aktor,(aktor
lingkungan <ang !e!'uat
pasien !erasa tidak n<a!an
%. Kola'orasi dala! pe!'erian
o'at analgesik kepada pasien
5. =enggunakan langkah,langkah
pengendalian n<eri se'elu!
n<eri se!akin parah
6. !e<akinkan pra pengo'atan
analgesia dan atau strategi 'e'as
(ar!akologis se'elu!n<a
!elakukan prosedur
9. !e!onitor kepuasan pasien
7. >ntuk !engetahui kee(ekti(an IV
terapi
12. >ntuk !engetahui intake dan
output pasien dan untuk
!engetahui apakah terjadi
kehilangan )airan <ang 'erle'ih
11. >ntuk !en)egah terjadin<a
in(eksi silang
#ain Management
1. untuk !engetahui 'atas n<eri
pasien
$. untuk !eringankan n<eri pada
pasien
1. agar pasien tetap !erasa n<a!an
%. untuk !eringankan rasa n<eri
pada pasien
5. agar pasien !erasa le'ih n<a!an
6. agar tidak terjadi kesalahan pada
pe!'erian pengo'atan
dengan !anaje!en n<eri pada
interval tertentu
-. !engevaluasi e(ekti(itas kontrol
n<eri <ang digunakan !elalui
penilaian 'erkelanjutan dari
pengala! sakit pasien
#ositioning
1. Te!patkan klien pada te!pat
tidur/kasur <ang sesuai dengan
terapeutik
$. Delaskan klien 'aha klien akan
dipindahkan keposisi <ang
sesuai.
1. Dorong klien untuk terli'at
dala! !elakukan peru'ahan
posisi& sesuai ke'utuhan.
%. =onitor status oksigenasi klien
se'elu! dan setelah dilakukan
peru'ahan posisi pada klien.
5. .akukan pre!edikasi kepada
klien se'elu! dilakukan
peru'ahan posisi seperti <ang
disesuaikan.
9. agar !engetahui reaksi pasien
terhadap n<eri
-. !e!astikan pasien sudah tidak
!erasa n<eri
#ositioning
1. ;gar klien !erasa n<a!an
dengan te!pat tidurn<a sehingga
klien dapat 'eristirahat dengan
'aik
$. ;gar klien dapat !e!ilih posisi
<ang sesuai <ang dapat !e!'uat
!erasa n<a!an
1. =endapatkan posisi <ang n<a!an
pada klien
%. =e!antau klien tetap
!endapatkan oksigenasi <ang
adekuat setelah dilakukan
peru'ahan posisi
5. =e!'antu klien !endapatkan
posisi <ang n<a!an tanpa
6. Ga'ungkan posisi tidur <ang
disukai klien ke dala! ren)ana
peraatan& 'ila tidak terdapat
kontra indikasi.
9. 3osisikan dengan tepat
kesei!'angan tu'uh klien.
-. .akukan i!o'ilisasi atau dukung
'agian tu'uh klien <ang paling
'erpengaruh pada klien& sesuai
ke'utuhan.
7. 3osisikan klien untuk
!eringankan dispnea +!isal*
se!i,(oler0.
12. Berikan posisi <ang )o)ok untuk
!endukung ventilasi dan per(usi
klien& seperti <ang dianjurkan.
11. Berikan posisi <ang sesuai untuk
!e!'antu posisi leher.
1$. Hindari !e!indahkan luka
a!putasi ke posisi (leksi
11. Hindari !e!indahkan klien pada
posisi <ang dapat !eningkatan
!elupakan pre!edikasi kepada
klien
6. =e!'antu klien dapat tidur
dengan 'aik sehingga klien
!erasa segar saat ter'angun
9. ;gar klien !erasa n<a!an dan
posisi klien tetap sesuai dengan
kondisi tu'uh klien
-. =e!per)epat pen<e!'uhan
'agian tu'uh klien <ang harus
dii!o'ilisasi
7. =e!'uat pasien !erasa n<a!an
sehingga tidak sesak
12. Dengan posisi <ang sesuai klien
dapat 'erna(as dengan adekuat
11. =engurangi tekanan pada leher
klien sehingga klien !erasa
n<a!an
1$. ;gar klien tidak !erasa kesakitan
aki'at luka a!putasin<a.
11. =e!'uat kien !erasa n<a!an
dan terhindar dari n<eri aki'at
n<eri pada klien.
1%. =onitor traksi ke posisi <ang
tepat.
15. .akukan posisi 'olak,'alik pada
klien i!o'ilisasi setiap $ ja!
Shoc management
1. =e!onitor tanda,tanda vital&
tekanan darah ortostatik& status
!ental& dan output urin
$. =e!'erikan terapi oksigen dan /
atau ventilasi !ekanis& jika perlu
1. =e!antau para!eter
he!odina!ik +tekanan vena
sentral& kapiler paru / tekanan
arteri0
%. =enjaga akses paten IV
5. =e!'erikan )airan untuk
!enjaga tekanan darah dan
)urah jantung
6. =e!antau (aktor,(aktor penentu
pengiri!an oksigen jaringan
+pao$& sao$& tingkat he!oglo'in&
pe!indahan posisi
1%. =e!astikan posisi traksi tetap
'aik
15. ;gar tidak terjadi penekanan pada
satu 'agian tu'uh saja
Shoc management
1. >ntuk !e!antau kondisi pasien
dengan !en)atat status kondisi
klien !engenai tanda,tanda vital&
tekanan darah& status !ental dan
output urin.
