STUDI KASUS PASIEN

Kelompok V
Nuansa Chalid (1102006192)
Ahmad Rifai (1102007014)
Diah Kartika (1102008071)
Izza Ayudia (1102009150)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Alamat : Langsa, Aceh
Suku Bangsa : Aceh
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Tanggal berobat : 8 Agustus 2014

ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 8
Agustus 2014
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala
2. Keluhan Tambahan: -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Puskesmas Cempaka Putih dengan
keluhan nyeri kepala. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 5
hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut pada
kepala bagian belakang. Nyeri kepala juga dirasakan terus-
menerus sepanjang hari. Nyeri kepala tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi tubuh. Nyeri kepala diakui tanpa muntah
menyembur atau penurunan kesadaran.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nyeri kepala berkurang jika pasien beristirahat atau tidur.
Pasien mengaku keluhan ini telah dirasakan sejak tahun
2010. Pasien pernah berobat ke klinik dokter umum dan
didiagnosis hipertensi. Pasien mengaku sering kontrol ke
klinik dokter umum bila obat akan habis, namun pasien
mengaku tidak meminum obat secara teratur. Keluhan ini
sering muncul bila pasien sedang mendapatkan masalah
dikantor.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Pasien pertama kali mengetahui dirinya terkena hipertensi
sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengatakan sering
merasa nyeri kepala bagian belakang.
- Riwayat penyakit gula, asma, jantung, stroke dan lainnya tidak
ada.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Riwayat penyakit hipertensi diakui yaitu ibu pasien.
- Riwayat penyakit jantung diakui
- Riwayat penyakit DM disangkal
- Riwayat stroke disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien berasal dari sosial ekonomi yang cukup. Saat ini
pasien bekerja sebagai PNS. Penghasilan pasien setiap bulan
sesuai dengan UMK. Jumlah tersebut cukup untuk
kebutuhannya sehari-hari.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien memiliki kebiasaan merokok. Biasanya pasien
menghabiskan bungkus perhari. Kebiasaan minum-
minuman beralkohol disangkal, kebiasaan minum jamu-
jamuan disangkal, riwayat pemakaian obat-obatan hipertensi
diakui oleh pasien tetapi tidak teratur. Obat yang biasa
diminum pasien adalah Captopril 2 x 12,5 mg.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
1. Vital Sign
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Respirasi : 20 x/menit
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36, 8
o
C


STATUS GIZI
- Berat badan : 60 kg
- Tinggi badan : 165 cm
- IMT : 22,03 kg/m
2


STATUS GENERALIS
a. Kepala
- Bentuk : Normocephal
- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
: Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
- Telinga : Bentuk normal, tidak terdapat serumen
- Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
- Tenggorokan : T1-T1 Tenang, hiperemis(-)
- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor

STATUS GENERALIS
a. Leher
- Trakea di tengah
- Pembesaran kelenjar getah bening (-)


STATUS GENERALIS
a. Thorak
- Inspeksi : Bentuk dada simetris
: Pergerakan dinding dada simetris
: Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal sama kanan dan kiri
: Iktus cordis teraba di sela iga V linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru, batas jantung normal
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru, rhonki (-),
wheezing (-)
: bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-) gallop (-)

STATUS GENERALIS
a. Abdomen
- Inspeksi : Perut datar, lembut, simetris
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
turgor baik
- Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

Genitalia : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), turgor baik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Hasil Nilai rujukan
Hb 13g/dl 11-14 g/dl
Hematokrit 40 % 37-50 %
Leukosit 5.000/mm
3
5000-10.000 / mm
3

Trombosit 315.000/mm
3
150.000-400.000/mm
3

Glukosa Darah Sewaktu 156 mg/dl 200 mg.dl
Glukosa Darah 2 jam 125 mg/dl 180mg/dl
Glukosa Darah Puasa 100 mg/dl 126 mg/dl
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. Z
Usia : 43 Tahun
a. Identitas Pasangan
Nama : Ny. O
Usia : 42 tahun
a. Struktur Komposisi Keluarga

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No.

