BAB 2

2. I.Pemeriksaan
2.I.1. Pemeriksaan Dasar
Anamnesis
1,2
Sangat penting dalam menegakkan diagnosis etiologic. Hal-hal yang perlu
ditanyakan:
1. Waktu dan frekuensi: anamnesis yang lengkap sangat penting dalam assessment
penderita dengan diare kronis. Dari anamnesis dapat diduga gejala timbul dari
kelainan organik atau fungsional, membedakan malabsorpsi kolon atau bentuk
diare inflamasi, dan menduga penyebab spesifik. ejala mengarah dugaan organic
jika didapatkan diare dengan durasi kurang dari ! bulan, predominan nocturnal
atau kontinyu, disertai penurunan berat badan yang signifikan. "alabsorpsi sering
disertai dengan steatore, dan tinja pucat dan dalam #olume yang besar. $entuk
inflamasi atau sekretorik kolon ditandai dengan pengeluaran tinja yang cair
disertai dengan darah atau lendir. %uga pada perasaan ingin buang air besar yang
tidak bisa ditahan mengarah ke inflamasi. Diare akut yang berlanjut menjadi
kronik dengan ri&ayat berpergian mengarah ke diare turis.
'. $entuk tinja: bila terdapat minyak dalam tinja, tinja pucat menunjukkan
insufisiensi pancreas dan kelainan proksimal iliosekal. Diare seperti air dapat
terjadi akibat kelainan pada semua system pencernaan terutama usus halus.
(danya makanan yang tidak tercerna merupakan akibat dari &aktu transit usus
yang cepat. $au asam merupakan pencernaan tidak sempurna dari karbohidrat.
)alu juga harus dibedakan antara pendarahan disertai diare dengan diare lalu
diikuti perdarahan.
!. *eluhan lain yang menyertai diare:
- +yeri abdomen :menetap,berpindah
- Demam :menyertai infeksi atau keganasan
- "ual dan muntah : menunjukkan infeksi
- -enurunan berat badan disertai ri&ayat dehidrasi atau hipokalemi
menunjukkan adanya penyakit organic
- "engedan &aktu defikasi :lebih banyak pada diare fungsional
.. /bat : banyak obat dapat menimbulkan diare missal: laksan , antibiotika, anti
kanker, anti depressan, antihipertensi. $ila diare berhenti dengan dihentikannya
obat, maka kemungkinan besar doare disebabkan oleh obat tersebut.
0. "akanan, minuman: makanan dapat menimbulkan diare melalui mekanisme
osmotic yang berlebihan atau proses alergi. Diare dan mual yang menyertai
minum susu menunjukkan dugaan kuat adanya intoleransi laktosa dan sindrom
usus iritatif. Diare karena malabsorpsi karbohidrat dapat intermitten dan biasanya
disertai gejala kembung, flatus dank ram abdomen. (lkohol merupakan penyebab
diare yang umum di +egara barat.
1. )ain 2 lain: berat badan menurun dapat terjadi pada diare organic maupun
fungsional, disebabkan nafsu makan yang menurun. -ada sindrom usus iritatif
didapatkan banyak keluhan yang menyertai seperti pertu begah, nyeri daerah anus
setelah defekasi, mual atau senda&a. -ada diare setelah operasi, mungkin
disebabkan pertumbuhan bakteri berlebihan post operasi. )alu pada pemotongan
ileum terminal atau kolo bagian kanan yang panjang, dapat timbul diare karena
berkurangnya permukaan absorpsi dan transit time di usus.
Pemeriksaan Fisik
-emeriksaan fisik lebih berguna untuk menentukan keparahan diare dari pada
menemukan penyebabnya. Status #olume dapat dicari dengan dengan mencari perubahan
ortostatik tekanan darah dan nadi. Demam dan tanda lain toksisitas perlu dicari dan
dicatat. -emeriksaan fisik abdomen dengan melihat dan meraba distensi usus, nyeri
terlokalisir atau merata, pembesaran hati atau massa, dan mendengarkan bising usus.
3anda limfadenopati menandakan (4DS atau limfoma
2.I.2. Pemeriksaan Penunjang
1,3,4
Pemeriksaan tinja
Harus diperhatikan benar apakah tinja berbentuk air,cair, setengah cair,lembek,
berlemak atau bercampur darah. 5ontoh tinja harus segera diperiksa untuk melihat
adanya leukosit, eritrosit, parasit. (danyak gelembung lemak memberi dugaan kea rah
malabsorpsi lemak. (danya amylum yang banyak dalam tinja menunjukkan adanya
maldigesti karbohidrat. 6ritrosit dalam tinja menunjukkan adanya luka. )eukosit dalam
tinja menunjukkan adanya kemungkinan infeksi atau inflamasi usus. -e&arnaan dengan
gram perlu dikerjakan untuk mencari kemungkinan infeksi oleh bakteri, jamur.
-emeriksaan darah samar yang positif, kelainan lemak tinja dan tes phenophtalein tinja
positif mengarahkan pada diagnosis penyakit usus inflamatorik, diare malabsorpsi, atau
diare factitious. -emeriksaan beda osmotic tinja dapat dilakukan untuk membedakan
diare osmotic dengan sekretorik. 7umus beda osmotic tinja 8
290 - 2x (konsentrasi natrium ka!ium"
-ada diare osmotic beda osmotic tinja lebih dari 09 m/sm per kg air tinja sedang
pada diare sekretorik beda osmotic tinja kurang dari 09 m/sm per kg air tinja.