$. >ntuk !en)ukupi ke'utuhan 4$
pasien
1. >ntuk !engetahui perke!'angan
kondisi pasien !elalui status
tekanan vena sentral& kapiler paru
atau tekanan arter<
%. >ntuk !e!udahkan !e!'erikan
ta!'ahan )airan ke pasien
5. =e!'erikan ta!'ahan )airan
untuk !enjaga tekanan darah dan
dan )ardia) output0
!e!antau status )airan&
ter!asuk intake dan output
9. 3e!asangan )hateter urin
-. =asukkan NG tu'e untuk
su)tion dan !e!antau sekresi
7. 3osisi pasien untuk per(usi <ang
opti!al
12. =e!'erikan dukungan
e!osional kepada pasien dan
keluarga
11. =endorong harapan <ang
realistis untuk pasien dan
keluarga
Vital sign monitoring
1. 3antau status tekanan darah&
nadi& te!peratur dan pernapasan&
jika diperlukan
$. 5atat ke)enderungan dan
(luktuasi <ang 'esar dala!
tekanan darah
)urah jantung pasien
6. >ntuk !e!antau (aktor,(aktor
penentu pengiri!an oksigen
jaringan
9. >ntuk !e!udahkan peraat
dala! !enghitung 5=5K
-. >ntuk !en)egah terjadin<a
penu!pukan se)ret dan untuk
!eper!udah peraat dala!
!enilai se)ret pasien
7. =e!'erikan pasien posisi <ang
n<a!an
12. >ntuk !e!'erikan dukungan
e!osional kepada pasien dan
keluarga
11. ;gar pasien dan keluarga
!e!iliki harapan <ang realistis
Vital sign monitoring
1. =engetahui tekanan darah& nadi&
te!peratur dan pernapasan pasien
sehingga dapat di'erikan tindakan
selanjutn<a.
$. =engetahui rentang (luaktuasi
1. 3antau tekanan darah saat pasien
'er'aring& duduk& dan 'erdiri
se'elu! dan sesudah peru'ahan
posisi& jika diperlukan
%. 3antau tekanan darah setelah
pasien !endapat o'at& jika
!e!ungkinkan
5. 3antau tekanan darah& nadi dan
pernapasan se'elu!& sela!a dan
setelah !elakukan aktivitas& jika
diperlukan
6. =ulai dan pertahankan ren)ana
pe!antauan suhu se)ara terus
!enerus& jika diperlukan
9. 3antau dan laporkan tanda dan
gejala hipoter!i dan hiperter!i
-. 3antau adan<a dan kualitas nadi
7. ;!'il nadi apikal dan radial
'ersa!aan dan )atat
per'edaann<a&
12. 3antau adan<a pele'aran dan
pen<e!pitan tekanan nadi
11. 3antau rit!e dan den<ut jantung
1$. 3antau ira!a jantung
11. 3antau laju dan rit!e pernapasan
1%. 3antau suara paru,paru
tekanan darah <ang terjadi pada
pasien
1. =engetahui peru'ahan tekanan
darah <ang terjadi saat peru'ahan
posisi
%. =engetahui peru'ahan tekanan
darah saat terapi o'at di'erikan
5. =engetahui peru'ahan pada
tekanan darah& nadi dan
pernapasan sela!a 'eraktivitas
6. =engetahui kondisi suhu pasien
se)ara 'erkala
9. =engetahui gejala hipoter!i dan
hiperter!i sehingga dapat
di'erikan tindakan selanjutn<a
-. =engetahui nadi pasien dala!
keadaan nor!al atau tidak
7. =engetahui per'edaan nadi apikal
dan radial
12. =engetahui peru'ahan pada
tekanan nadi
11. =engetahui kualitas rit!e da
den<ut jantung
1$. =engidenti(ikasi den<ut jantung
11. =engetahui peru'ahan laju dan
rit!e perna(asan
15. 3antau oksi!etri nadi
16. 3antau adan<a pola pernapasan
tidak nor!al
19. 3antau arna& suhu dan
kele!'a'an kulit
1-. 3antau adan<a sianosis sentral
dan peripheral
17. 3antau adan<a )ushing triad
+!is. 3ele'aran tekanan nadi&
'radikardi& dan peningkatan TD
sistolik0
$2. Identi(ikasi adan<a ke!ungkinan
dari peru'ahan tanda vital
$1. 5ek se)ara 'erkala ketepatan
dari instru!en <ang digunakan
untuk !e!peroleh data pasien
1%. =engetahui jika terdapat adan<a
ketidaknor!alan pergerakan paru,
paru
15. =engidenti(ikasi kualitas
peredaran darah nadi pasien
16. =engetahui ketidaknor!alan pola
pernapasan pada pasien
19. =engetahui peru'ahan arna&
suhu dan kele!'a'an <ang terjadi
pada pasien
1-. =engkaji (aktor,(aktor adan<a
sianosis sentral dan peripheral
17. =engkaji (aktor,(aktor terjadin<a
cushing triad
$2. =engidenti(ikasi pen<e'a'
terjadin<a peru'ahan tanda vital
$1. =engkaji kualitas instru!ent
<ang digunakan pada pasien
9 Gangguan
:li!inasi >rin
Setelah di'erikan asuhan
keperaatan sela!a " # $% ja!&
ele!inasi urin klien nor!al
dengan )riteria hasil*
NOC Label
+rinary $lemination
NIC Label
+rinary elimination management
1. =onitor ele!inasi urin ter!asuk
(reJuensi& konsistensi& odor&
volu!e& dan arna jika
diperlukan
+rinary elimination management
1. =engetahui status kualitas urin
pasien
$. =engetahui tanda dan gejala
retensi urin
1. 3ola ele!inasi klien teratur
+skala 50
$. Du!lah urin dala! rentang
nor!al + skala 50
1. Tidak n<eri saat 'erke!ih
+skala 50
%. Tidak !engala!i nokturia
+ skala 50
%idney ,unction
1. Blood >rea Nitrogen dala!
rentang nor!al + skala 50
$. Seru! Kreatinin dala!
