HEMODINAMIK

dr. Ery Leksana, SpAn, KIC

JANTUNG

Fungsi Jantung
Circulatory Function
berfungsi sebagai sirkulasi umum bersama pembuluh darah dan
volume darah.
Cardiac Function
termasuk myocardium, katup dan sistim konduksi.

Jantung terbagi menjadi 4 ruangan :
Atrium kanan : menerima darah dari seluruh tubuh melalui v.
Cava
Superior dan Inferior.
Ventrikel kanan : menerima darah dari Atrium kanan dan
memompa ke Paru-paru melalui a.Pulmonalis.
Atrium kiri : menerima darah dari Paru-paru melalui v.Pulmonalis.
Ventrikel kiri : menerima darah dari Atrium kiri dan memompa ke
seluruh tubuh melalui Aorta.

Jantung mempunyai 2 jenis katup:

1. Katup Atrioventrikularis.
- Katup AV kanan : antara Atrium dan Ventrikel kanan, mempunyai 3
katup disebut Tricuspid.
- Katup AV kiri : antara Atrium dan Ventrikel kiri, mempunyai 2 katup
disebut Bicuspid atau Mitral.

2. Katup Semilunaris.
- Katup Pulmonal : antara Ventrikel kanan dan Pulmonal
- Katup Aorta : antara Ventrikel kiri dan Aorta
Peristiwa mekanis dari siklus jantung, yaitu systolic dan diastolic:

1. Mid-Diastolic.
Fase pengisian lambat ventrikel.
Atrium dan ventrikel dalam keadaan istirahat. Darah dari Atrium mengalir
secara pasif ke Ventrikel melalui katup AV yang terbuka. Katup
semilunaris dalam keadaan tertutup.
2. Diastolic-lanjut.
Gelombang depolarisasi menyebar melalui Atrium dan berhenti
sementara pada AV node. Otot Atrium berkontraksi memberi tambahan
20-30% pada isi Ventrikel.
3. Systolic-awal.
Depolarisasi menyebar dari AV node melalui berkas cabang menuju
Ventrikel. Ketika Ventrikel mulai berkontraksi, tekanan didalam Ventrikel
meningkat melebihi tekanan didalam Atrium, sehingga katup AV
menutup dan terdengar sebagai bunyi jantung pertama. Tekanan
Ventrikel terus meningkat, tetapi masih lebih rendah dari tekanan di
pembuluh darah sistemik, sehingga katup semilunaris tetap tertutup.
4. Systolic-lanjut.
Segera setelah tekanan Ventrikel lebih tinggi dari tekanan didalam
pembuluh darah maka katup Pulmonal dan Aorta akan terbuka sehingga
terjadi ejeksi Ventrikel ke sirkulasi Pulmonal dan.Systemic.
5. Diastolic-awal.
Gelombang repolarisasi menyebar melalui myocardium Ventrikel,
sehingga Ventrikel dalam keadaan istirahat. Pada saat otot-otot relaksasi
maka tekanan didalam Ventrikel menurun sampai lebih rendah dari
tekanan didalam pembuluh darah, sehingga katup Pulmonal dan Aorta
menutup, yang terdengar sebagai bunyi jantung ke dua.

Systolic adalah pada saat Ventrikel kontraksi ( depolarisasi ) dan diastolic
adalah saat Ventrikel relaksasi ( repolarisasi ).

Sistem Hantaran Jantung.
Sino-Atrial node ( memacu Atrium ) Atrio-Ventricular node bundle His
serabut Purkinje ( menyebarkan impuls ke seluruh Ventrikel ).
Cardiac Output
Adalah volume darah yang di pompa oleh tiap Ventrikel permenit.
Cardiac Output ditentukan oleh heart rate dan stroke volume.

CO = HR x SV CO = 5-6 L/min
Cardiac index = cardiac output/Surface body area CI = 2,8 3,6
L/min/ m

Stroke Volume
Adalah volume darah yang dipompa oleh tiap Ventrikel perdenyut.
Stroke volume ditentukan oleh preload, contractility dan afterload.
Ejection fraction adalah volume darah didalam Ventrikel pada akhir diastolic
(end diastolic volume) yang dipompa pada saat systolic ( 2/3 bagian ).