:ntuk melihat adanya steatorea perlu dilakukan pengukuran kadar lemak dalam
tinja '. jam atau ;' jam secara kuantitatif dan pemeriksaan kualitatif lemak tinja dengan
pe&arnaan Sudan.
Diare amebic dapat berupa cair, air atau berdarah dan dapat berlangsung tahunan,
dengan ditemukannya leukosit pada tinja.
-emeriksaan tinja untuk giardia penting untuk dilakukan, &alaupun hasil tinja
mungkin akan negati#e palsu. Seringkali pengobatan <trial= dengan metronida>ole
menolong dan dapat mendiagnosis giardiasis.
Diare pada pasien H4? dengan atau tanpa (4DS biasa disebabkan infeksi di usus
<;0-@0A kasus=. -ada pasien dengan infeksi H4? ini perlu dilakukan pemeriksaan tinja
untuk menemukan organisme yang jarang seperti Cryptosporidium atau Isospora belli.
Pemeriksaan Dara#
4dealnya pemeriksaan darah ini dilakukan setelah pemeriksaan tinja, bila
pemeriksaan tinja saja belum mengarah pada diagnosis. )6D yang tinggi, kadar
hemoglobin yang rendah, kadar albumin serum yang rendah menunjukkan adanya
penyakit organic. )6D dan 57- yang tinggi ditemukan pada penyakit inflamasi usus.
-ada anemia, perlu diperiksa apakah ada defisiensi #itamin $1', asam folat, defisiensi
besi karena gangguan absorpsi. *adar asam folat yang rendah menunjukkan penyakit
seliak. *adar $1' rendah menunjukkan pertumbuhan bakteri berlebihan dalam usus
halus. -ada pasien dengan kecurigaan infeksi kronik,perlu diperiksa juga kemungkinan
immunodefisiensi.
-emeriksaan serologic yang berguna dalam menunjang diagnosis termasuk tes
antibody mononuclear, 4g(, tipe H)(, antibody terhadap H4? dan entamoeba hysolitica.
%ika ada kemungkinan kuat penyakit dasar infeksi H4? pada pasien dengan diare kronik.
Imaging
-enyebab diare dapat secara tepat dan jelas melalui pemeriksaan imaging jika
diindikasikan. *lasifikasi pada radiografi plain abdominal dapat mengkonfirmasi
pankreatitis kronis. Studi Seri astrointestinal aatas atau enterokolosis dapat membantu
dalam menge#aluasi 5hronBs disease, )imfoma atau sindroma carcinoid. *olososkopi
dapat membantu menge#aluasi 4$D. 6ndoskopi dengan biopsy usus halus berguna dalam
mendiagnosa dugaan malabsorbsi akibat penyakit pada mukosa. 6ndoskopi dengan
aspirasi duodenum dan biopsy usus halus berguna pada pasien (4DS, 5ryptosporidium,
"ccrosporida, 4nfeksi " (#ium 4ntraseluler. 53 (bdominal dapat menolong dalam
mendeteksi pankreatitis kronis atau endokrin pancreas.
Pemeriksaan $I%
Diagnosis infeksi H4? tergantung pada ditemukannya antibody terhadap H4? dan
deteksi langsung H4? atau salah satu komponennya. (ntibodi terhadap H4? umumnya
muncul dalam peredaran darah . sampai @ minggu setelah infeksi.
:ji penapisan standar untuk H4? adalah 6)4S(. Sensiti#itas assay ini melebihi
CC,0 persen. Dang perlu dicatat adalah mayoritas laboratorium diagnostic menggunakan
kit 6)4S( komersial yang mengandung baik H4?-1 maupun H4?-', dan keduanya akan
dideteksi pada penapisan rutin. 3es 6)4S( biasanya dinyatakan sebagai positif, negati#e,
atau menengah. Walaupun tes yang sangat sensiti#e, 6)4S( tidak optimal dalam
spesifitas dan harus diperiksa ulang dengan tes yang lebih spesifik untuk konfirmasi.
:ji konfirmasi yang paling sering digunakan adalah western blot. 3es ini
memanfaatkan kenyataan bah&a berbagai antigen H4?, dengan beragam berat molekul,
menimbulkan pembentukan antibody spesifik. Western blot yang negati#e adalah yang
tidak memperlihatkan pita-pita pada berat molekul yang sesuai dengan produk gen H4?.
-ada pasien dengan 6)4S( positif atau menengah dan western blot negati#e, dapat
disimpulkan reakti#itas 6)4S( tersebut adalah positif palsu.
-ada pasien yang diduga terinfeksi H4?, tes paling sesuai diterapkan adalah
6)4S(. $ila hasilnya negati#e, diagnosis dapat disingkirkan dan dilakukan ulang bila ada
indikasi klinis. $ila hasil 6)4S( positif, dapat dipastikan dengan pemeriksaan lanjutan
western blot. $ila hasil western blot positif, dapat ditegakkan diagnosis H4?. $ila hasil
&estern blot adalah intermediate, harus dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan -57.
$ila -57 positif ata western blot memperlihatkan perkembangan, dapat ditegakkan
diagnosis infeksi H4?.