rentang nor!al + skala 50
$. =onitor tanda dan gejala dari
retensi urinar<
1. Identi(ikasi (a)tor kontri'usi
<ang !en<e'a'kan episode
in)ontinesia
%. 5atat aktu kehilangan
ele!inasi urin jika diperlukan
5. Instruksikan klien dan keluarga
!en)atat urinar< output jika
diperlukan
6. 5atat aktu 'erke!ih
,luid Management
1. 3antau input dan output <ang
sesuai
$. 3antau status hidrasi klien
1. 3antau tanda,tanda vital
%. 3antau !akanan / )airan <ang
!asuk dan !enghitung asupan
kalori harian <ang sesuai
,luid Monitoring
1. =engetahui (aktor <ang
!en<e'a'kan inkontinensia
%.=engetahui peru'ahan kehilangan
eli!inasi urin se)ara 'erkala
5. =engkaji pengeluaran urin output
pada pasien
6. =engetahui peru'ahan 'erke!ih
se)ara 'erkala
,luid Management
1. =engetahui kualitas input dan
output pasien
$. =engetahui adan<a keadaan
hidrasi pasien
1. =engetahui status vital pasien
%. =engetahui status nutrisi dan
1. Kaji histor< dari )airan <ang
di'utuhkan dan eli!ination
ha'its
$. =onitor seru! dan urine
elektrolit jika di'utuhkan
1. =onitor seru! dan level
os!olalitas urine
%. =onitor arna& kualitas& dan
spe)i(i) gravit< urine
Medication Management
1. Berikan o'at apa <ang
di'utuhkan dan
diad!inistrasikan !enurut resep
dan prosedur
$. =onitor kee(ekti(an o'at <ang
telah di'erikan/ diresepkan
1. =onitor e(ek therapeutik dari
o'at
%. =onitor tanda dan gejala adan<a
kalori <ang di'utuhkan pasien
,luid Monitoring
1. =engetahui ria<at )airan pasien
$. =engetahui status seru! dan urin
elektrolit pasien
1. =engetahui seru! dan level
os!olalitas urin
%. =engetahui kualitas urin pasien
Medication Management
1. =e!atuhi prosedur o'at dengan
'enar
$. =engetahui kee(ekti(an o'at <ang
di'erikan
1. =engetahui e(ek terapeutik o'at
e(ek toksik
5. =onitor e(ek sa!ping dari o'at
6. 3antau ketaatan pasien terhadap
regi!ent !edi)ation
9. Kaji pengetahuan klien tentang
o'at
-. ;jarkan klien dan keluarga
prosedur terapi o'at
7. ;jarkan klien tanda dan gelaja
dari e(ek terapi& e(ek sa!ping
dan e(ek toksik dari regi!en
terapi
%. =engetahui adan<a toksik o'at
5. =engetahui adan<a e(ek sa!ping
o'at
6. =engetahui ketaatan pasien dala!
regi!en !edi)ation
9. =engetahui tingkat pengetahuan
tentang o'at
-. =e!andirikan pasien diru!ah
dala! pe!'erian o'at
7. =eningkatkan pengetahuan
tentang e(ek sa!pin o'at
- 3enurunan Koping
Keluarga
Setelah dilakukan asuhan
keperaatan sela!a .. # .. ja!
diharapkan keluarga dapat
!eningkatkan koping keluarga
dengan kriteria hasil*
NOC Label:
,amily Coping
1. =enetapkan (leksi'ilitas
peran +skala %0
$. =e!ungkinkan (leksi'ilitas
peran anggota +skala %0
1. =enghadapkan !asalah
keluarga +skala %0
NIC Label:
Caregiver Support
1. =enentukan tingkat peraatan
$. =enentukan peraatan peran
1. =eneri!a ekspresi e!osi negati(
%. =engetahui peran peraatan
5. =enjelajahi kekuatan dan
kele!ahan dala! peraatan
6. =engakui ketergantungan pasien
pada peraatan <ang sesuai
9. =e!'uat pern<ataan positi(
tentang upa<a peraatan
-. =endorong )regiver untuk
!enganggap respon'ilit< sesuai
7. =e!'erikan dukungan untuk
Caregiver Support
1. >ntuk !engetahui pengetahuan
keluarga
$. >ntuk !engtahui peran keluarga
dala! peraatan
1. >ntuk !eneri!a e!osi negati(
dari keluarga
%. =engetahui pengetahuan tentang
peran keluarga untuk !eraat
pasien
5. =engetahui kele!ahan dan
kekuatan peraatan
6. >ntuk !engetahui
%. =engelola !asalah keluarga
+skala %0
5. =eli'atkan anggota keluarga
dala! penga!'ilan keputusan
+skala %0
6. =engekspresikan perasaan
dan e!osi se)ara ter'uka di
antara anggota keluarga +skala
%0
9. =enggunakan strategi untuk
!engelola kon(lik keluarga
+skala %0
,amily #articipation in
#ro"essional Care
1. Keluarga 'erpartisipasi dala!
peren)anaan peraatan +skala
%0
$. Keluarga 'erpartisipasi dala!