Untuk meningkatkan cardiac output ada 2 cara:

1. Meningkatkan Heart Rate.
- Frekuensi meningkat diastolic phase singkat :
waktu pengisian Ventrikel singkat stroke volume
turun
waktu pengisian coronary singkat ischemic
- Frekuensi meningkat kerja jantung meningkat kebutuhan O
2


Bila dengan meningkatkan tekanan didalam Ventrikel dilatasi
hypertrophy ventrikel.

2. Meningkatkan Stroke Volume.

SIRKULASI DARAH

Sirkulasi darah ada 2 bagian:
Sirkulasi darah kecil : jantung paru-paru jantung
Sirkulasi darah besar : jantung seluruh tubuh jantung

Sistim sirkulasi

Ventrikel kiri Aorta arteri arteriole kapiler venulae
vena v. Cava superior dan inferior Atrium kanan Ventrikel
kanan a.Pulmonalis Paru-paru v.Pulmonalis Atrium kiri
Ventrikel kiri.

Aliran darah tergantung pada 2 variabel yang berlawanan, yaitu tekanan
pendorong darah dan tahanan terhadap aliran darah.
Tekanan pendorong darah (tekanan arteri rata-rata pada ujung arteri) = 100
mmHg. Tekanan kapiler rata-rata = 25 mmHg. Tekanan pada ujung vena
(Atrium kanan) hampir = 0 mmHg.
Perbedaan tekanan inilah yang menyebabkan darah mengalir.
Tekanan darah ada 2 bagian:

Systolic adalah tekanan darah pada dinding arteri pada saat ventrikel
kontraksi
Diastolic adalah tekanan darah pada dinding arteri pada saat ventrikel
relaksasi.

Tekanan darah dipengaruhi oleh cardiac output, peripheral resistance, blood
volume dan viscositas.

Mean arterial pressure = cardiac output x total peripheral resistance
= diastolic + 1/3 ( systolic - diastolic )

Tekanan nadi adalah selisih systolic dan diastolic.
Vasodilatasi dapat disebabkan oleh ischemia, lactic acid, adenosin, CO
2

tinggi, prostaglandin.
Afterload adalah tekanan dinding ventrikel kiri yang dibutuhkan untuk
melawan tahanan terhadap ejeksi darah dari ventrikel pada saat systolic.
Biasanya afterload dianggap sebagai tahanan terhadap outflow dan
dinyatakan sebagai systemic vascular resistance ( SVR ).

SVR = MAP - CVP x 80 SVR = 800 1200 dyne.sec/m5
CO

SVR menunjukan vascular tone ( dilatasi dan konstriksi ).
Pulmonary vascular resistance ( PVR ) adalah tahanan pada ventrikel kanan
PVR =120 200 dyne.sec/m5
Preload adalah volume darah ventrikel pada akhir diastolic phase (end
diastolic volume).
Contractility sangat tergantung kepada preload dan afterload. Contractility
diukur dengan ejection fraction dan left ventricular stroke work ( LVSW ).
Bila terjadi low Contractility harus dilakukan: preload dinaikkan, afterload
diturunkan atau diberikan inotropic.

Central Venous pressure ( CVP ) menunjukkan right venticular end
diastolic pressure (RVEDP). Low CVP menunjukkan low intravascular
volume, yang berkaitan dengan low PAOP dan Low Preload.
Pulmonary artery Occlusion Pressure ( PAOP ) menunjukkan left ventericuler
end diastolic pressure ( LVEDP ). Keadaan ini dapat dipakai bila tidak
terdapat: Valvular disese, Pulmonary Hipertension, Cardiac Tamponade,
Intracardiac Shunt. Pada kedaan akut or Chronic Myocardial Ischemia,
Sepsis, or Similar Illness, Compliant ventricle menjadi buruk (kaku) sehingga
tidak dapat benar-benar relaksasi pada saat diastolic.
Diastolic disfunction ini akan menurunkan volume ruangan pada akhir
diastolic dan end diastolic volume kecil, yang ditunjukkan oleh relatif
tingginya PAOP atau CVP.
MONITORING

Basic hemodynamic monitoring :
Pulmonary artery catheter ( Swan Ganz ).
Kateter ini mempunyai 4 lumen dan ujungnya diberi balon. Satu lumen
untuk mengembangkan balon yang berada di ujung kateter, dipakai untuk
mengetahui posisi kateter.
Lumen proksimal untuk mengukur RAP.
Lumen distal untuk mengukur PAP atau PCWP.
Lumen terakhir untuk mengukur cardiac output.
Kateter dihubungkan dengan transduser tekanan, melalui selang yang
berisi cairan dengan suatu klep pengontrol cairan.
Swan Ganz catheter pada umumnya dipasang pada v.Jugularis interna
dextra.