2. II. &orking Diagnosis
"elalui keluhan pasien tersebut dengan $($ cair sejak 1 bulan lalu sebelum
masuk rumah sakit disertai badan lemah, lesu, tidak nafsu makan, tidak ada mual muntah,
serta tidak ada rasa nyeri perut dapat dikatakan bah&a pasien tersebut menderita diare
kronik.
Diare didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak berbentuk atau dalam
konsistensi cair dengan frek&ensi yang meningkat, umumnya frek&ensi E ! kali, hari,
atau dengan perkiraan #olume tinja E '99 gr,hari. Durasi diare sangat menentukan
diagnosis, diare akut jika durasinya kurang dari ' minggu, diare persistent jika durasinya
antara '-. minggu, dan diare kronis jika durasi lebih dari . minggu. -ada diare kronik,
diagnosis dan pengobatannya lebih rumit daripada diare akut. 1,',!
$erdasarkan kasus yang ada dapat diduga pasien menderita diare kronik akibat
H4? (4DS karena pasien sering berganti pasangan seksual. Diare yang cair dan tanpa
darah serta leukosit darah normal mengindikasikan bah&a ini pasien termasuk menderita
diare infeksi toksigenik. Dan organisme sekunder yang menyebabkan nya bisa beragam
sesuai tabel di atas. :ntuk diagnosis pasti harus dilakukan uji serologi dan mikrobiologi
serta sediaan untuk mengetahui mikroorganisme sekunder apa yang menyebabkan pasien
mengalami diare akibat H4?.
Sediaan dapat diambil dari darah maupun tinja. :ntuk diagnosis H4? dapat digunakan uji
Western $lot.
'ani(estasi )!inis
3
*lasifikasi diare *ronik berdasarkan penyebabnya terdiri dari : proses inflamasi,
osmotic <malabsorbsi=, sekretori dan dismotilitas.
a. Diare 4nflamasi
Diare 4nflamasi ditandai dengan adanya demam, nyeri perut, fases yang
berdarah dan berisi lekosit serta lesi inflamasi pada biopsy mukosa intestinal.
-ada beberapa kasus terdapat hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, protein losing
enterophaty. "ekanisme inflamasi ini dapat bersamaan dengan malabsorbsi dan
meningkatnya sekresi intestinal. -ada pasien tanpa penyakitsistemik, adanya fases
yang berisi cairan atau darah tersamar kemungkinan suatu neoplasma kolon atau
proktitis ulcerati#e. 3erjadinya diare kronik yang berdarah dapat disebabkan oleh
5ollitis :lcerati#a atau 5hronBs Disease. "anisfestasi ekstraintestinal yang timbul
arthritis, lesi pada kulit,u#eitis atau #askulitis. Diare yang terjadi pada 4$D
penyebabnya adalah kerusakan absorbsi permukaan epitel dan pelepasan kedalam
sirkulasi oleh sekretagogue seperti leukotriens, prostaglandins, histamin dan
sitoksin lain yang merangsang sekresi intestinal atau system saraf enteric.
Diare inflamasi dapat dilihat pada pasien dengan enterokolitis radiasi
kronik akibat iradasi malignansi terhadap tractus urogenital &anita atau prostat
pria. Sekmen yang biasanya terlihat adalah ileum terminal, caecum dan
rektosigmoid. *olonoskopi dapat melihat menyempitnya lumen, ulcerasi,
perubahan inflamasi difus dan karakteristik mukosa telengiektasi yang dapat
menyebabkan perdarahan berat. Diare juga terjadi sebagai hasil malabsorbsi asam
empedu yang disebabkan oleh inflamasi ileal atau pertumbuhan bakteri dari
striktur instestinal atau stasis.
astroentroenteritis 6osinophilic ditandai oleh infiltrasi beberapa bagian
traktus gastrointestinal oleh eosinophil. ambaran klinik berupa : diare, nyeri
abdomen, neusea, muntah, penurunan berat badan, eosinophilia perifer, steatorea
dan protein losing enterophaty. -ada protein losing enterophaty berat, dapat
terjadi edema ferofer, asites dan anasaarka. -enyakit ini merupakan #ariasi
penyakit termasuk infeksi,4$D, kondisi yang berhubungan dengan abstruksi
limfatik dan akhir-akhir ini terkait dengan infeksi yang disebabkan oleh
H4?,(4DS.
b. Diare Sekretori
Diare Sekretori ditandai oleh #olume feses yang besar oleh karena
abnormalita cairan dan transport elektrolit yang tidak selalu berhubungan dengan
makanan yang dimakan. Diare ini biasanya menetap dengan puasa. -ada keadaan
ini tidak ada malabsorbsi larutan. /smolalitas feses dapat diukur dengan unsure
ion normal tanpa adanya osmotic gap pada feses.
c. -erubahan "otilitas 4ntestinal <(ltered 4ntestinal "otility=
Diare ini disebabkan oleh kelainan yang menyebabkan perubahan
motilitas intestinal. *asus paling sering adalah 4rritable $o&el Syndrome. Diare
ini ditandai dengan adanya konstipasi, nyeri abdomen, passase mucus dan rasa
tidak sempurna dalam defaksi. -ada beberapa pasien dijumpai konstipasi dengan
kejang perut yang berkurang dengan diare, kemungkinan disebabkan kelainan
motilitas intestinal. Diare terjadi akibat pengaruh fekal atau obstruksi tumor
dengan melimpahnya cairan kolon diantara feses atau obstruksi. -enyakit
+eurologi sering dihubungkan dengan diare, disebabkan perubahan kontrol
otonom dari fungsi defekasi. Diare yang banyak dan inkontinen sering terjadi
pada pasien Diabetes tipe 4 yang dihibungkan dengan neuropati berat, nefropati
dan ertinopati.