!e!'erikan peraatan +skala
%0
1. =e!'erikan in(or!asi <ang
relevan +skala %0
%. =engidenti(ikasi (aktor <ang
!e!pengaruhi peraatan
di'uat oleh peraatan
,amily !nvolvement #romotion
1. =engidenti(ikasi anggota
keluarga harapan untuk penderita
$. =e!'angun hu'ungan pri'adi
dengan pasien dan anggota
keluarga
Keterli'atan dala! peraatan
pasien
1. =enentukan (isik& e!osional&
dan su!'er da<a pendidikan
peraatan uta!a
%. =engidenti(ikasi de(isit
peraatan diri pasien
5. =engidenti(ikasi anggota
keluarga pre(erensi untuk
lingkungan dengan pasien
6. Keluarga <ang akan terli'at
ketergantungan pasien pada
peraatan
9. >ntuk !e!'erikan upa<a <ang
positi( dala! peraatan
-. >ntuk !endorong peraatan dan
!enganggap respon <ang sesuai
7. >ntuk !e!'eri dukukan pada
pasien dala! peraatan
,amily !nvolvement #romotion
1. >ntuk !e!'angun hu'ungan
pasien dengan keluarga
$. =engetahui keluarga <ang
terli'at dala! peraatan
1. >ntuk !engidenti(ikasi keluarga
dala! keterli'atan peraatan
pada pasien
%. =engetahui (isik& e!osi dan
pendidikan peraatan uta!a
5. >ntuk !engetahui de(isit
peraatan diri pasien
6. >ntuk identi(ikasi preverensi
anggota keluarga untuk
lingkungan 'agi pasien
9. >ntuk identi(ikasi anggota
keluarga sesuai harapan untuk
+skala %0
5. Bekerja sa!a dala!
!enentukan perlakuan +skala
%0
6. =ende(inisikan ke'utuhan
dan !asalah <ang relevan
untuk peraatan +skala %0
,amily Support -uring
'reatment
1. ;nggota !engungkapkan
keinginan untuk !endukung
anggota <ang sakit +skala %0
$. ;nggota !engungkapkan
perasaan dan e!osi dari
kepedulian +skala %0
1. =e!inta in(or!asi tentang
prosedur +skala %0
%. =e!inta in(or!asi tentang
kondisi pasien +skala %0
dala! peraatan
9. =engidenti(ikasi anggota
keluarga )apa'ilites untuk
,amily #resence ,asilitation
1. =e!perkenalkan diri kepada sta(
!engo'ati pasien dan keluarga
$. =enentukan kesesuaian lokasi
(isik kehadiran keluarga
1. =endapatkan konsensus dari sta(
untuk kehadiran keluarga dan
aktu keluarga
%. =e!'eritahukan ti! pengo'atan
kepada keluarga reaksi
e!osional terhadap kondisi
pasien <ang sesuai
peraatan pasien
,amily #resence ,asilitation
1. ;gar keluarga dan pasien
!engetahui !engenai sta( <ang
!eraat pasien
$. >ntuk !enentukan kehadiran
keluarga sesuai dengan lokasi
(isik kehadiran
1. >ntuk !engetahui aktu
kehadiran keluarga 'agi sta(
perataan
%. >ntuk !e!'eritahu keluarga
sesuai e!osional terhadap
kondisi pasien <ang sesuai
7 Risiko Sindro!
Disuse
Setelah di'erikan asuhan
keperaatan sela!a "# $% ja!&
diharapkan risiko pasien
!engala!i sindro! disuse
!e!enuhi kriteria hasil *
NIC Label
$xercise 'herapy : .oint Mo)ility
1. Tentukan 'atasan gerakan sendi
dan e(ek dari (ungsi sendi
terse'ut
$. Kola'orasi dengan terapis terkait
$xercise 'herapy : .oint Mo)ility
1. >ntuk !engetahui apa saja <ang
dapat dilakukan pasien
$. >ntuk !engopti!alkan progra!
NOC Label
!mmo)ility Conse/uences :
#hysiological
1. Tidak terdapat sakit pada area
<ang tertekan +skala %0
$. Tidak !engala!i konstipasi
+skala %0
1. Tidak !engala!i i!paksi
+skala %0
%. Tidak terjadi gerakan <ang
hipoakti( pada usus +skala %0
5. Tidak terjadi ileus paralisis
+skala %0
6. Tidak terdapat kalkulus urin
+skala %0
9. Tidak !engala!i retensi urin
+skala %0
-. Tidak terjadi de!a! +skala %0
7. Tidak !engala!i in(eksi
saluran ke!ih +skala %0
12. Tidak !engala!i patah
tulang +skala %0
11. Tidak ada sendi <ang
kontraktur +skala %0
1$. Tidak terjadi kekakuan sendi
+skala %0
!engenai perke!'angan dan
progra! latihan
1. Tentukan level dari !otivasi
pasien untuk !e!elihara atau
!enge!'alikan gerakan sendi
%. Delaskan ke pasien dan keluarga
!engenai tujuan dan ren)ana
latihan sendi
5. =onitor lokasi dan n<eri sela!a
pergerakan atau !elakukan
aktivitas
6. >kur kontrol n<eri se'elu!
!elakukan latihan sendi
9. ;njurkan pasien untuk tidak
!enggunakan pakaian <ang
terlalu ketat
-. .indungi pasien dari trau!a
sela!a latihan
7. Dorong pasien untuk
!engopti!alkan posisi tu'uh
saat !elakukan gerakan
akti(/pasi(
12. Dorong pasien untuk !elakukan
latihan R4= se)ara regular
11. Bantu pasien !elakukan pasi(
latihan dan !e!'erikan e(ek
<ang !aksi!al
1. >ntuk !engetahui keinginan
pasien dala! !en)apai
kese!'uhan
%. =e!'erikan persetujuan kepada
pasien dan keluarga se'elu!
!elakukan tindakan
5. ;gar peraat dapat segera
!enghentikan latihan saat terasa
n<eri
6. =elakukan pengkajian n<eri
9. ;gar le'ih !udah !elakukan
latihan dan gerakan sendi
-. ;gar tidak terjadi )edera sela!a
latihan 'erlangsung
7. >ntuk !e!'erikan e(ek
!aksi!al dan !e!per)epat
peningkatan kekuatan otot
11. Tidak !engala!i hipotensi
ortostatik +skala %0
1%. Tidak terjadi vena
thro!'osis +skala %0
15. Tidak terjadi kongesti paru
+skala %0
16. Tidak terjadi pneu!onia
+skala %0
19. Status nutrisi pasien
!eningkat +skala %0
1-. Kekuatan otot !eningkat
+skala %0
17. Tonus otot !eningkat +skala
%0
$2. 3ergerakan sendi !eningkat
+skala %0
$1. Dapat 'atuk e(ekti( +skala %0
$$. Kapasitas vital nor!al +12,15
!./Kg0 +skala %0
!mmo)ility Conse/uences :
#sycho0Cognitive
1. Tidak !engala!i distorsi
persepsi +skala %0
$. Tidak terdapat e!osi <ang
di'esar,'esarkan +skala %0
1. Tidak !engala!i gangguan
R4= jika diperlukan
1$. Instruksikan pasien/keluarga
)ara !elakukan R4= akti(&
pasi( dan assisted.
