Determinar el tratamiento

En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco

aos de edad y clasificar las enfermedades que pueda presentar. El prximo
paso consiste en determinar los tratamientos necesarios. En algunos casos
necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento adicional. De ser
as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.

Objetivos del aprendizaje
Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes:
Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital.
Determinar los tratamiento que se necesitan.

Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia:
Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir
al nio al hospital.
Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital.
Llenar el formato de referencia.
Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un
nio; el captulo siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos. El
siguiente grfico muestra los pasos involucrados en la determinacin de
tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del mdulo. En su mayora
los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso dos versa
sobre ellos. Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted
pasar directamente al paso tres.







En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro Evaluar y
Clasificar para ver los tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola
clasificacin ser fcil determinar qu se puede hacer por l. Sin embargo,
muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber revisar la lista, en
algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la neumona y la
otitis media aguda se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos
ser necesario realizar varios tratamientos diferentes para enfermedades
diferentes.

Para algunos nios, el cuadro evaluar y clasificar dice Referir urgentemente al
hospital. Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel
de resolucin, suministros y especialistas para tratar nios graves. Si usted
trabaja en un servicio de salud con posibilidad de hospitalizacin, referir
significa hospitalizarlo en su propio servicio.

Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe
decidir qu tratamientos urgentes se necesitan antes de referirlo. Algunos
tratamientos, como el uso de mecha para secar odo, no son urgentes y no se
deben administrar antes de referir al nio al hospital. Este captulo le ayudar a
decidir cules son los tratamientos urgentes.

En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es
preferible darle el mejor tratamiento disponible en su unidad, mientras es
referido. En otras oportunidades es mejor retrasar una referencia hasta lograr
estabilizar un nio en el servicio, que enviarlo en malas condiciones a un viaje
en el que probablemente morir.
1. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital

Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de
procedimientos e incluyen:

Para los lactantes menores de dos meses de edad:

Gestacin con riesgo inminente
Parto con riesgo inminente
Reanimacin
Alto riesgo al nacer
Enfermedad muy grave
Diarrea con deshidratacin
Diarrea prolongada
Diarrea con sangre
Problema severo de alimentacin o peso muy bajo/edad
Probable retraso del desarrollo





Para los nios de dos meses a cinco aos de edad:

Enfermedad muy grave
Bronquiolitis grave
Sibilancia grave
Sibilancia recurrente grave
Crup grave
Neumona grave
Diarrea con deshidratacin grave
Diarrea persistente grave
Enfermedad febril de riesgo alto
Malaria complicada
Dengue grave
Dengue con signos de alarma
Mastoiditis
Celulitis facial
Enfermedad bucal grave
Traumatismo bucodental
Obeso
Desnutricin grave
Anemia grave
Maltrato fsico muy grave
Abuso sexual
Probable retraso del desarrollo

Observe la indicacin referir urgentemente al hospital, significa que debe
referirse inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento
urgente, excepcin:

Para diarrea persistente grave, se indica simplemente referir al
hospital, esto quiere decir que se necesita referirlo, pero no con
tanta urgencia. Hay tiempo para administrar todos los tratamientos
necesarios antes de referir.

El nio clasificado como probable retraso del desarrollo, se indica
referir para una evaluacin especializada, por personal ms
capacitado, o para atencin por un equipo en una unidad de
mayor resolucin.






En la clasificacin maltrato fsico gravey en la de abuso sexual,
segn su condicin clnica debe ser referido a una unidad de mayor
resolucin. Adems se debe notificar y reportar el caso.

Hay una posible excepcin ms: usted podr tratar a un nio cuya
nica clasificacin grave es deshidratacin grave, si su servicio de
salud tiene la capacidad para tratarlo.

El nio clasificado como enfermedad bucal grave y traumatismo
bucodentaldeben referirse prioritariamente a consulta de
odontologa, no a un servicio de hospitalizacin, pero s requieren
una valoracin urgente por este especialista.

En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una
clasificacin grave. Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte
inferior del cuadro evaluar y clasificar hay un recuadro para recordarle:


Referir por otros problemas graves: En el cuadro evaluar y clasificar no figuran
todos los problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse:
Tiene algn otro problema grave que no pueda tratarse en este servicio de
salud? Por ejemplo, puede tener un problema grave que no aparece en el
cuadro como abdomen agudo. Si usted no puede tratar un problema grave,
tendr que referir al hospital.