d. Diare Factitia <Factitious Diarrhea=
Diare ini terjadi pada pasien yang diduga memiliki ri&ayat penyakit
psikiatrik atau tanpa ri&ayat penyakit diare sebelumnya. -enyebabnya dapat
berupa infeksi intestinal, penggunaan yang salah terhadap laktsantia. -asien ini
umumnya &anita dengan diare kronik berat, nyeri abdomen, berat badan
menurun, oedem perifer dan hipokalemia. *ejadian ini terjadi pada sekitar 10 A
pasien diare kronik.
2.III. Di((erentia! Diagnosis
-Diare yang disertai demam dan tinja berdarah
Diare akibat mikroorganisme infasif, lokasi sering di daerah kolon, diarenya berdarah
sering tapi jumlah #olume sedikit, sering dia&ali diare air. -ada pemeriksaan tinja
ditemukan leukosit
6tiologi:
1. Shigella spp
2. Campylobacter jejuni
3. Salmonella spp, Yersinia
-Diare tanpa demam ataupun tinja.
-atogen non-in#asif< tinja air banyak, tidak ada leukosit=,sering disertai nausea, kadang
#omitus, pada kasus kolera, tinja seperti cucian beras, sering disertai muntah.
6tiologi:
1. 6365
2. acillus cereus
3. !ibrio cholerae
-Disentri amebiasis
3erdapat gejala klinis nyeri perut dan diare yang berupa tinja cair,berlendir atau tinja
berdarah. Ditinja dapat ditemukan darah, dengan sedikit leukosit.
-*olitis pseudomembranous
Disebabkan oleh Clostridium di""icile. $iasa terjadi setelah pasien yang menggunakan
antibiotika berspektrum luas seperti ampicilin, clindamycin. $iasanya diare berhenti
setelah penggunan antibiotika dihentikan.
2.I%. *tio!ogi
4-+
a. Sindrom iritasi usus <4rritable bo&el syndrome=
Sindrom iritasi usus <4$S= adalah penyebab fungsional diare atau
sembelit . -eradangan tidak biasanya ada di usus yang terkena. +amun,
informasi terakhir yang menunjukkan bah&a ada kemungkinan menjadi
komponen peradangan di 4$S masalah.= Hal ini dapat disebabkan oleh
berbagai dasar, tetapi percaya bah&a penyebab paling umum adalah
bagian cepat dari isi usus melalui usus besar.
b. -enyakit infeksi.
(da beberapa penyakit menular yang dapat menyebabkan diare
kronis, misalnya, #iardia lamblia.
c. 4nfeksi H4?-(4DS
-enderita Hi#-(4DS sering mengalami infeksi kronis usus mereka
yang menyebabkan diare. Sebagian besar /dha harus menghadapi diare 2
mencret, berkali-kali, $($ secara terus-menerus akibat sistem pencernaan
yang tidak sehat.
d. -enumbuhan yang terlalu cepat bakteri dari usus kecil.
*arena usus kecil bermasalah, bakteri kolon normal dapat
menyebar dari usus dan masuk ke usus kecil. *etika mereka lakukan,
mereka berada dalam posisi untuk mencerna makanan bah&a usus kecil
tidak memiliki &aktu untuk mencerna dan menyerap.
e. -asca-infeksi.
Setelah akut #irus, atau infeksi bakteri parasitik, beberapa indi#idu
mengembangkan diare kronis. -enyebab diare jenis ini tidak jelas, tetapi
beberapa orang memiliki terlalu cepat bakteri dari usus kecil . *ondisi ini
juga disebut sebagai 4$S pasca-infeksi.
f. 4nflammatory bo&el disease <4$D=.
-enyakit 5rohnGs dan ulcerati#e colitis , penyakit menyebabkan
radang usus kecil dan , atau usus besar, sering menyebabkan diare kronis.
g. *anker usus besar.
*anker kolon dapat menyebabkan diare atau sembelit. %ika kanker
mengahambat feses, biasanya menyebabkan sembelit. *adang-kadang,
bagaimanapun, ada sekresi air di belakang penyumbatan,.
h. Sembelit berat.
Dengan menghalangi usus besar, tinja mengeras dapat
mengakibatkan masalah yang sama dengan kanker usus besar, seperti yang
dibahas sebelumnya.
i. "alabsorpsi *arbohidrat <gula=
"alabsorpsi karbohidrat atau gula adalah ketidakmampuan untuk
mencerna dan menyerap gula. Sebagian besar malabsorpsi gula terjadi
dengan defisiensi laktase
j. "alabsorpsi lemak
"alabsorpsi lemak adalah ketidakmampuan untuk mencerna atau
menyerap lemak. malabsorpsi lemak dapat terjadi karena penurunan
sekresi pankreas yang diperlukan untuk pencernaan lemak normal
<misalnya, karena pankreatitis atau kanker pankreas = atau penyakit pada
lapisan usus kecil yang mencegah penyerapan lemak dicerna <misalnya,
celiac penyakit -enyakit endokrin
k. -enyalahgunaan )aksatif <pencahar=
-enyalahgunaan indi#idu yang menginginkan perhatian atau untuk
menurunkan berat badan adalah penyebab sesekali diare kronis.
