CI T RA WI DI APURI

LAPORAN KASUS
IDENDITAS
Nama : Tn. S
Usia : 46 th
Alamat : Beran 01/08 Rejosari Bancak
Pekerjaan : Petani
Bangsal : Teratai
No. CM : 064631-2014
Gol. Pasien : JAMKESDA

RPS
Keluhan utama: sesak

Pasien datang dengan keluhan sesak 2 minggu
SMRS, dirasakan terus menerus, bertambah saat
aktivitas berkurang saat istirahat, Saat tidur
menggunakan 2 bantal, batuk (-), demam (-), BAB
dan BAK normal.
Selain itu pasien juga mengeluh sering pusing , dan
mudah merasa lemah.
KELUHAN TAMBAHAN
Kaki kanan dan kiri bengkak kira sudah 2 minggu ini
Sesak nafas makin bertambah saat malam hari,
sehingga pasien membutuhkan 2 bantal untuk
mengganjal saat tidur .



RPD
Riwayat hirpetensi : (+) diakui pasien sudah 5
tahun ini, mulai kontrol rutin 1 tahun ini.
Riwayat DM : (-)
Riwayat Asma : (-)
Riwayat Maag : ()



PEMERIKSAAN FISIK
PUKUL 19.30 WIB
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
TD : 156/76 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36,7C
Kepala
Rambut : rambut hitam, distribusi normal
Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-
Hidung : Tak tampak deviasi septum nasi, sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), coated tongue (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (+), tiroid (DBN)
Thorax
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea
midclavicula sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi :
Batas jantung kanan atas SIC II linea
parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah SIC IV linea
parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas SIC II 1 cm sebelah kanan
linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah SIC IV linea axilaris
anterior
Auskultasi :
Bunyi jantung I-II murni,
Reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).
Pulmo :
Inspeksi
Statis : Normochest, simetris
Dinamis : Pengembangan dada
kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi : Pergerakan dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi :
Kanan : SDV +
Kiri : SDV +

Abdomen
Inspeksi : Perut tak membesar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi :Teraba supel, nyeri tekan (-)
perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas
akral dingin (-), pitting udem eks.inferior (+/+),
sianosis (-)
ASSESMENT
Fungsional : DC
Etiologi : HT
Anatomis : Kardiomegali






PLANNING
Planning
D.F.U rutin
cek kimia darah : enzym jantung (ck/ckmb) troponin I,
liver fungsi test, kolesterol total, hdl, ldl, trigliserid, asam
urat, ureum, creatinin.
EKG
X foto thorax
TERAPI
Nasal Canul O2 3 ltr/menit posisi setengah duduk
Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam
Inf RL 20 Tpm
Inj. Furosemid 3 x 40 mg
candesartan 8mg 1x1
KSR 1x1
Digoksin 2 x tab
ISDN 3x1 Tab
Inj. Ranitidin 30 mg/12jam



HASIL EKG
FREK : 85 X/MENIT
IRAMA : JUNCTIONAL
AXIS : DEVIASI KE KANAN
RHYTM : REGULER
MORFOLOGI GELOMBANG :
P INVERTED DI AVL, LEAD 1, V2
QS PATOLOGIS PADA LEAD PREKORDIAL
FOLLOWUP
S: sesak berkurang

O: TD: 170/80 mmHg, RR 24 x/menit, HR 84x/menit, S : 36,2 C
kes : composmentis
ku : tampak sakit sedang
k/L : CA -/- SI -/-
TH : Cor : SI>S2 REG
Pulmo : SDV +/+,
ABD: Supel, BU (+),
Eks : odem pitting +/+



HASIL PMX PENUNJANG
X- Foto thorak



Gb :
KARDIOMEGALI
ELONGATIO AORTA
ODEMA PULMONUM




ASSESMENT
DC NYHA II
HIPERTENSI GR II

TERIMA KASIH