Recuerde: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales
de peligro, clasificaciones graves, ni otros problemas graves. Si el nio no
presenta ninguno de estos, no necesita referirlo urgentemente al hospital.
Usted determinar los tratamientos necesarios segn se describe en la seccin
2.







CERCORESE DE QUE EL NIO QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO
SEAREFERIDO, despus de recibir cualquier otro tratamiento de urgencia.

Excepcin: los signos de peligro podran resolverse con la rehidratacin
indicada en el plan C, en cuyo caso no ser necesario referir.



Ejemplo 1

Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro:
est somnolienta. Tiene diarrea con DESHIDRATACIN GRAVE, pero ninguna
otra clasificacin grave, de modo que el personal de salud recurrir al plan C.
Como en el servicio se puede administrar terapia intravenosa, tratar a
Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente
y deja de estar somnolienta, no necesitar ser referida.









Ejercicio de ejemplo
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital.
Indique con una marca (X) la respuesta correcta.

1. Sara tiene 11 meses de edad. No presenta signos generales de peligro.
Tiene:
bronquiolitis
otitis media aguda
obesidad

Necesita Sara referirse de urgencia al hospital? S ____ NO ____

2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de
peligro, su clasificacin es:

tos o resfriado
diarrea sin deshidratacin
diarrea persistente
desnutricin

Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____

3. David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro,
tiene:

mastoiditis
malaria
sobrepeso






Necesita David referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____

4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no
est comiendo bien. Su clasificacin es:

Adecuado estado nutricional
Ninguna otra clasificacin del cuadro

Necesita Marcela referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____



5. Nstor tiene nueve meses, est anormalmente somnoliento, tiene:

Diarrea con deshidratacin grave
Enfermedad febril de bajo riesgo
Malaria
Riesgo desnutricin

Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia
intravenosa.

Necesita Nstor referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____

6. Emilio es un nio de 15 meses, dej de beber hoy y tiene:

diarrea con deshidratacin grave
adecuado estado nutricional

Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin
intravenosa ni por sonda.

Necesita Emilio referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____

7. Judith tiene dos aos, no tiene signos generales de peligro, tiene:

neumona grave
diarrea con deshidratacin grave
otitis media aguda
sobrepeso

Ninguna otra clasificacin grave, su servicio puede realizar hidratacin
intravenosa.

Necesita Judith referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____


2. Determinar los tratamientos para los nios que no necesitan
ser referidos con urgencia al hospital

Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los
tratamientos correspondientes, los cuales se encuentran en la columna
TRATAMIENTO del cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR, usted
deber anotar todos los tratamientos que aplican al nio.

Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese.
Esta consulta es muy importante para asegurar que el tratamiento est
funcionando y para proveer otros tratamientos que se requieran. Algunas
enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de das determinado y otras
tendrn consulta de seguimiento solo SI el sntoma persiste, por ejemplo si la tos
no cede o la fiebre contina, etctera.

El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y
Albendazol si tiene ms de un ao y no ha sido desparasitado en los ltimos
seis meses. Sin embargo, si el nio necesita otros tratamientos como antibitico
para la NEUMONA, trate primero con antibitico y posteriormente en la
consulta de seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie el
manejo de la anemia. Se deben priorizar los tratamientos, porque si se
administran mltiples medicamentos simultneos, puede que el nio vomite y
no los reciba y se quede sin tratar un problema importante.

Si el nio necesita vitamina A o zinc o algn suplemento para ms de un
problema, deber registrarlo una sola vez. Pero si necesita antibitico para
ms de un problema, deber anotarlo todas las veces.Si el mismo antibitico
es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese
antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted
aprender ms adelante a elegir los antibiticos. Nunca olvide ensear los
signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
2.1 Ensear a la madre cundo volver al servicio de salud

TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo debe volver
a ver al personal de salud.Tal vez tenga que volver:
Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por
ejemplo, cuando se necesita determinar la mejora alcanzada con un
antibitico)
Inmediatamente, si aparecen signos de alarma que indican
empeoramiento de la enfermedad o
Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima consulta para atencin
del nio sano)
Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos
que indican la necesidad de regresar de inmediato.