$erdasarkan kasus, pasien diduga menderita H4? yang menyebabkan imuno
compromise tubuh menurun sehingga ada beberapa etiologi yang menyertai H4? yaitu
berupa 5ryptosporidium, "ikrosporidia, 4sospora $elli, 5andida (lbicans
%ika pasien ternyata pasien tidak menderita H4?, berdasarkan gejala klinis dimana pasien
tidak merasakan nyeri abdomen dan tidak ada mual-muntah : (eromonas, 5lostridium
difficile, -leisomonas
Dan berdasarkan gejala klinis lainnya dapat dilihat pada tabel berikut :
Table
,rganism In-u.ation Duration %omiting Fe/er A.0omina! Pain
$eromonas species +one 9-' &eeks H,- H,- +o
acillus species 1-11 hours 1-' days Des +o Des
Campylobacter species '-. days 0-; days +o Des Des
C di""icile ?ariable ?ariable +o Fe& Fe&
C per"ringens 9-1 1 day "ild +o Des
6nterohemorrhagic % coli 1-@ days !-1 days +o H,- Des
6nterotoIigenic % coli 1-! days !-0 days Des )o& Des
&isteria species '9 hours ' days Fe& Des H,-
'lesiomonas species +one 9-' &eeks H,- H,- H,-
Salmonella species 9-! days '-; days Des Des Des
Shigella species 9-' days '-; days +o High Des
S aureus '-1 hours 1 day Des +o Des
!ibrio species 9-1 days 0-; days Des +o Des
Y enterocolitica 9-1 1-.1 days Des Des Des
3abel 6tiologi diare kronik pada pasien (4DS
Bakteri %irus Proto1oa
Salmonella 7ota#irus 5riptosporidium
6scherichia coli +oro#irus "icrosporidium
5lostridium perfringens 4sospora
Staphylococcus aureus 5yclospora
(eromonas hydrophylia iardia lamblia
$acillus cereus 6ntamoeba hystolitica
?ibrio cholera
5ampylobacter
Shigella
5lostridium difficile
Dersinia
?ibrio parahaemolyticus
6nteroin#asi#e 6.coli
-lesiomonas shigelloides
*lebsiella oIytica
$erdasarkan data tabel-tabel di atas dan kasus maka untuk &orking diagnosis penulis
akan membahas tentang : 5ryptococcus, "ikrosporidia, 4sospora $elli, 5andida
(lbicans, 7ota#irus, +or&alk ?irus, iardia )ambia.
2ota/irus serot34e 1,2,+,0an 9 : pada manusia. Serotype ! dan . didapati pada he&an
dan manusia. Dan serotype 0,1, dan ; didapati hanya pada he&an.
5or6a!k /irus : terdapat pada semua usia, umumnya akibat food borne atau &ater borne
transmisi, dan dapat juga terjadi penularan person to person.
7iar0ia !am.!ia. -arasit ini menginfeksi usus halus. Didaerah dengan endemisitas yang
tinggi, giardiasis dapat berupa asimtomatis, kronik, diare persisten dengan atau tanpa
malabsorbsi. Di daerah dengan endemisitas rendah, dapat terjadi &abah dalam 0 2 @ hari
setelah terpapar dengan manifestasi diare akut yang disertai mual, nyeri epigastrik dan
anoreksia. *adang-kadang dijumpai malabsorbsi dengan faty stools,nyeri perut dan
gembung.
8r34tos4ori0ium. 4nfeksi biasanya siomtomatik pada bayi dan asimtomatik pada anak
yang lebih besar dan de&asa. ejala klinis berupa diare akut dengan tipe &atery diarrhea,
ringan dan biasanya self-limited. -ada penderita dengan gangguan sistim kekebalan
tubuh seperti pada penderita (4DS, cryptosporidiosis merupakan reemerging disease
dengan diare yang lebih berat dan resisten terhadap beberapa jenis antibiotik.
8an0i0a merupakan jamur yang dapat hidup sebagai saprofit di saluran pernapasan,
saluran cerna, dan kotoran di ba&ah kuku orang sehat. Selain sebagai komensal jamur
tersebut juga dapat menyebabkan infeksi atau kandidosis baik superfisial maupun
sistemik. Salah satu keadaan dengan penurunan sistem imunitas adalah H4?,(4DS yang
dapat mengubah sifat jamur yang semula komensal menjadi patogen. -ada penderita
(4DS biasanya terjadi kandidosis oral atau esofagitis.
ejala utama candidiasis usus akut ialah diare, tinja lembek hingga cair, biasanya tanpa
lendir dan darah. ejala candidiasis usus menahun tidak menentu. -ada kebanyakan
keadaan, timbulnya penyakit ini dikaitkan dengan adanya factor predisposisi pada
penderita yang mempermudah timbulnya penyakit tsb
'i-ros4ori0ia $eberapa species microsporidia menyebabkan infeksi pada orang, tetapi
gejala-gejala terjadi sebagian besar pada mereka dengan (4DS atau gangguanb lainyang
melemahkan sistem kekebalan. -roto>oa ini bisa menginfeksi usus.
