INSTALASI FARMASI

RSU DR. SOETOMO

DFP 1-LEMBAR PENGOBATAN

DOKUMEN FARMASI PENDERITA

IRNA/ Ruangan : Anak/Bona I (NEFRO)

No. RM : 12.11.35.XX
Ruangan Asal : Nama/Umur : An.Safira Nikmatul Nur Fadilla / 11th 2 bln 20hr
Alamat : Ngelayang jenangan ponorogo RT.1 RW.1
BB/TB/LPT: 26 kg/ 134 cm /
Riwayat Alergi : -

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Jenis Obat
Nama Dagang/ Generik
Regimen Dosis
MP 6-0-0
NaCl 15% 68 cc + D5% 100cc/ 6 jam
Allopurinol 2 x 100mg
Captopril 3 x 12,5mg
Natrium Bicarbonat 3 x 1 tab
Resorchin 1 x 250mg
MP pulse 250mg + D5% 100cc
CPA pulse 500mg
Injeksi Mesna 100mg
Injeksi Lasix 25mg
Injeksi Ondansentron 4 mg
NS 0,45% 380cc + KCl 7,45% 7,5cc/ 5 jam
Na. Bic 8,4% + D5% 100cc/ bolus drip

CATATAN:
Riwayat pengobatan
Hasil Thorax
Hasil Kultur

Diagnosa

Lembar Ke :

: Lupus Nefritis

Alasan MRS : Pasien datang dari poli nefro pro MP dan CPA pulse
Riwayat penyakit : -

Tgl. MRS/KRS : (17/02/14) / (25/02/14)

Ket. KRS : Sembuh
Nama Dokter : Dr. Dr. N, SpA(K)
Nama Apoteker :Hervinna Monica,
S.Farm

Tanggal Pemberian Obat

17/2

18/2 19/2 20/2 21/2

//

22/2 23/2 24/2

//
//

//

:::-

Status pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealt d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. lain-lain : Jampersal/.

Nama Pasien : An.Safira Nikmatul Nur Fadillah

NO

No.RM : 12.11.35.01

IRNA/Ruangan :Anak/ Bona I (NEFRO) Lembar Ke : 1

DATA KLINIK

1.
2.
3.
4.

Suhu (36-37,5)0C
Nadi (90x/menit)
RR (20x/menit)
Tekanan Darah

5.
6.
7.
8.
9.

KU/GCS (456)
Rh/Wh
Panas
Bengkak
Muntah / diare

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
16.
17.
18.
19.
20.
BGA
21

Data Lab.
GDA
GDP
SGOT
SGPT
Asam Urat
Serum Creatinin
BUN
Protein
Albumin
Cl
K
Na
Ca
Leukosit
HB
HCT
MCV
MCH
MCHC
Ph

Tanggal
17/2

18/2

36
98
24
100/
60
C
-/-

36
100
26
100/
90
L
-/-

19/2
36
106
20
120/
70
L
-/-

20/2
36
98
20
120/
70
C
-/-

21/2
36,3

22/2
36,2
90
22
110/
60
L
-/-

100
22
120/
100
L
-/-

Normal
< 200
<100
5-37 U/L
12-78 U/L
3,6-7,2
0,6-1,3mg/dl
7-18mg/dl
Negatif
3,6-7,2
98-107mEq/L
3,5-5,1mEq/L
136-145mEq/L
8,5-10,1mg/dl
8,7-10,1x103/mm3
10-15,5g/dl
35,2-46,7%
86,7-102,3 mm3
27,7 -32,4 pg
29,7-33,1 g/dl
7,35-7,45

17/2
174

18/2

23/2
36,2
102
22
120/
70
L
-/-

24/2

L
-/-

25/2
36
116
28
120/
76
C
-/-

19/2

20/2
231

21/2

91
4,6
4,8
147
75 mg/dl
3,3
93
4,4
124
8,3
5,61
10,7

95
4,6
128

91
4,9
122

93
20
23
3,5
5,6
120

16
28
4,3
5,6
159
75 mg/dl
3,9
92

4,4
121
8,2

8,2
9,7
26,4
85,4
31,4
36,7

24/2

7,98
9,7
26,3
86,0
29,8
34,7
7,29

7,33

22
23
24
25

PCO2
PO2
HCO3
BE

35-45
80-107
21-25
-3,5 s/d -12,0

26
52
12,5
-14,1

27
47
14,2
-11,7

INSTALASI FARMASI
RSU DR. SOETOMO
Nama : An. Safira Nikmatul Nur Fadila
Umur : 11th 2bln 20hr
BB : 26 kg

No.
1

Hari dan
Tanggal

Kode
Masalah

17/02/14
s-d
25/02/14

9
9
9

17/02/14
s-d
25/02/14

2b

DFP 2-LEMBAR MONITORING OBAT PENDERITA

No. DMK : 12.11.35.01
TB : 134 cm
Ruangan : Bona I / Nefro

Dokter : Dr. Dr. N, spA(k)

Apoteker : Hervinna Monica,
S.Farm

Uraian Masalah

Rekomendasi/ Saran

Tindak Lanjut

Kombinasi antara captopril dan allopurinol

dapat beresiko anafilaksis dan steven jhonson
syndrome
Kombinasi natrium bikarnonat dengan captopril
dapat menurunkan efek
Allopurinol apabila diminum bersamaan dengan
natrium bikarbonat dapat menurunkan efek
allopurinol karena dapat menganggu
penyerapan allopurinol digastrointestinal
Untuk anak usia 1 bulan 15 tahun dosis
allopurinol adalah 10-20mg/kg sehari (max
400mg setiap hari). Dosis allopurinol yang
diresepkan dokter adalah 2 x 100mg (BNF For
Childreen)

Gunakan alternatif obat lain, monitoring

apabila terjadi efek samping

Konsultasikan ke dokter

Monitoring efek dari captopril (tekanan

darah)
Hanya gunakan obat ini secara per oral,
pisahkan selang waktu 2 jam pada
penggunaanny

Konsultasikan ke dokter

Sebaiknya allopurinol diberikan

2x150mg

Konsultasikan ke dokter

Konsultasikan ke dokter

Kode Masalah :
1. Indikasi
a. Tidak ada indikasi
b. Ada indikasi,tidak
ada terapi

c. Kontra Indikasi
2. Pemilihan Obat
3. Dosis obat
a. Kelebihan (over
dose)

b. Kekurangan
(under dose)
4. Rute Pemberian Obat
5. Frekuensi pemberian
Obat

6.
7.
8.
9.