2.1.1 Consulta de control del nio mayor de dos meses

Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero
de das, por ejemplo, la neumona, la disentera y otitis media aguda exigen
consulta de control para asegurar la respuesta al antibitico. La sibilancia
requiere control para asegurar la broncodilatacin esperada con el
salbutamol. La diarrea persistente necesita consulta de control para asegurar
que los cambios de alimentacin surtan efecto. Algunos otros problemas,
como la fiebre, necesitan consulta de control solo si el problema persiste.Al
final del control por una enfermedad, explique a la madre cundo debe
regresar. A veces el nio puede necesitar consulta de control para ms de un
problema. En esos casos, dgale a la madre el plazo definitivo mnimo o ms
prximo en que debe regresar. Tambin infrmele cualquier consulta de
control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre.

La tabla resume las fechas de consultas de control para diferentes problemas.



































2.1.2 Consulta de control para lactantes menores de dos
meses

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes menores de dos
meses de edad con clasificacin de INFECCIN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS
ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD, PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA.
Las instrucciones para llevar a cabo las consultas de seguimiento del lactante
enfermo menor de dos meses de edad figuran en los cuadros de CONSULTA
DE CONTROL DEL MENOR DE DOS MESES.

En la visita de seguimiento el lactante enfermo menor de dos meses de edad
se evala de manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de
que el lactante ha venido al servicio de salud para el seguimiento, pregunte si
ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema nuevo debe
recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.














2.1.3 Cundo volver de inmediato al servicio de salud?

Observe que la historia clnica incluye ensear a la madre los signos de
alarma para regresar de inmediato. Debe ensearlos a todas las
madres, recuerde que todas las enfermedades tienen la posibilidad de
empeorar en casa a pesar del tratamiento, si la madre conoce los
signos de alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la
atencin que necesita para su nueva clasificacin. Utilice vocabulario
que la madre entienda y recuerde que se trata de ensear un nmero
reducido de signos que la madre pueda recordar fcilmente y no todos
los signos que puede tener una enfermedad.










Use la tarjeta para la madre a fin de ensear los signos que indican que
hay que volver inmediatamente. Use trminos que la madre pueda
entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en palabras y
dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar.
Asegrese que la madre entienda.

Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no
significa que la sola consulta lo mejore. Algunos pacientes pueden
empeorar y la madre debe conocer los signos que indican que su hijo
ha empeorado, ya que una consulta a tiempo puede salvarle la vida.
La siguiente tabla resume los signos de alarma:





















Esta es una de las secciones ms importantes CUANDO VOLVER; explique a
todas las madres que deben regresar de inmediato si aparece uno de los
siguientes signos de alarma, no importa la hora ni el tiempo trascurrido entre la
consulta y la aparicin del signo de alarma.
No puede beber ni tomar el pecho
Vomita todo
Empeora o no se ve bien
Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tena fiebre, usted no debe decirle a la madre que
regrese inmediatamente si el nio tiene fiebre.









Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O
RESFRIADO, BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS O CRUP que deben estar pendientes
de los siguientes signos, pues estos pueden indicar que el nio ha empeorado:
Respiracin rpida
Dificultad para respirar
No puede beber ni tomar el pecho
Vomita todo
Emperoa o no se ve bien
Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la
madre este signo. Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres
no entienden la importancia de estos signos, probablemente no regresen
cuando empeore, y por tanto, corren riesgo de morir.

Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al
servicio de salud si el nio presenta:
Sangre en heces
Heces lquidas y abundantes ms de 10 en 24 horas
No puede beber ni tomar del pecho
Vomita todo
Empeora o no se ve bien
Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre
este signo. Ensee todos los dems signos de alarma.

Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad
que regresen de inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los
siguientes signos de alarma:
No puede beber o tomar del pecho
Empeora o no se ve bien
Cianosis o ictericia
Dificultad para respirar
Sangre en las heces
Fiebre o hipotermia
Vmito persistente
Excepcin: si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese solo
si la ictericia empeora.









2.1.4 Prxima consulta para la atencin del nio sano

Recuerde a la madre la prxima consulta para inmunizacin, a menos que
tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto. Por ejemplo, si una madre
debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado
en la casa y una consulta de control en dos das, no le diga nada de la
consulta que se necesitar para el nio sano en un plazo de un mes. Sin
embargo, registre la fecha de la prxima inmunizacin en la tarjeta para la
madre.












Ejercicio de ejemplo



En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada
madre sobre cundo deben volver al servicio de salud de inmediato.

1. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene OTITIS MEDIA AGUDA
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo
debe regresar a consulta de control?




2. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN









Tiene DIARREA PERSISTENTE
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo
debe regresar a consulta de control?



3. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Se clasifica como BRONQUIOLITIS
RIESGO DE DESNUTRICIN
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo
debe regresar a consulta de control?




4. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DISENTERA
SOBREPESO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo
debe regresar a consulta de control?



5. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene NEUMONA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
RIESGO DE DESNUTRICIN
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo
debe regresar a consulta de control?



6. El lactante de un mes se clasifica como:
NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE
Tiene INFECCIN LOCAL
RIESGO PESO BAJO
No tiene ninguna otra clasificacin




Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo
debe regresar a consulta de control?

3. Referencia urgente


Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en la
columna Determinar el tratamiento de los cuadros de procedimientos.
Deber administrar rpidamente los tratamientos necesarios previos a la
referencia y luego referir al lactante o al nio segn se describe en este
captulo.

El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben
administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administracin
parenteral, instrucciones para impedir la hipoglicemia, la frecuencia y dosis de
los medicamentos que necesita el nio en caso de no ser derivado al hospital.


Normas de referencia: estabilizacin y transporte refiera

Una vez ha tomado la decisin de referir, la referencia debe asegurar que el
nio llegue al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar
una referencia para estabilizar, canalizar o an intubar, que enviar a un viaje
en el cual tiene la posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar al nio en
un servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin recursos tcnicos y
muchas veces con personal con menos experiencia.

Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada y
haciendo una adecuada clasificacin y diagnstico se pierde si el nio muere
en el camino al hospital. Por esta razn cuando se toma la decisin de referir
se debe cumplir con las normas de referencia: estabilizacin y transporte.

La palabra refiera se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide
ninguno de los pasos que se deben cumplir cuando se refiere un nio de
cualquier edad.

R: Respiracin = Oxgeno
E: Estabilidad hemodinmica
F: Fro = Evitar hipotermia
I: Informacin a padres y cuidadores
E: Energa = Glucosa
R: Registro y monitorizacin
A: Administracin de lquidos y medicamentos

A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran
un adecuado traslado del paciente.


3.1 R: Respiracin = oxgeno

Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas
respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como
ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que requirieron alguna maniobra de
reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario.

No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que
sea mejor que otro. La forma de administrar el oxgeno depende de la
disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio con el mtodo y la
concentracin requerida de oxgeno.
Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son
los cilindros y los concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la
compatibilidad de todos los equipos.

El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es:
Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en
minutos
Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en
minutos
Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a
esta edad son la cnula nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos
se prefiere la cnula nasal. La cnula nasal es el mejor mtodo para
administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con crup y tos ferina.

Cnula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales.
Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta
adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los
orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el flujo de
oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 1 L/min, en lactante
usualmente de 0.25 a 0,5 L/min. Con la cnula nasal no se requiere
humidificacin.






Catter Nasal: es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de
la cavidad nasal. Coloque el catter a una distancia igual a la que hay
desde el costado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. La
punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula. Fije una
velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se
requiere humidificacin.




Catter Nasofarngeo: es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe
inmediatamente por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una
distancia equivalente a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta
la parte delantera del odo. La punta del catter debe verse justo por
debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nuseas,
vmitos y ocasionalmente distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de
1-2 L/min. No exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere
humidificacin.






















Mtodo
Concentracin
de O2 (% de 02
L/min en un
nio de 5 Kg.)


Humidificacin
Cambios en la
concentraci
n con la
respiracin
por boca
Obstruccin
de las vas
areas por
moco /
incrementar la
hipoxemia
Posibilidad que
se desconecte,
cambiando la
concentracin
de O2
Riesgo de
distensin
gstrica con
mala posicin
o flujo
elevado

Cnula Nasal

30 50

No requerida

+++

+

++

No

Catter Nasal

35 40

No requerida

++

++

+

+
Catter
Nasofarngeo

45 60

Requerida

+

+++

++

+++
Cmara
Ceflica

Variable

No requerida

Ninguno

No

+++

No

Mascarilla

Variable

No requerida

Ninguno

No

+++

No

En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin
de las vas areas por cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones
ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que puede salvar la vida de un recin
nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es utilizar una
cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal).
En el captulo Tratar encontrar los manejos de inhaloterapia previo a la
remisin de nios con broncoespasmo u obstruccin de va area superior.


3.2 E: Estabilidad hemodinmica

Un nio con signos de deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de
otra etiologa o choque, debe ser estabilizado antes de la referencia.