Nama
Kedudukan
Dalam Keluarga

Gender

Umur
(thn)

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan
Tambahan
1. Tn. Z Kepala Keluarga Laki-laki 43 S1 PNS Pasien
2. Ny. O Istri Perempuan 40 S1 PNS
3. An. D Anak I Perempuan 15 SMP Pelajar
4.

An. S

Anak II

Perempuan

12

SD

Pelajar

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Status Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri
Daerah Perumahan : Padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah : 12 x 8 m
2
Rumah milik sendiri yang berada pada lingkungan padat. Rumah
tersebut cukup nyaman untuk ditempati oleh empat orang
anggota keluarga.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 4 orang
Luas halaman rumah : 8 x 3 m
2

Tidak bertingkat
Lantai rumah dari : keramik
Dinding rumah dari : tembok
Jamban keluarga : ada
Tempat bermain : tidak ada
Penerangan listrik : 900 watt
Ketersediaan air bersih : air tanah
Tempat pembuangan sampah : ada
KEPEMILIKAN BARANG-BARANG
BERHARGA
Keluarga Tn. Z memiliki dua buah motor. Keluarga ini
memiliki barang-barang elektronik antara lain satu buah televisi
dan yang terletak di ruang keluarga, satu buah handphone
masing-masing anggota keluarga. AC yang terletak ditiap kamar
dan diruang keluarga. Peralatan rumah tangga yang dimiliki
keluarga ini antara lain kompor gas, magic jar, dispenser,
kulkas.

DENAH RUMAH

PENILAIAN PERILAKU KESEHATAN
KELUARGA
a. Tempat Berobat : Puskesmas dan Klinik dokter
b. Balita : -
c. Asuransi/Jaminan Kesehatan : ASKES/ BPJS

SARANA PELAYANAN KESEHATAN
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Kendaraan
pribadi
Pasien pergi berobat ke puskesmas menggunakan kendaraan
pribadi yaitu motor milik pasien.
Tarif berobat di Puskesmas menurut pasien murah yaitu
sebesar Rp. 3.000 dan kualitas pelayanan pun cukup
memuaskan.
Tarif pelayanan kesehatan Murah
Kualitas pelayanan
Kesehatan
Memuaskan
POLA KONSUMSI MAKANAN KELUARGA
a. Kebiasaan Makan
Keluarga Tn. Z makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari:
makan pagi, siang, malam hari dengan menu makanan yang
bervariasi dan dimasak sendiri oleh istri pasien. Saat makan
malam pasien makan bersama-sama keluarganya dengan menu
yang sudah dimasak oleh istri pasien. Kebiasaan mencuci
tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan cukup baik.

POLA KONSUMSI MAKANAN KELUARGA
a. Menerapkan pola gizi seimbang
Menu makanan keluarga Tn. Z setiap harinya yaitu nasi,
sayuran, tahu, tempe, telur, ikan laut dan daging ayam.
Keluarga Tn. Z jarang memakan buah-buahan.

Pola makan pasien tiga hari terakhir (Food Recall) ialah :
- Tanggal 7 Agustus 2014
Pagi : Nasi, telur dadar, kecap.
Siang : Nasi, bayam rebus, ayam goreng
Malam : Nasi goreng, telur dadar

- Tanggal 8 Agustus 2014
Pagi : Nasi, telur dadar, kecap.
Siang : Nasi, capcai, ikan goreng
Malam : Mie Aceh
- Tanggal 9 Agustus 2014
Pagi : Nasi gurih, telur sambal
Siang : Nasi, tumis kangkung, ikan goreng
Malam : Nasi, daging sapi rendang


POLA DUKUNGAN KELUARGA
a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga
- Istri pasien senantiasa memberikan dukungan atas penyakit pasien dengan
cara:
o Mengingatkan bahwa penyakit hipertensi tidak dapat sembuh namun
dapat dikontrol.
o Memotivasi pasien untuk menjaga pola makan, pola tidur, rajin
berolahraga dan menghilangkan kebiasaan buruk (seperti merokok).
o Mengingatkan pasien untuk selalu kontrol penyakitnya ke
dokter/puskesmas/RS.
o Memotivasi pasien untuk selalu minum obat anti hipertensi.

a. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga
- Pasien sering merasa bahwa dirinya tidak sakit dan malas
meminum obat anti hipertensi karena sudah merasa bosan
untuk minum obat.
- Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang
diderita oleh Tn. Z, sehingga mereka tidak dapat mencegah
faktor-faktor yang dapat memperburuk atau faktor-faktor
yang dapat menyebabkan berulangnya penyakit.

