_____________________________________________________________________________________________ Nama Dokter Muda : NIM: Stase : Identitas Pasien Nama / Inisial : No RM : Umur : Jenis kelamin : Diagnosis/ kasus : Pengambilan kasus pada minggu ke: Jenis Refleksi: lingkari ang sesuai !minimal pili" # aspek$ untuk aspek ke%Islaman sifatna &a'ib( a) *e%Islaman+ b) ,tika/ moral -) Medikolegal d) Sosial ,konomi e) .spek lain Form uraian /) Resume kasus ang diambil !ang men-eritakan kondisi lengkap pasien/ kasus ang diambil () #) 0atar belakang /alasan ketertarikan pemili"an kasus Page 1 1) Refleksi dari aspek etika moral /medikolegal/ sosial ekonomi beserta pen'elasan evidence / referensi ang sesuai + +pili"an minimal satu 2) Refleksi ke%Islaman beserta pen'elasan evidence / referensi ang sesuai Page 2 Umpan balik dari pembimbing )$))) 33D Dokter Pembimbing 33D Dokter Muda %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% Page 3