Professional Documents
Culture Documents
Case Clerking Format
Case Clerking Format
CASE CLERKING
Nama Pelatih
: ...
No. Matrik
: ...
Tahun
: .........
Kawasan Penempatan
: ......
Semester
: ..
Nombor K/P:
-TIDAK PERLU DIISI -
Nama:
-TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki/
Perempuan*
Bangsa:
Pekerjaan:
Umur:
Alamat:
No. Tel:
Hospital/Klinik:
Tarikh:
Sejarah Keluarga:
Sejarah Sosial:
Sejarah O&G:
Sejarah Pemakanan:
Sejarah Tumbesaran:
IMUNISASI:
Jenis Imunisasi
Tarikh
Jenis Imunisasi
BCG
Hepatitis B Dos 1
Hepatitis B Dos 2
Hepatitis B Dos 3
Campak
DT + Polio Booster 2
(Lain-lain imunisasi)
Tarikh
Pemeriksaan Am:
Tanda Vital:
Penilaian kesakitan:
Suhu Badan:
Kadar Pernafasan:
Tekanan Darah:
Kadar Nadi:
Ritma Nadi:
Isipadu Nadi:
Berat Badan:
Albumin:
Bahagian Dada:
Jantung:
Paru-paru:
Abdomen:
Sistem Saraf:
Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara:
Diagnosis Perbezaan:
BAHAGIAN 6:
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:
Baik
Memuaskan
Lemah
No. Matrik: ..
4
5
6
7
8
9
Perkara
Wajaran
Keterangan Peribadi Pesakit
5
Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 Sejarah Penyakit Lalu
25
2.4 Sejarah Keluarga
2.5 Sejarah Sosial
(Lain2 yang berkenaan)
Pemeriksaan Fizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala & E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru)
25
3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
Ringkasan Penemuan Klinikal
5
Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan
Penyiasatan Yang Penting & Relevan
Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
Pendidikan Kesihatan
Laporan reflektif
JUMLAH
Skor
5
20
5
5
100
Tandatangan Pemeriksa
: .
Nama
: .
Tarikh
Catatan
Perkara
Wajaran
Pembentangan
keterangan peribadi
pesakit yang tepat
Pembentangan riwayat
pesakit yang lengkap
Melakukan pemeriksaan
fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat
Cadangan penyiasatan
yang penting & relevan
Pembentangan
pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH
PELAKSANAAN
Memuas
Baik
Lemah
kan
1
2
10
Tandatangan Pemeriksa
: .
Nama
: .
Tarikh
Skor
Catatan