Isos4ori0ia "enyebabkan infeksi pada usus, menyebabkan diare pada orang dengan
imunokompromise dan H4?.
2.%. *4i0emio!ogi
9
-enderita diare kronis tergantung pada penyebab diare dan usia dan kesehatan umum
pasien. Factor resiko diare kronis dapat dari beberapa penyebab yang dapat dapat
mengakibatkan gangguan gi>i yang serius dan kekurangan gi>i. -endeita
4mmunocompromised parah, termasuk mereka dengan H4? , (4DS dan mereka yang
menerima kemoterapi untuk kanker atau transplantasi organ dapat beresiko untuk diare
kronis yang serius. "enentukan penyebab diare kronis benar diperlukan dalam rangka
untuk memilih pera&atan yang tepat dan mengurangi risiko komplikasi serius.
2.%I. Pato(isio!ogi
3,9,10
$eberapa hal yang dapat menebabkan diare adalah :
<1= "enurunnya absorbsi normal larutan dalam air,
<'= "eningkatnya sekresi elektrolit kedalam lumen intestinal,
<!= (danya absorbsi yang buruk secara osmosis larutan aktif di lumen usus,
<.= "eningkatnya motilitas intestinal,
<0= -enyakit 4nflamasi yang menghasilkan darah,pus dan mucus.
Diare Sekretori: diare tipe ini disebabkan meningkatnya sekresi air dan elektrolit.
-enyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin , penyakit yang
menghasilkan hormone, reseksi ileum, dan efek obat laksatif. $iasanya berhubungan
dengan meningkatnya c("- inttraselular
Diare /smotik: Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotic intralumen dari
usus halus yang disebabkan oleh obat-obat,>at kimia yang hiperosmotik, malabsorpsi
umum dan defek dalam absorpsi mukosa usus.
Diare 4nfeksi : infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut
kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-in#asif dan in#asi#e. $akteri non-
in#asif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang
diesbut diare toksigenik. 5ontoh: enterotoksin yang dihasilkan kuman ?ibrio
cholerae,eltor merupakan protein yang dapat menempel pada epitel usus, yang lalu
membentuk ("F siklik yang menyebabkan sekresi aktif.
Diare 0an $I%
4,9
Dasar utama patogenesis H4? adalah kurangnya jenis limposit 3 helper,induser
yang mengandung marker 5D . <sel 3 .=. )imfosit 3 . merupakan pusat dan sel utama
yang terlibat secara langsung maupun tidak langsung dalam menginduksi fungsi-fungsi
imunologik. "enurun atau hilangnya sistem imunitas seluler, terjadi karena H4? secara
selektif menginfeksi sel yang berperan membentuk >at antibodi pada sistem kekebalan
tersebut, yaitu sel lymfosit 3.. Setelah H4? mengikat diri pada molekul 5D ., #irus
masuk kedalam target dan ia melepas bungkusnya kemudian dengan en>ym re#erse
transcryptae ia merubah bentuk 7+( agar dapat bergabung dengan D+( sel target.
Selanjutnya sel yang berkembang biak akan mengundang bahan genetik #irus. 4nfeksi
H4? dengan demikian menjadi irre#ersibel dan berlangsung seumur hidup.
'ani(estasi 4a0a 7astroitestina! : 3idak ada nafsu makan, diare khronis, berat badan
turun lebih 19A per bulan.
-enelitian menentukan bah&a usus terinfeksi H4? secara luas segera setelah
infeksi a&al dan terus menjadi pusat infeksi yang cukup besar &alau dengan #iral load
Jtidak terdeteksiB dalam darah. Sebagaimana yang dijelaskan oleh Dr. -eter (nton 2
direktur 5enter for H4? -re#ention 7esearch, :5)( (4DS 4nstitute, Kapabila #irus
mempunyai pilihan antara sel 5D. dalam darah dan sel 5D. di usus, ia akan memilih
usus, tempat tipe sel kekebalan aktif yang lebih disukainya.L (da juga, beberapa
pendapat yang menjelaskan bah&a pada penderita H4? dapat terdapat juga gejala anemia
pada pasien H4?-(4DS.
Dikatakan diare pada H4? terjadi peningkatan kerusakan sel-sel epitel tetapi
&aktu maturasi sel-sel usus halus tidak dapat menyeimbangkan antara kerusakan dan
proses pematangan sel-sel epitel, yang mengakibatkan terganggunya kerja en>im-en>im
enterosit, seperti disakarida, maltose, dan sukrosa. Hal ini menimbulkan atropi dari #illus
dan mengakibatkan daya absorbsi usus halus menjadi berkurang.
-ada keadaan penurunan jumlah sel 3 5D. yang berat dapat terjadi enteropati
bacterial, dimana bakteri-bakteri pathogen menimbulkan lesi-lesi ultrastruktural dan
kerusakan enterosit seperti yang terjadi pada enteropatogenic dan enterohemorrhagic
yang diakibatkan oleh 6scherichia coli. (kibat terjadi malabsorbsi dari garam empedu.
aram empedu yang berlebih kedalam lumen usus halus mengaktifkan sekresi klorida ke
dalam kolon melalui 5yclic (denosine "onophosphat <("-= pada enterosit sehingga
terjadi gangguan absorbsi air, ion dan lemak.
