JPNP 01/02/64860( ) PT/2001

PERMOHONAN CUTI TANPA REKOD

UNTUK MENGIKUTI KURSUS PJJ (KULIAH/INTENSIF/BERSEMUKA)
(hendaklah diisi dalam 3 salinan)

01. Nama : NORAZMI BIN SAMSUDIN K/P : 750313-06-5263

02. Jawatan : GURU PENOLONG AGAMA / PPPLD DGA 32 (KUP)

03. Kelayakan Akademik : STPM 04. Kelayakan Ikhtisas : DPM

05. Gaji Pokok Sekarang : RM 2996.24 06. Tarikh Mula Dilantik : 17.01.2000

07. No. & Tarikh Surat Kebenaran untuk mengikuti Kursus PJJ : KP(BPG)9026/PPG11/C/00539 & 12 Mac 2011

08. Bidang Kursus Diambil : PENGAJIAN AGAMA ISLAM

09. Tempat Pengajian Kursus (IPTA/OUM/IPG) : IPG KAMPUS TENGKU AMPUAN AFZAN, KUALA LIPIS

10. Nyatakan Dimanakah Anda Menghadiri Peperiksaan : IPG KAMPUS TENGKU AMPUAN AFZAN

KM 10, JALAN PADANG TENGKU, KUALA LIPIS, PAHANG DARUL MAKMUR.

11. Tarikh Cuti Dipohon : 22 SEPTEMBER 2012

12. Sebab-Sebab Hendak Bercuti : MENGHADIRI KULIAH (INTERAKSI KE 3)

13. Bilangan Hari : 1 HARI

14. Cuti-Cuti Tanpa Rekod untuk mengikuti kursus (Kuliah/Intensif/Bersemuka) yang telah diambil dalam tahun ini.
(Nyatakan Tempoh & Bilangan Hari : 1 HARI (21.4.2012).



Tarikh : 27.08.2012
Tandatangan Pemohon


Catatan : 1. Borang hendaklah dikemukakan selewat-lewatnya 2 minggu sebelum bercuti
2. Sertakan sesalinan yang diakui sah Surat Panggilan dan Jadual Waktu, Kursus (Kuliah/Intensif/Bersemuka)
3. Sertakan Surat Kelulusan Kebenaran Belajar (PPJ) daripada KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA



PERAKUAN PENGETUA / GURU BESAR




Tarikh :
Tandatangan Pengetua/Guru Besar & Cop Rasmi



KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Cuti Tanpa Rekod Diluluskan/Tidak diluluskan mulai hingga

Dan Baki Cuti Tanpa Rekod tuan/puan adalah sebanyak Hari.

Tarikh :
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop

* Rujukan :JPA(L)S.4.06/3Klt.3(14) bertarikh 14 September 1997