Lama pemberian
Inkompatibilitas obat
ESO/ ADR/ Alergi
Interaksi dengan obat

10. Interaksi dengan

makanan
11. Interaksi data lab
12. Lain-lain....

INSTALASI FARMASI
RSU DR. SOETOMO
DFP 3-LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT
Nama : An. Safira Nikmatul Nur fadila
Umur : 11th 2bln 20hr
BB : 26 kg

26/10/13

ESO yang berpotensial

(>10%) : hiperkalemia,
batuk

31/10/13

ESO yang berpotensial : Resorchin

(1-10%) : mual, muntah,
retinopati

12/11/13

ESO yang berpotensial :

Hemoragic cystitis

CPA

500mg

12/11/13

ESO yang berpotensial :

(1-10%) : mual, muntah,
ruam

Allopurinol

2x100mg

ESO yang berpotensial :

GI perforasi, hipokalemia,
immunosupressan

Nama Obat

No. DMK : 12.11.35.01

Ruangan : Bona I / Nefro

Hari dan
Tanggal
26/10/13

No.

Manifestasi ESO

TB : 134cm

Methyl
Prednisolon
oral dan
pulse
Captopril

Regimen
Dosis
Oral 6-0-0
Pulse
250mg
3x 12,5mg

1 x 250mg

Dokter : Dr.dr. Nina, S.pA(k)

Farmasis : Hervinna monica, S.Farm

Cara Mengatasi ESO

Dilakukan monitoring ESO.
Jika terjadi ESO, lakukan
penyesuaian dosis / ganti
dengan obat lain.
Dilakukan monitoring ESO.
Jika terjadi ESO, lakukan
penyesuaian dosis / ganti
dengan obat lain.
Dilakukan monitoring ESO.
Jika terjadi ESO, lakukan
penyesuaian dosis / ganti
dengan obat lain.
Dilakukan monitoring ESO.
Jika terjadi ESO, lakukan
penyesuaian dosis / ganti
dengan obat lain.
Dilakukan monitoring ESO.
Jika terjadi ESO, lakukan
penyesuaian dosis / ganti
dengan obat lain.

Tgl
25/02/14

Evaluasi
Uraian
Tidak terjadi ESO pada pasien.

25/02/14

Tidak terjadi ESO pada pasien.

25/02/14

Tidak terjadi ESO pada pasien.

25/02/14

Tidak terjadi ESO pada pasien.

25/02/14

Tidak terjadi ESO pada pasien.

INSTALASI FARMASI
RSU DR. SOETOMO
DFP 4-FORM RENCANA KERJA FARMASIS DAN LEMBAR PEMANTAUAN
Nama :An. Safira Nikmatul Nur Fadila
Umur : 11th 12bln 20hr BB : 26 kg

Tujuan
farmakoterapi

TB : 134 cm

Rekomendasi
terapi

No. DMK : 12.11.35.01

Ruangan : Bona I/ Nefro

Dokter : Dr. dr. N, SpA(k)

Farmasis : Hervinna Monica, S.Farm

Parameter
Yang dipakai

Hasil akhir yang

diinginkan

Frekuensi
pemantauan

Mengontrol tekanan
darah

Captopril

Tekanan darah

TD <12/80 mg/dL

Setiap hari

Mengurangi mual dan

muntah

Ondansentron

Frekuensi mual
dan muntah

Setiap hari

Mengontrol cairan tubuh

Mengatur
cairan

Input dan output

cairan

Mual muntah
jarang atau hilang
Cairan tubuh
terkontrol

Menurunkan proteinuria

Captopril

Protein urine

Protein urine (-)

2-3 hari sekali

Mengontrol
pasien

MP, CPA, Resorchin

Data klinis

Semua parameter
data klinik stabil

2-3 hari

kondisi

intake

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

17/2

18/
2

19/2

20/2

100/
60

100/
90

120/
70

120/
70

Setiap hari

75
mg/dL

75
mg/dL

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

21/
2
120
/
100
-

22/
2
110/
60

23/2

24/2

120/
70
+

INSTALASI FARMASI
RSU DR. SOETOMO
DFP 5-LEMBAR KONSELING
Nama :An. Safira Nikmatul Nur Fadila
Umur : 11th 12bln 20hr BB : 26 kg

TB : 134 cm
Uraian

No. DMK : 12.11.35.01

Ruangan : Bona I/ Nefro

No.

Hari/ Tanggal

Rekomendasi / Saran

1.

17/2/14

Captopril penyerapannya terganggu dengan

adanya makanan

Captopril sebaiknya diminum 1 jam sebelum makan

atau 2 jam setelah makan

2.

17/2/14

Allopurinol dapat menurunkan efek

Captopril

Sebaiknya diminum tidak bersamaan yaitu selang

waktu 2 jam

Dokter : Dr. dr. N, SpA(k)

Farmasis : Hervinna Monica,
S.Farm
Evaluasi
Monitoring cara pemberian

Monitoring cara pemberian