11. Casilitasi se)ara tetulis )ara
!elakukan R4=
1%. Bantu pasien !e!'uat jadal
untuk latihan R4= akti(
15. Bantu pasien untuk !elihat
)ontoh gerakan se'elu!
!elakukan latihan
16. Bantu dengan gerakan <ang
rit!is diikuti dengan 'atasan
n<eri& ketahanan dan gerakan
sendi
19. Dorong pasien untuk duduk di
te!pat tidur atau kursi jika
!e!ungkinkan
1-. Dorong pasien untuk a!'ulasi
17. Tentukan tingkat pen)apaian
pasien
$2. Berikan u!pan 'alik positi( atas
latihan <ang dilakukan pasien
12. .atihan teratur dapat
!e!per)epat proses
pen<e!'uhan
11. =e!'erikan 'antuan jika
diperlukan pasien
1$. =e!'erikan peran keluarga
dala! !en)apai kese!'uhan
pasien
11. >ntuk le'ih !udah !engingat
jika pasien atau keluarga lupa
gerakan R4=
1%. =e!'erikan latihan se)ara
opti!al dan !aksi!al
15. ;gar pasien le'ih !engerti )ara
!elakukan gerakan terse'ut
16. >ntuk !engetahui 'atasan
ke!a!puan pasien sehingga
peraat tidak !e!aksakan
ke!a!puan pasien
19. >ntuk !engopti!alkan gerakan
pasien
tidur +skala %0
%. Tidak !e!ikirkan )itra tu'uh
<ang negative +skala %0
5. Tidak !engala!i depresi
+skala %0
6. Tidak !engala!i apatis +skala
%0
9. Tingkat keaspadaan
!eningkat +skala %0
-. Status kogniti( !eningkat
+skala %0
7. 3erhatian !eningkat +skala %0
12. Rasa kinestetik !eningkat
+skala %0
11. Harga diri !eningkat +skala %0
1$. Ke!a!puan untuk 'ertindak
!e!ingkat +skala %0
1-. >ntuk !en)egah kekakuan otot
17. >ntuk !e!'erikan !otivasi ke
pasien
$2. ;gar pasien !erasa le'ih
dihargai atas ke!a!puann<a
12 Gangguan
3ertukaran Gas
Setelah di'erikan asuhan
keperaatan sela!a "# $% ja!&
diharapkan pasien tidak
!engala!i gangguan pertukaran
gas dengan kriteria hasil *
NOC label
Respiratory status
1. RR nor!al +skala %0..
$. Rit!e respirator< nor!al
*!C &a)el
respiratory mo nitoring .
1. =onitor rata,rata kedala!an&
ira!a& dan usaha respirasi1
2. =onitor kelelahan otot dia(rag!a
+gerakan paradoksis0
3. =onitori pola napas* 'radipnea&
takipnea& kuss!aul& )he<ne
stokes1
%. =onitor penggunaan otot
respiratory monitoring
1. Se'agai indikator
siste! perna(asan pasien
$. Dia(rag!a se'agai
otot uta!a perna(asan& dan
se'agai indikator usaha na(as
pasien.
1. =engetahui adan<a
kelainan pada pasien.
+skala %0.
1. Kedala!anna(as nor!al
+skala %0.
%. ;ku!ulasi sputu! tidakada
+skala %0
Respiratory status : 2as
exchange
1. Tekanan parsial
oksigen dala! darah arteri
3a4$ +skala %0 .
2. Tekanan parsial
kar'ondioksida dala! darah
arteri 3a54$ +skala %0.
3. 3H darah arteri
+skala %0.
%. Saturation o#<gen
+skala %0
'issue per"usion : peripheral
1. 5apillar< re(ill
(inger +Skala %0.
$. 5apillar< re(ill
toes +Skala %0.
1. Te!perature
ekskre!itas kulit +Skala %0.
ta!'ahan dan retraksi otot
inter)ostalis
%. =enunjukkan
peningkatan usaha na(as pada
pasien
%. Tekanan darah
sistolik +Skala %0.
5. Tekanan darah
diastoli) +Skala %0.
6. :de!a peri(er
+Skala %0.
9. Kerusakan kulit
+Skala %0.
11 Risiko Kerusakan
Integritas Kulit
Setelah dilakukan asuhan
keperaatan sela!a"# $% ja!&
diharapakan klien tetap !a!pu
!epertahankan keutuhan kulitn<a
dengan kriteria hasil *
NOC Label *
Ris control
1. =e!antau (aktor risiko
lingkungan
$. =a!pu !engenali peru'ahan
dala! status kesehatan klien
1.
NIC Label
#resure management
1. 3astikan pakaian <ang
digunakan klien tidak ketat
$. Gunakan lotion pada 'agian
tu'uh klien +punggung& leher0&
jika diperlukan
1. >'ah posisi klien setiap $ ja!
sekali atau tergantung dengan
jadal <ang telah ditentukan
%. =onitor kulit terhadap tanda,
tanda terjadin<a ke!erahan dan
kerusakan
#resure management
1. =en)egah gesekan dan
!en)egah le!'a' 'erle'ih
$. =e!astikan kulit klien tidak
kering& dan tetap !enjaga
kele!'a'an kulit
1. >ntuk !engurangi penekanan
la!a pada area tu'uh <ang sa!a
%. !e!astikan tidak terjadin<a
le)et dan pressue ulcer
1$ Distress Spiritual Setelah dilakukan asuhan
keperaatan sela!a .. # $% ja!&
NIC Label :
#hysician support
1. =endorong dokter untuk
#hysician support
1. ;gar klien !endapat peraatan
distres spiritual <ang diala!i
klien dan keluarga dapat teratasi
dengan kriteria hasil *
NOC label
Com"ort status
1. Gejala dapat dikontrol +skala
50
$. =endapatkan peraatan <ang
konsisten dengan keper)a<aan
'er'uda<a +skala 50
1. =endapatkan peraatan <ang
konsisten dengan ke'utuhan
atau keperluan +skala 50
%. =endapatkan Dukungan
sosial dari keluarga +skala 50
Stress level
5. Tidak terjadi peningkatan
tekanan darah +skala %0
6. Tidak terjadi peningkatan
radial den<ut nadi +skala %0
9. Tidak terjadi peningkatan laju
perna(asan +skala %0
-. Tidak terjadi dilatasi pupil
+skala %0
7. Tidak terjadi peningkatan
ketegangan otot di leher& 'ahu
'erpartisipasi dala! progra!
kola'orati(
$. =e!'angun hu'ungan kerjasa!a
pro(esional dengan sta( !edis
1. =endiskusikan keprihatinan
peraatan pasien atau !asalah
praktek <ang terkait& langsung
dengan dokter <ang terli'at.