La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una
buena evaluacin del estado de la volemia. Algunos signos clnicos son
buenos predictores hipovolemia, baja perfusin y necesidad de mejorar
volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin:

Llenado capilar mayor de 2 segundos
Palidez o moteado de la piel
FC: taquicardia mayor de 180 por minuto

El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos,
usualmente lactato Ringer o solucin salina normal al 0.9% a un volumen de 10
a 20 ml/Kg en 30 minutos o menos si es necesario.

En el anexo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.






3.3 F: Fro = evitar hipotermia

Este factor es principalmente importante cuando se refieren lactantes menores
y recin nacidos. El recin nacido no tiene un adecuado control de
temperatura y sta puede descender rpidamente si no se abriga y no se
mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia puede producir dao
cerebral e incluso la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante
antes del parto y no al recin nacido.

La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se
consigue con incubadora humana (piel a piel) o incubadora de
transporte.Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es
posible, utilizando el sistema canguro. La ropa del recin nacido debe estar
tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede mantenerse el ambiente
trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras.

Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no
seguros para calentar un recin nacido. Se pueden presentar accidentes y
quemaduras por la utilizacin de mtodos inseguros.




3.4 I: Informacin a padres y cuidadores

Es fundamental informar a los padres. Recuerde que se encuentran
preocupados, su hijo tiene un problema grave. Escuche todos los temores que
tengan y trate de resolver sus dudas.
Explique a la madre la necesidad de referir al hospital y obtenga su
consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus
razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que
pueda tener.

















Tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos
quedan clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente,
podrn requerir hospitalizacin por las condiciones sociales y familiares.
Ejemplo: un nio con NEUMONIA que no puede volver a control si
empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las
condiciones son adecuadas para tratar al nio en casa o es mejor
hospitalizarlo para asegurar su manejo, por ser un nio con un factor de
riesgo social.













3.5 E: Energa = glucosa

El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la
hipoglicemia. Se produce hipoglicemia asociada a infecciones graves como
meningitis y septicemia. Tambin en nios que no han recibido alimentacin
durante muchas horas. La hipoglicemia puede producir dao cerebral
irreversible.

En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recin nacido
es vital prevenir la hipoglicemia (glicemia menor a 46 mg%), las secuelas que
este trastorno deja sobre el cerebro son severas y muchas veces ms
importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del recin nacido
puede ocurrir por esta causa.

Administre a los recin nacidos la glucosa en forma de dextrosa de la siguiente
forma:

Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/da, que pueden administrarse por
catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible.
Como los volmenes en el recin nacido son muy pequeos, es ideal
administrarla a travs de bomba de infusin o con equipo de microgoteo. Si
no hay disponible ninguno de los dos, utilice un buretrol y baje una cantidad
pequea de lquido al mismo.

Ejemplo:
Recin nacido con un peso de 2.5 kg
Se referir con dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/kg/da
80 ml x 2.5 kg = 200 ml en 24 horas
200 ml / 24 h = 8,3 ml/h
Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 ml/hora.

El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos, deber
recibir si no existe deshidratacin o choque, dextrosa al 5% con electrolitos. Los
datos referentes a cmo calcular los lquidos en el mayor de dos meses se
tratarn en la seccin 3.7 A: Administracin de lquidos y medicamentos.

Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas
que no requieren un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar
tambin el aporte adecuado de energa. Para prevenir en ellos una posible
hipoglicemia, recomiende a la madre que amamante al nio durante el
trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho.
Tambin se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar
cuando no se tienen otros elementos para prevenir la hipoglicemia.

Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin
para la misma, deber continuar con el pecho o la va oral. Si el nio no recibe
la va oral o no puede tragar y es imposible un acceso venoso, coloque una



sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de
frmula) o agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver cuatro
cucharaditas al ras de azcar (20 gr) en una taza con 200 ml de agua potable.
3.6 R: Registro y monitoreo

Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, la cual
no implica costosos aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas
de nuestras Instituciones. La mejor monitorizacin es la humana. Los nios con
clasificaciones graves deben tener un control de signos: frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos
de deshidratacin, presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn
corresponda de acuerdo con el estado clnico, hasta que el nio llegue a su
hospital de destino.

Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia, debe ir
personal de salud acompaando al nio para que monitorice sus signos.
Muchas veces el nio viaja en ambulancia atrs con la madre y el personal de
salud acompaante viaja en la parte delantera de la ambulancia.