RAP ( CVP ) 2 8 mmHg
RVP ----------------- > S = 20 30 mmHg
D = RAP
PAP ----------------- > S = 20 30 mmHg
D = 5 15 mmHg
PAOP ----------------- > 2 12 mmHg,harus lebih kecil dari PAP.
CO ----------------- > 5 6 L / min
PCWP ----------------- > 8 12 mmHg
SvO2 ----------------- > 65 75 %

Central Venous Pressure.
Kateter ini mempunyai 1 atau 2 lumen. Dipasang pada v.Subclavia,
v.Jugularis interna,
v.Femoralis dan v.Innominata pada anak-anak.
Nilai normal = 2 8 mmHg ( ada pula = 5 12 mmHg ).
Arterial catheter.
Dipasang pada a.Radialis, a.Axillaris, a.Femoralis, atau a.Dorsalis
pedis.
Indikasi : mengukur arterial blood pressure dan mengambil sample dari
arteri berulang kali.
Pulse Oximetrty.
Dapat dipasang pada ibu jari tangan, hidung atau daun telinga. Untuk
mengukur saturasi oxyhemoglobin ( Sp O2 ).
Blood.
Lactic acid ( n= 0,5 2 m.mol / L )
Blood sugar ( n= 80 120 mg / dL )
Electrolyte : K, Na, Ca, Mg dan Phosphate
Hb dan Ht
Leucocyt
Coagulation studies : PT, APTT, dan Fibrinogen.
HEMODYNAMIC DRUGS

Kerja jantung dipengaruhi oleh sifat :
Inotropic : mempengaruhi kontraktilitas myocardium.
Chronotropic: mempengaruhi frekuensi denyut jantung.
Dromotropic : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls.
Dopaminergic receptor.
Terdapat pada kidneys, mesenteric, coronary dan cerebral vascular
beds.

Adrenergic receptors.
Alpha1 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriole dan
venulae, menyebabkan vasokonstriksi arteriolae dan
venulae.
Alpha 2 : terdapat pada presynaptic nerve terminalis, sebagai feed
back inhibition of catecholamine release, sehingga
menyebabkan vasodilatasi arteriole dan venulae serta
depresi sympathic.
Beta 1 : terdapat pada SA node, AV node dan myocardium.
Menyebabkan peningkatan : kontraktilitas myocardium,
heart rate, konduksi dan cardiac output.
Beta 2 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriole dan
venulae, otot polos bronchus dan pulmonary.
Menyebabkan relaksasi arteriole dan venulae (vasodilatasi)
dan bronchodilatasi.

INOTROPIC DRUGS.

Ada 2 golongan :
1. Catecholamine, yaitu Dopamine, Dobutamine, Epinephrine dan
Norepinephrine
2. Non Catecholamine, yaitu Digitalis, Milrinone dan Calcium Chloride.

Dopamine
Sering digunakan untuk mengatasi low cardiac output.
Dosis kecil : 1 3 g/kg/min.
Menstimulir Dopaminergic receptors, menyebabkan vasodilatasi.
Dosis sedang : 3 10 g/kg/min
Menstimulir beta 1 receptor, menyebabkan peningkatan
kontraktilitas myocard, heart rate dan konduksi.
Dosis besar : 10 15 g/kg/min.
Menstimulir alpha receptors.
Alpha 1: vasokonstriksi arteriole dan venulae SVR (systemic
BP) meningkat, PVR ( pulmonary artery pressure )
meningkat.
Alpha 2: vasodilatasi arteriole dan venulae serta depresi sympathic
Penurunan SVR, PVR dan heart rate.