$motional support
1. =e!'erikan dukungan dan rasa
e!pati
$. =e!'erikan 'erupa sentuhan
<ang !aksi!al
$. >ntuk !e!'angun kola'orasi
<ang 'aik de!i peraatan <ang
!aksi!al
1. ;gar dapat !e!perti!'angkan
seluruh intervensi <ang di'erikan
de!i ke'aikan kesehatan klien.
$motional support
1. =e!'eri dukungan terhadap
keluarga klien agar !a!pu
!eneri!a kondisi klien
$. =en<entuh pasien !enunjukkan
rasa e!pati
dan punggung. +skala %0
12.
11 ;nsietas Setelah di'erikan asuhan
keperaatan sela!a". # $% ja!&
diharapkan klien tidak !engala!i
ke)e!asan dengan kriteria hasil*
NOC Label
Anxiety &evel
1. Kegelisahan klien 'erkurang
+skala 10
$. Kepanikan klien 'erkurang
+skala 10
1. 3eningkatan tekanan darah&
nadi& dan pernapasan !ini!al
+skala 10
%. Keletihan klien 'erkurang
+skala 10
5. Gangguan tidur 'erkurang
+skala 10
*!C &a)el:
Anxiety Reduction
1. Delaskan se!ua prosedur&
ter!asuk sensasi <ang !ungkin
diala!i sela!a prosedur
$. Dorong keluarga untuk tetap
'ersa!a pasien
1. =engidenti(ikasi ketika terjadi
peru'ahan tingkat ke)e!asan
%. =e!'erikan aktivitas
pengalihan diarahkan untuk
!engurangi ketegangan +seperti
relaksasi progresi(0
5. =e!'antu !engidenti(ikasi
situasi pasien <ang !e!i)u
ke)e!asan
6. =enilai tanda,tanda ver'al dan
nonver'al dari ke)e!asan
Anxiety Reduction
1. ;gar klien !engetahui tindakan
apa <ang didapat sela!a
!enjalani peraatan
$. ;gar klien !erasa dekat dengan
keluarga dan !e!peroleh
perhatian le'ih dari keluarga
selain peraat
1. >ntuk !engetahui ke)e!asan
<ang diala!i klien apakah
'erda!pak 'uruk 'agi
kondisin<a atau tidak
%. ;gar klien tidak 'er(okus pada
ke)e!asan <ang diala!i
5. >ntuk !enghindari terjadin<a
ke)e!asan
6. >ntuk !engetahui kondisi saat
klien !enunjukkan tanda,tanda
ke)e!asan
1% Sindro! De(i)it
3eraatan Diri
Setelah dilakukan asuhan
keperaatan sela!a "# $% ja!
diharapkan peraatan diri klien
NIC &a)el
Bathing Bathing
dapat terpenuhi dengan )riteria
hasil*
NOC Label
Sel" 3care :)athing
1. Dapat !enjangkau peralatan
!andi +skala* 10.
$. =enghidupkan keran +skala *
10.
1. =en)u)i !uka +skala*10.
%. =e!'ersihkan 'adan 'agian
atas +skala * 10.
5. =e!'ersihkan daerah
pireneal +skala*10.
6. =engeringkan 'adan +skala*10
Sel"0care : hygiene
1. 3etahankan
ke'ersihan oral +skala*%0
2. 3eraatan kuku
kaki +skala * 10.
1. 3ertahankan
ke'ersihan tu'uh +skala * 10
Sel" care :dressing
1. =e!ilih
pakaian +skala *10..
1. Bantu klien dengan
!andi di te!pat tidur.
2. 5u)i ra!'ut 'ila
diperlukan dan diinginkan.
3. Bantu dengan
!e!'ersihkan area perineal.
4. Gunakan o'at salep
pelu!as dan kri! pada area kulit
<ang kering.
5. Taarkan !en)u)i
tangan setelah B;B dan B;K
dan se'elu! !akan.
6. =onitor kondisi kulit
saat !andi
Oral health maintenance
1. =onitor arna& ke)erahan dan
adan<a de'ris pada gigi1
$. ;jarkan dan 'antu klien untuk
!elakukan peraatan !ulut
setelah !akan dan sesering <ang
di'utuhkan1
1. Casilitasi sikat gigi dan (lossing
se)ara teratur.
$. >ntuk !e!(asilitasi klien dan
!e!ini!alisasi pergerakan pada
daerah (raktur
1. =enjaga ke'ersihan ra!'ut
klien1
%. =enjaga h<giene daerah perineal
klien1
5. =en)egah kulit kering serta
ko!plikasin<a1
6. =en)egah pen<e'aran 'akteri
!elalui tangan1
9. =e!antau adan<a resiko
kerusakan integritas kulit
Oral health maintenance
$. >ntuk !engetahui adan<a
kelainan pada gigi.
1. >ntuk !enjaga ke'ersihan !ulut
dan gigi klien.
%. >ntuk !e!per!udah klien
!elakukan peraatan !ulut.
*ail care
1. >ntuk !engetahui
adan<a kelainan pada kuku .
2. =e!akai
pakaian pada tu'uh 'agian
atas +skala * 10.
1. =elepaska
n pakaian tu'uh 'agian atas
+skala * 10
Sel" care : toileting
1. =er
espon ketika kandung ke!ih
terasa penuh +skala * $0.