3.7 A: Administracin de lquidos y medicamentos

Para el lactante menor de dos meses (esto incluye el recin nacido) en la
seccin de E: Energa, ya se explic la necesidad de administrar una solucin
que aporte un adecuado flujo metablico de glucosa en esta edad. En
cuanto al requerimiento de lquidos, se recomienda la utilizacin de Dextrosa
al 10% sin electrolitos para el recin nacido a 80 ml/kg/da, los cuales pueden
administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si es
posible. A partir del segundo da de vida se les debe adicionar a los lquidos
cloruro de sodio (10 mililitros por cada 500 ml de solucin), y a partir del tercer
da, cloruro de potasio (5 mililitros por cada 500 mililitros de solucin).

El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber
recibir, si no existe deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5%
con electrolitos. El volumen se calcula del siguiente modo (mtodo de Holliday
y Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y calrico):






Menor de 10 kg: 100 ml/kg/da
10 - 20 kg: 1.000 ml + (50 ml/kg por cada kilo mayor de 10 kilos)
Mayor de 20 kg: 1.500 ml + (20 ml/kg por cada kilo mayor de 20 kilos)






Ejemplo del clculo de lquidos para un nio de 25 kg:
1.500ml + (20 X 5 kg) 5 kg son los kg por encima de 20 para un nio de 25
kg
1.500 ml + 100 = 1.600 ml en 24 horas
1.600 ml / 24 horas = 66.6 ml/hora
Entonces, la solucin de DAD 5% con electrolitos se pasar de forma
intravenosa a 66 ml/hora

A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los
requerimientos. Idealmente entre 3 y 5 mEq/kg/da de sodio y 2 a 3
mEq/kg/da de potasio.
Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos, segn la edad del nio es:
Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido)
DAD 10% sin electrolitos
Al segundo da de vida
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml
Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses)
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml
Al mayor de dos meses se le puede preparar la siguiente mezcla:
DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml

No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen
de 500 mililitros para todos los casos. Dependiendo de la disponibilidad de
soluciones dextrosadas, previamente preparadas y comercializadas, podr
elegir una con el aporte adecudo disponible en su servicio. El volumen por
infundir siempre va a depender del peso del nio y del clculo del
requerimiento hdrico, tal como se mostr en el ejemplo anterior.

Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para
prevenir hipoglicemia y estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con
acceso venoso, sin embargo, en algunos casos se puede continuar la va oral
dependiendo de la patologa de base.

Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en
el servicio antes de referir hacia el hospital:
Antibitico parenteral
Artesunato sdico para la malaria grave
Corticoesteroide
Vitamina A
Acetaminofn
Broncodilatador










La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se
encuentra ms adelante en el captulo de Tratar. Recuerde siempre este
importante paso antes de referir.

No es justo diagnosticar adecuadamente una meningitis en un nio y demorar
el inicio de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y
hospitalizacin en el lugar de referencia. Siempre que se diagnostique una
enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan pronto sea posible. An se
producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el
paciente consigue traslado a otra institucin.


4. Referir al nio

Escriba un resumen de referencia para que la madre o el personal que
acompaa el nio presenten en el hospital. Escriba:
El nombre y la edad del nio
La fecha y la hora de la referencia
La descripcin de los problemas del nio
La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de
clasificacin grave)
El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del
medicamento
Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del
nio, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se
necesitan
Su nombre y el de su servicio

Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana
siguiente a la salida de su hijo del hospital. Esto le servir para:
Contrarreferencia
Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital
Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que
no se realizaron por la remisin









Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia el
manejo en el primer nivel o en la consulta externa y contina en el nivel de referencia
con el nio hospitalizado. El manejo empieza ambulatorio y contina hospitalizado.
















Ejercicio de ejemplo


Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos de peligro. Tiene
NEUMONA GRAVE y ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde
hace dos das. En la clasificacin se indic que NO TIENE ANEMIA, TIENE
ADECUADO CRECIMIENTO, NO TIENE MALTRATO y no tiene ninguna otra
clasificacin. Lina necesita ser referida de urgencia al hospital.

1) Qu tratamientos realizar a Lina antes de la referencia al hospital?





2) Utilice la norma de referencias: estabilizacin y trasporte REFIERA y
describa cmo enviar en la ambulancia a Lina?





3) Utilice el espacio a continuacin y escriba la nota de referencia para
Lina