3erjadi juga kerusakan saraf otonom pada penderita H4? dan pertumbuhan bakteri
yang berlebihan yang membuat motilitas usus menjadi irregular dan transit usus
meningkat.
2. %II. Penata!aksanaan
3
'e0ika 'entosa
Pengo.atan Diare
-engobatan diare kronik ditujuan terhadap penyakit yang mendasari. Sejumlah agen anti
diare dapat digunakan pada diare kronik. /piat mungkin dapat digunakan dengan aman
pada keadaan gejala stabil.
1. )operamid : . mg dosis a&al, kemudian ' mg setiap mencret. Dosis maksimum 11
mg,hari.
'. DhypenoIylat dengan atropin : diberikan !-. kali per hari.
!. *odein, paregoric : Disebabkan memiliki potensi additif, obat ini sebaiknya dihindari.
*ecuali pada keadaan diare yang intractable. *odein dapat diberikan dengan dosis 10-19
mg setiap . jam. -aregoric diberikan .-@ ml.
.. *lonidin : ' adrenergic agonis yang menghambat sekresi elektrolit intestinal.
diberikan 9,1-9,' mg,hariselama ; hari. $ermanfaat pada pasien dengan diare sekretori,
kriptospdidiosis dan diabetes.
0. /ctreotide : Suatu analog somatostatin yang menstimulasi cairan instestinal dan
absorbsi elektrolit dan menghambat sekresi melalui pelepasan peptide gastrointestinal.
$erguna pada pengobatan diare sekretori yang disebabkan oleh ?4-oma dan tumor
carcinoid dan pada beberapa kasus diare kronik yang berkaitan dengan (4DS. Dosis
efektif 09mg 2'09mg sub kutan tiga kali sehari.
1. 5holestiramin : aram empedu yang mengikat resin, berguna pada pasien diare
sekunder karena garam empedu akibat reseksi intestinal atau penyakit ileum. Dosis . gr 1 s,d
! kali sehari.
Pengo.atan Pen3e.a.
9
/bat-obat yang dapat diberikan sesuai kuman penyebabnya antara lain:
Salmonella: (mpisilin, (moksisilin, 3"--S"M, 5efotaIim, 5eftriaIon
Shigella: (mpisilin, (moksisilin, 3"--S"M, 5efotaIim, 5eftriaIon, 5efiIim,
5iprofloIacin, /floIcacin
5ampylobacter : 6ritromisin, 5iprofloIacin
"ycobacterium a#ium compleI: *laritromisin H 6tambutol H 7ifabutin
"ycobacterium tuberculosis : 3erapi standar untuk tuberculosis
Dersinia enterocolica : 3"--S"M
iardia lamblia : "etronida>ol
6.hystolitica : "etronida>ol
5.difficile : Spiramisin, metronida>ol, #ankomisin
5.par#um : -aromomisin
"icrosporidia : (lbenda>ol
5ytomegalo#irus : 3erapi suportif, ansiklo#ir <mahal=
7ota#irus : 3erapi suportif, Hyperimmune, bo#ine colostrum
Pengo.atan $I%
H4?,(4DS sampai saat ini memang belum dapat disembuhkan. +amun ada bukti
yang menunjukkan pengobatan dengan kombinasi beberapa obat (7? dapat menurunkan
morbiditas dan mortalitas dini akibat infeksi H4?. *ombinasi obat antiretro#iral lini
pertama yang umumnya digunakan di 4ndonesia adalah kombinasi >ido#udin,lami#udin
dengan ne#irapin.
5on-'e0ika 'entosa
9, 10,11
-ada pengobatan non medika mentosa, dilakukan agar kondisi pasien tidak
bertambah turun kondisinya. (dapun tindakan-tindakan tersebut ialah sebagai berikut.
1. 3etap cukup cairan dan menghindari dehidrasi. masalah kesehatan
yang serius dapat terjadi jika tubuh tidak mempertahankan tingkat cairan yang
tepat. Diare dapat menjadi parah dan dira&at di rumah sakit mungkin
diperlukan jika dehidrasi terjadi.
$erikan cairan sesuai indikasi
:um!a#;
- <an4a 0e#i0rasi;
(S4 semaunya, kemudian oralit setiap kali mencret atau muntah dengan dosis :
*urang dari satu tahun : 09-199cc
1-0 tahun 199-'99 cc
)ebih dari 0 tahun : semaunya
De#i0rasi Berat
*urang dari 1 tahun, '9-!9 cc,kg$$ dalam 1 jam, dilanjutkan ;9 cc,kg$$ dalam 0 jam
berikutnya
)ebih dari satu tahun '9-!9 cc,kg$$ dalm 1,' jam dilanjutkan ;9 cc,kg$$ dalam ' N
jam berikutnya
- De#i0rasi ringan se0ang
09 -199 cc,kg$$ <'-. jam=
/ralit setiap $($ 09-199 cc <O '. bulan=, 199-'99 cc <E '. bulan=
'. -ertahankan diet yang seimbang. "elakukan hal tersebut dapat
membantu mempercepat pemulihan.
!. Hindari minuman yang mengandung kafein, seperti teh, kopi, dan
banyak minuman ringan.
.. Hindari alkohol, yang dapat menyebabkan dehidrasi
-encegahan
4nfeksi yang menyebabkan diare kronis biasanya dapat dicegah dengan sebagai
berikut.