GENOGRAM
1. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family) dimana
terdiri dari ayah (Tn. Z), ibu (Ny. O), dan kedua anaknya (An. D
& An. S) yang tinggal dalam satu rumah.


TAHAPAN SIKLUS KELUARGA
Tugas perkembangan pada keluarga ini adalah :
- Mempertahankan pengaturan hidup yang memuaskan
- Mempertahankan hubungan perkawinan
- Menyesuaikan diri terhadap kehilangan pasangan
- Mempertahankan ikatan keluarga antar generasi
- Meneruskan untuk memahami eksistensi mereka
(penelaahan dan integrasi hidup).

IDENTIFIKASI MASALAH
- Masalah dalam organisasi keluarga
- Masalah dalam fungsi biologis
- Masalah dalam fungsi psikologi
- Masalah dalam fungsi ekonomi
- Masalah lingkungan
- Masalah perilaku kesehatan


DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Aspek Personal
- Alasan kedatangan:
Pasien datang berobat ke puskesmas dengan keinginan
sendiri dan dorongan dari keluarga atas keluhan nyeri kepala
yang sudah dialami sejak 4 hari yang lalu. Biasanya pasien
datang ke puskesmas atau praktek dokter umum untuk
mengontrol penyakitnya bila obat akan habis.

- Harapan :
Pasien memiliki harapan untuk dapat beraktivitas secara normal tanpa
dibatasi oleh penyakitnya.
- Kekhawatiran :
Pasien memiliki kekhawatiran penyakitnya akan semakin parah atau
dapat menyebabkan stroke.
- Persepsi terhadap penyakit :
Pasien merasa cemas dengan adanya penyakit hipertensi yang diderita
oleh pasien. Karena dengan adanya sedikit tekanan atau masalah
dikantor karena pasien akan merasakan gejala sakit kepala yang sebagai
pertanda bahwa darah tingginya kambuh.

ASPEK KLINIK
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang disimpulkan sebagai berikut :
- Diagnosis kerja : Hipertensi grade II
- Diagnosis banding : -

ASPEK RESIKO INTERNAL
- Genetik :
Ada, kakek pasien
- Pola makan :
Pola makan pasien belum memenuhi pola gizi seimbang
- Kebiasaan :
Pasien sering meminum kopi, jarang berolahraga, jarang makan buah-buahan,
merokok.
- Spiritual :
Pasien percaya bahwa penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah SWT
dan menerimanya dengan lapang dada apapun akibat yang akan terjadi akibat
penyakitnya. Pasien berusaha untuk melawan penyakitnya dengan rajin
meminum obat serta mengubah pola makan yang baik.

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA
Faktor pendukung kesehatan pasien yang berasal dari
keluarga ialah adanya dukungan dari istri dan anak pasien
dengan selalu mengingatkan bahwa penyakit hipertensi itu
tidak dapat sembuh namun bisa dikontrol. Keluarga selalu
mengingatkan pasien untuk mengontrolkan penyakitnya dan
meminum obat anti hipertensinya secara teratur.

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA
Faktor penghambat kesehatan pasien berasal dari diri
pasien ialah kebiasaan pasien seperti pola makan, pola tidur,
kebiasaan olah raga yang belum teratur serta pasien masih
memiliki kebiasaan merokok yang belum bisa ditinggalkan.

ASPEK FUNGSIONAL
Secara aspek fungsional, menurut skala Universitas
Indonesia, pasien termasuk skala 4, karena pasien agak kurang
aktif dibandingkan pada saat sehat namun masih bisa
melakukan aktivitas sehari-hari.