Indikasi : CO BP ( SBP < 100 mmHg ) SVR
Dosis : 2 15 g/kg/min.

Dobutamine

Drug of choice untuk mengatasi severe systolic heart failure.
Merupakan effective short acting agent untuk mengatasi post operative low
cardiac output syndrome. Menstimulir beta receptors tanpa mempengaruhi
alpha receptors.
Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocard dan heart rate.
Beta 2 : menyebabkan vasodilatasi arteriole dan venulae serta dilatasi
bronchus SVR (systemic BP) turun, PVR turun dan
bronkodilatasi.

Merupakan good first choice untuk mengatasi mild to moderate low cardiac
output pada dewasa, karena meningkatkan cardiac output tanpa
meningkatkan oxygen consumption, sehingga dapat membantu aliran darah
ke myocardium.

Indikasi : CO BP SVR
Kontra indikasi : heart failure karena diastolic dysfunction dan hypertrophic
cardiomyopathy.
Dosis : 2 20 g/kg/min.
Epinephrine

Dosis kecil : < 0,02 g/kg/min.
Menstimulir beta 1 di jantung dan beta 2 pada otot polos
pembuluh darah Skeletal muscles ( vasodilatasi ).
Cardiac index dan heart rate meningkat, tetapi systemic
resistance sering menurun. Pada dosis kecil terjadi
shunted away from the kidneys and mesentery.
Dosis besar : menstimulir beta 1 dan alpha receptors.
Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocardium, heart rate,
cardiac index dan Myocardial oxygen consumption.
Alpha : menyebabkan vasokonstriksi arteriole dan venulae SVR
(systemic BP) meningkat dan PVR ( pulmonary artery
pressure ) meningkat.

Indikasi : CO BP SVR
Dosis : 0,01 0,20 g/kg/min.
Mengatasi bronchospasme pada dewasa = 0,25 0,50
g/min.
Norepinephrin

Nama dagang Levophed.
Menstimulir beta 1 dan alpha receptors.
Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocardium dan heart rate.
Alpha : vasokonstriksi arteriole dan venulae SVR (systemic BP)
meningkat, PVR (pulmonary artery pressure) meningkat dan
peningkatan coronary blood flow (karena coronary vascular beds
mempunyai sedikit alpha receptor dan unopposed effect on
coronary beta2 receptors).

Indikasi : CO BP SVR
Dosis : 0,01 0,10 g/kg/min..
Start : 0,05 g/kg/min.
Digitalis

Bekerja dengan cara memperlambat SA node dan menghambat AV node.
Merupakan slight inotropic effect and peripheral vasodilator.
Sering digunakan untuk mengatasi congestive heart failure dan atrial
arrhythmias ( atrial fibrillation / atrial flutter ). Banyak digunakan pada infant,
sebagai early threating low output state. Berinteraksi dengan : amiodaron,
verapamil, quinidine, calcium chloride, diuretic, ibuprofen dan
succinylcholine.

Dosis : 0,5 mg; kemudian 0,25 mg i.v setiap 4 6 jam.
Milrinon

Nama dagang : Coritrop.
Merupakan effective inotropic and vasodilator agent dengan menghambat
phosphodiesterase intraseluler.
Menyebabkan :
- peningkatan kontraksi myocardium
- vasodilatasi arteriole dan venulae SVR ( systemic BP ) menurun dan
PVR menurun

Indikasi : CO BP n / SVR
Dosis : 0,375 0,75 g/kg/min.

Calcium Chloride.

Efek : meningkatkan myocardial contractility and peripheral vascular
resistance.
Lebih efektif pada anak dan younger patient.

Indikasi : significant ECG abnormalities, hypocalcemia.
Dosis : 0,2 mL / kg Ca Cl 2 10 %.
OBAT LAIN

Nitroglycerin
Sering digunakan untuk menurunkan afterload, pada keadaan acute low
cardiac output.
Dosis kecil : menyebabkan relaksasi venous capacitancevessel pooling
darah di vena perifer venous return menurun ventricular
volume turun preload turun.
Dosis besar : menyebabkan relaksasi arteri dan arteriolae SVR turun
(after load = systemic BP turun) dan coronary artery flow
meningkat.
Indikasi : CO BP ( SBP > 110 mmHg ) SVR
Dosis : 1 10 g/kg/min.
Start : 0,1 g/kg/min.