1. Selalu minum air bersih yang aman yang telah diobati,
'. Selalu menggunakan penanganan makanan secara benar dan teknik
penyusunan,
!. Selalu menjaga kebersihan tangan yang baik, termasuk selalu mencuci tangan
dengan benar dengan sabun dan air sebelum menangani makanan dan setelah
menggunakan toilet atau mengganti popok.
2. %III. )om4!ikasi
=
Dehidrasi terjadi ketika terjadi adalah hilangnya cairan yang berlebihan dan
mineral < elektrolit = dari tubuh karena diare, dengan atau tanpa muntah. Dehidrasi adalah
umum di antara pasien de&asa dengan diare akut yang memiliki jumlah pengeluaran
feses cair dalam jumlah banyak, terutama ketika asupan cairan dibatasi oleh kelesuan
atau berhubungan dengan mual dan muntah. 4ni juga adalah umum pada bayi dan anak-
anak muda dengan mengidap astroenteritis #irus atau infeksi bakteri. -asien dengan
dehidrasi ringan dapat mengalami hanya haus dan mulut kering .
Sedangkan untuk dehidrasi yang parah dapat menyebabkan hipotensi ortostatik
dengan sinkop < pingsan setelah berdiri karena mengurangi #olume darah, yang
menyebabkan penurunan tekanan darah pada berdiri=, output urin berkurang, berat
kelemahan , syok , gagal ginjal , bingung , asidosis < terlalu banyak asam dalam darah=,
dan koma . 6lektrolit <mineral= juga akan hilang dengan air bila diare berlangsung lama
atau berat, dan defisiensi mineral atau elektrolit terjadi. Dang paling umum terjadi
kekurangan dengan natrium dan kalium. (bnormalitas jumlah kadar klorida dan
bikarbonat juga dapat muncul.
-ada akhirnya, mungkin ada iritasi pada anus karena keluarnya tinja berair yang sering
mengandung >at->at tertentu.
2. I>. Prognosis
Dengan penggantian 5airan yang adekuat, pera&atan yang mendukung, dan terapi
antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan
morbiditas dan mortalitas yang minimal.
BAB 3. Penutu4
)*?I'P@AA5
Dari scenario dimana pasien mengalami keluhan $($ cair sejak 1 bulan sebelum
ke dokter, lalu tidak terasa nyeri pada perut, tidak mengalami mual dan muntah. 3erdapat
juga gejala lesu dan anemia pada pasien. )alu didapat keterangan pasien merupakan
pelaut yang suka berganti pasangan seksual. -asien dapat diperkirakan mengalami diare
kronik yang disertai H4?. +amun, harus dilakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan
apakah benar-benar positif H4? atau tidak. %uga harus dilakukan pemeriksaan lanjut
untuk memastikan apakah pasien mengalami suatu infeksi atau tidak, bisa dilakukan
kultur atau isolasi bakteri maupun #irus. (tau pasien mengalami suatu kelainan pada
traktus digesti#usnya terutama pada usus halus dan usus besarnya.
Da(tar Pustaka
1. Simadibrata *". -endekatan Diagnostik Diare *ronik. Dalam: buku ajar ilmu
penyakit dalam. %ilid 4 edisi ke-.. %akarta: pusat penerbitan departemen 4-D
F*:4P '99;.h.!00-!1!.
'. Wiryani +-5, Wiba&a 4D+. Diare *ronik. Denpasar: $agian ilmu penyakit
dalam F* :nud dan 7S SanglahP '99;.
!. Sutadi S". Diare *ronik. Sumatera :tara: $agian ilmu penyakit dalam F* :S:P
'99!.
.. 4sselbacher, Wilson, "artin, Fauci, *asper, $raund&ala. -enyakit Human
4mmunodeficiency ?irus<H4?=: (4DS dan penyakit terkait. Fauci (S <edt=.
Harrison, -rinsip Q ilmu penyakit dalam. 6disi 1!. ?olume .. %akarta: 65P
'999. h. 1;0!-1@90.
0. "arks %.W. Diarrhea. '991.. Diunduh dari:
http:,,&&&.medicinenet.com,diarrhea,article.htm.. '; "ei '919.
1. Duly. Diare pada H4?. 7S *arya Husada 5ikampekP '99C.
;. ;. $onheur %). $acterial gastroenteritis. Februari '99C. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/176400-overview. 30 Mei 2010.
@. Rein :. Diare akut infeksius pada de&asa. Sumatera :tara: Di#isi penyakit tropic
dan infeksi bagian ilmu penyakit dalam :S:P'99.
C. 3arigan 77. -rofil kuman diare kronik dan hubungannya dengan kadar 5D. pada
penderita (4DS yang dira&at di 7S:- H (dam "alik "edan StesisT. "edan: F*
:ni#ersitas Sumatera :tara: '99C.
19. Sudoyo (ru W., et all. Diare akut. Daldiyono ".S.*.<eds=. $uku ajar 4-D. %ilid
1.%akarta:Departemen 4lmu -enyakit Dalam Fakultas *edokteran :ni#ersitas
4ndonesiaP'991.h..9@-1!.
11. Di#ision of -arasitic Disease. -arasitic disease information. September '99@.
Diunduh d
ari:http:,,&&&.cdc.go#,ncidod,dpd,parasites,diarrhea,factshtUchronicUdiarrhea.ht
m. !9 "ei '919.