$. =er
espon ketika usus 'esar terasa
penuh +skala * $0
3. 3osi
sikan diri pada toilet atau
)o!!ode +skala * $0
*ail care .
1. =onitor dan 'antu
pe!'ersihan kuku sesuai dengan
ke!a!puan peraatan diri
individu1
$. Bersihkan 'agian
'aah kuku dengan stik orange
dan angkat kutikula dengan stik
kutikula
Sel"0care Assistance: -ressing(
2rooming
1. =e!'antu klien 'erpakaian&
jika di'utuhkan.
$. Casilitasi klien )ukuran dan sisir
ra!'ut& 'ila diperlukan.
1. =enjaga priva)< klien saat
'erpakaian
Sel"0care Assistance: 'oileting
1. Bantu klien untuk
toilet/'edpan/ (ra)ture pan.
$. Casilitasi ke'ersihan
$. >ntuk !enjaga
ke'ersihan area kuku klien
Sel"0care Assistance: -ressing(
2rooming
1. >ntuk
!en)egah hipoter!i.
$. >ntuk
!e!'antu klien !elakukan
peraatan diri .
1. =enjaga ken<a!anan klien
Sel"0care Assistance: 'oileting
1. >ntuk !e!enuhi ke'utuhan
eli!inasi klien.
$. >ntuk !e!'antu pe!enuhan
(asilitas dala! !enjaga
ke'ersihan perineal.
1. =enjaga ke'ersihan setelah
B;B/B;K
area perineal setelah
!en<elesaikan B;K/B;B
1. =engganti pakaian klien setelah
B;B/B;K
15 Risiko 5edera Setelah dilakukan asuhan
keperaatan sela!a ... # $% ja!&
diharapkan klien tidak !engala!i
resiko )idera
NOC Label
Allergic Response Systemic
1. Tidak terjadi ede!a pada
laringeal pasien +skor * %0
$. 3eningkatan suhu kulit +skor *
%0
1. Tidak terjadi anapilatik sho)k
+skor * %0
*utritional Status
1. 3eningkatan !asukan nutrisi
+skor *%0
$. :nerg< !e!'aik +skor*%0
NIC Label
Medication Administration
1. =enge!'angkan dan
!enggunakan lingkungan <ang
dapat !e!aksi!alkan kea!anan
dan kee(isiean ad!inistrasi o'at
$. =engikuti 5 'enar pe!'erian
o'at
1. Veri(ikasi resep atau o'at
se'elu! pe!'erian o'at
%. =e!antau ke!ungkinan
terjadin<a alergi& reaksi dan
kontraindikasi o'at
5. 5atat alergi pasien se'elu!
di'erikan 'e'erapa o'at& jika
diperlukan
6. 5atat tanggal kadaluarsa o'at
9. =e!antau tanda,tanda vital dan
hasil la'oratoriu! se'elu!
Medication Administration
1. ;gar pasien !erasa n<a!an
$. =engikuti peraturan agar tidak
salah
1. ;gar tidak terjadi kesalahan
%. >ntuk !engetahui ria<at alergi
pasien
5. ;gar tidak salah ketika
!e!'erikan o'at kepada pasien
6. >ntuk !enghindari ko!plikasi
dari o'at
9. >ntuk !engetahui tanda,tanda
vital pasien
-. ;gar tidak terjadi kesalahan pada
saat !e!'eri o'at
7. ;gar keluarga !engetahui tentang
e(ek sa!ping dari o'at
12. ;gar tidak terjadi kesalahan
1. ;supan !akanan <ang !asuk
'aik +skor*$0
%. ;supan )airan <ang !asuk
!e!'aik +skor*10
!elakukan pe!'erian o'at
-. Berikan o'at dengan
!enggunakan rute dan teknik
<ang sesuai
7. Instruksikan pasien dan
keluargan<a tentang tindakan
<ang diharapkan dan e(ek
sa!ping o'at
12. Doku!entasikan ad!inistrasi
o'at dan respon pasien !enurut
'adan protokol
*eurologic Monitoring
1. =e!antau G5S pasien
$. =e!antau tanda,tanda vital *
suhu& tekanan darah& nadi& dan
respirasi
1. =e!antau !e!ori pasien&
ingatan& suasana hati dan
perilaku
%. =e!antau para!eter
he!odina!ik invasi(& jika
diperlukan
5. =e!antau re(leks kornea
6. =e!antau respons 'a'inski
pasien
*eurologic Monitoring
1. ;gar !engetahui kesdaran pasien
$. >ntuk !e!astikan kondisi pasien
1. >ntuk !enunjang data
%. ;gar tidak terjadi kesalahan
5. =engetahui re(leks kornia
'er(ungsi atau tidak
6. =engetahui repons pasien
9. >ntuk !engetahui neurologis
pasien
-. ;gar tidak terjadi hal,hal <ang
tidak diinginkan
9. =eningkatkan pe!antauan
neurologis& jika diperlukan
-. =e!antau respon dari o'at,
o'atan <ang di'erikan
Visitation "acilitation
1. =enentukan pre(ensi pasien
untuk kunjungan pasien
$. =enentukan ke'utuhan untuk
kunjungan dari keluarga atau
te!an
1. =e!persiapkan lingkungan
untuk kunjungan
%. =e!'ahas ke'ijakan tentang
kunjungan oleh anggota keluarga
5. =e!antau respon pasien
terhadap kunjungan oleh
keluargan<a
Visitation "acilitation
1. ;gar pasien n<a!an ketika
dikunjungi
$. ;gar tidak penuh di ruangan
1. >ntuk !e!'erikan te!pat <ang
le'ih luas dan leluasa
%. ;gar keluarga !engetahui aturan
<ang ada pada ruangan
5. >ntuk !engetahui n<a!an atau
tidakn<a pasien ketika
dikunjunggi
16 Risiko Kekurangan
Volu!e 5airan
NOC Label :
Acute Con"usion &evel
1. 4rientasi aktu 'aik
$. 4rientasi te!pat 'aik
1. 4rientasi orang 'aik