Nitroprusside

Relatif lebih efektif dari nitroglcerin untuk meningkatkan cardiac output,
karena merupakan potent arterial vasodilator.
Pemakaian lebih dari 48 jam dapat menyebabkan cyanide toxicity, terutama
pada renal dysfunction.
Dosis : 0,5 8,0 g/kg/min.
Glucose Insulin Potasium

Digunakan untuk memperbaiki cardiac output, menurunkan kebutuhan
inotropic dan IABP.

Indikasi :
Ejection fraction < 40 %.
Cardiopulmonary Bypass time > 120 menit.
Double inotropic.
Dengan intra aortic balloon pump.

Dosis :
Non DM : Dextrose 40 % = 100 ml.
Insulin = 6,4 Unit.
Kalium = 6,4 meq.
Kecepatan = 0,5 1 ml/kg/jam.
DM : Dextrose 5 % = 500ml.
Insulin = 60 Unit.
Kalium = 40 meq.
Kecepatan = 30 ml/jam.
Captopril
Golongan ACE inhibitor, bekerja dengan cara menurunkan preload dan
afterload.
Indikasi : CHF dan Hypertension.
Dosis : loading dose = 12,5 25 mg p.o bid.
Maintenance = 25 150 mg p.o bid.

Clonidine
Berefek sentral alpha 2 adrenergic agonist feed back inhibition of
catecholaminerelease) dilatasi arteriole dan venulae serta depresi
sympathic penurunan SVR, PVR dan HR.
Indikasi : Hypertension.
Dosis : 0,1 1,2 mg p.o bid.

Amiodaron
Nama dagang : Cordaron.
Bekerja dengan cara SA node didepresi, alpha dan beta receptors diblokade.
Indikasi : atrial fibrillation, supra ventricular tachycardia, ventricular
tachycardia.
Dosis : 5 mg/kg i.v bolus, kemudian 5 mg/kg/24 jam i.v drips.
Hydralazine

Menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler ( arteri > vena ).
Indikasi : Hypertension ( tidak menurunkan Uterine blood flow ).
Dosis : 2,5 20 mg i.v setiap 4 jam.

Nimodipine

Merupakan Calcium antagonist, untuk profilaksi dan terapi ischemic
neurologic deficits akibat cerebrovasospasm after subarachnoid hemorrhage
of aneurismal origin and traumatic origin.
Indikasi : Cerebral anti vasoconstrictive dan anti ischemic.
Dosis : i.v infusion = 15 g/kg/hour, selama 2 jam dan dapat dinaikkan.
Tablet : setelah pemberian Nimotop solution selama 5 14 hari,
6 x 60 mg.
Arginine Vasopressin.

Synonime : Pitressin.
Merupakan physiological hormon of Neurohypophysis.
Mempunyai efek vasopresor pada vasodilatory shock.

Mekanisme Farmakologi :
Sejumlah vasodilatory substance dan mediator menstimulir pembentukan
nitric oxide pada cardiac tissue, menyebabkan efek inotropic negative
pada myocardium. AVP melemahkan endotoxin dan interleukin 1 beta
yang menstimulir pembentukan nitric oxide, sehingga dapat memulihkan
inotropic negative dari cardio depressant mediators.
AVP meningkatkan intracellular Calcium pada sel myocardium dengan cara
menstimulir V1 receptors, menimbulkan respons inotropic positive.
AVP meningkatkan agonist stimulated c.AMP formation pada sel-sel otot
polos Aorta oleh Calcium-calmodulin-dependent mechanism. Pada
cardiomyocytes menunjukkan aksi inotropic dari norepinephrine dan
milrinone.
Selective coronary vasodilatation and increased myocardial blood flow akibat
stimulasi V1 dan V2 receptors.
Dosis : Infusion drips = 0,0012 0,0008 U/kg/min.
= 0,0004 0,002 U/kg/min.
= 4 6 Unit/hour.
Indikasi : catecholamine-resistant, bila norepinephrine ( levophed )
0,2 g/kg/min. dalam 2 jam gagal mempertahankan MAP > 60
mmHg.

TERIMA KASIH