%. ;ktivitas psiko!otor 'aik
5. Tidak ada kerusakan kognisi
6. Tidak ada kerusakan !e!ori
9. Tidak ada kesulitan
!engikuti perintah ko!pleks
NIC Label :
Cardiac Care : Acute
1. 3antau ira!a
dan tingkat jantung
$. 3antau status
neurologi
1. Kenali
Cardiac Care : Acute
1. >ntuk
!engetahui keadaan jantung
$. =e!a
stikan adan<a gangguan
neurologis
1. =engh
-. Tidak ada kesulitan
!enginterpretasikan sti!ulus
lingkungan
7. Tidak ada kesulitan
!e!pertahankan (o)us
12. Tidak ada kesulitan
!e!pertahankan per)akapan
11. Tidak ada kesalahan
interpretasi is<arat
1$. Tidak ada is<arat ver'al <ang
tidak 'erarti
11. 3eru'ahan tingkat kesadaran
1%. 3enurunan alas an a'strak
15. Kegelisahan
16. ;gitasi
19. Gangguan pola tidur
1-. =ood la'il
17. Sundoning
$2. Halusinasi
$1. Delusi
Burn 4ealing
1. N<eri
$. In(eksi
1. Kulit !elepuh
%. Drainase purulent
5. Bau 'usuk luka
6. >di! daerah luka 'akar
9. Kesulitan 'ernapas
-. Nekrosis jaringan
(rustrasi dan ketakutan oleh
ketidak!a!puan untuk
'erko!unikasi dan paparan
!esin aneh dan lingkungan
%. 3antau
intake/output& output urin& dan
'erat 'adan harian
5. 3ilih lead
:KG ter'aik untuk pe!antauan
kontin<u
6. Berikan 1$
lead :KG
9. Tentukan
level seru! 5K& .DH& dan ;ST
-. 3antau (ungsi
ginjal
7. 3antau (ungsi
hati
12. 3antau ju!lah
elektrolit& <ang !ungkin !enjadi
risiko disrit!ia
11. 3antau
per'aruan tekanan darah dan
para!eter he!odina!ik
1$. 3antau
indari ke)e!asan klien terhadap
lingkungan
%. =enge
tahui status )airan klien
5. =e!a
stikan adan<a gangguan pada
jantung
6. =enge
tahui jenis gangguan jantung
9. Seru!
untuk uji (ungsi jantung
-. ;nalis
a !asalah ginjal
7. ;nalis
a !asalah hati
12. =enen
tukan terapi <ang di'erikan
11. =enen
tukan terapi <ang di'erikan
kee(ekti(an terapi oksigen
11. Berikan o'at
untuk !en)egah n
$lectrolyte Management
1. 3antau tingkat ketidak nor!alan
elektrolit seru!
$. 3antau !eni(estasi
ketidaksei!'angan elektrolit
1. 3ertahanan kepatenan akses
intravena
%. 3ertahankan )atatan akurat
intake,output
5. 3ertahankan larutan intravena
<ang !engandung elektrolit pada
laju alir konstan
6. Berikan elektrolit supple!ental
9. Konsultasikan dengan dokter
tentang pe!'erian o'at
penghe!at elektrolit
-. Dapatkan per!intaan spe)i!en
dari analisa la'oratoriu!
!engenai level elektrolit
7. 3antau kehilangan elektrolit
12. Irigasi nasogastri) tu'e dengan
nor!al saline
11. Konsultasikan dengan dokter jika
ada tanda dan gejala per'aikan
atau per'urukan
ketidaksei!'angan )airan atau
elektrolit
1$. 3antau reaksi klien terhadap
terapi elektrolit <ang diresepkan
11. 3asang !onitor jantung
$lectrolyte Management :
4yperalemia
1. 3antau pen<e'a' peningkatan
level seru! potassiu!
$. 3anta hasil la' untuk peru'ahan
oksigenasi atau kesei!'angan
asa! 'asa
1. 3ertahankan retriksi potassiu!
%. 3antau gejala dari oksigenasi
jaringan tidak adekuat
5. 3antau (ungsi ginjal
6. Berikan diureti) sesuai resep
9. 3antau status )airan& !eliputi
intake,output
-. Berikan kateter urin
7. 3antau tokisistas digitalis
12. 3antau e(ek terapeutik dari
diureti)
11. 3antau level potassiu! setelah
diuresis
1$. 3antau !ani(estasi neurologi)al
dari h<perkale!ia
11. 3antau !ani(estasi )ardia) dari
h<perkale!ia
1%. 3antau pe!ulihan h<perkale!ia
$lectrolyte Management :
4ypoalemia
1. 3antau
hasil la' terkait h<pokale!ia
$. 3antau
pergeseran kaliu! <ang
!en<e'a'kan penurunan
kaliu! seru!
5. 3antau ginjal <ang
!en<e'a'kan penurunan level
potassiu! seru!
6. 3antau GI <ang !en<e'a'kan
penurunal level potassiu!
seru!
9. 3antau pen<e'a' delusional
untuk penurunan level
potassiu! seru!
-. 3erti!'angkan persiapan
kaliu! <ang tepat ketika
!elengkapi potassiu!
7. 3antau (ungsi ginjal& :KG dan
level potassiu! seru! saat
pergantian
12. 5egah/turunkan iritasi dari
pena!'ahan potassiu!
11. Berikan potassiu!,sparing
diuterik
1$. Hindari pe!'erian su'stansi
alkaline
11. 3antau !ani(estasi )ardia) dari
h<pokale!ia
1%. 3antau neurologikal !ani(estasi
dari h<pokale!ia
15. 3antau !ani(estasi ginjal dari
h<pokale!ia
16. 3antau GI !ani(estasi dari
h<pokale!ia
19. 3antau !ani(estasi pul!onal
dari h<pokale!ia
1-. Berikan posisi untuk
!e!(asilitasi ventilasi
17. 3antau per'aikan h<pokale!ia
$2. 3antau eksesiv diuresis