LAMPIRAN D

BORANG RUMUSAN AKTIVITI EKSTRA KURIKULUM

NAMA MURID KELAS
LAMPIRAN D
PERKHIDMATAN
Ketua Murid Sekolah
Timbalan/Penolong Ketua Murid
Pengawas/Ketua Asrama/ Ketua PRS/
Pengerusi Badan-badan Perkhidmatan
Sekolah
Pen.Ketua Asrama/Pengawas Pusat
Sumber /Ahli Lembaga Pengarah
Koperasi Sekolah
Bendahari/ Setiausaha/ Ketua Biro Asrama/ PRS/ Penerima
Siil dan len!ana SLA"/ PR#STAR/ Pengawas Koperasi
A$K Biro/ Ketua Bilik/ Ketua "om/ Ketua
Kelas/ Ketua Tingkatan/ Penerima Siil
SLA"/ PR#STAR
Penolong Ketua Kelas/ Penolong Ketua Bilik
LAMPIRAN D
PERKARA PENCAPAIAN
Penerima Emas Perak Gangsa

Anugerah Remaa Perdana %ARP&
Pingat 'ang Tuah/Tunas $a(a Kebangsaan
Anugerah Pengakap Raa/Pandu Puteri Raa
ANUGERAH KHAS

LAMPIRAN D
PERKARA PERINGKAT
Penyertaan Kebangsaan Negeri Daera!"#n Sek#$a
Anugerah Khas Sukan
Lain-lain Anugerah/Penghargaan Khas (ang setara
Pen(ertaan kokurikulum dalam dan luar negara
atas pembia(aaan sendiri
LAMPIRAN D
KHIDMAT
SUMBANGAN
SKALA BILANGAN PEN%ERTAAN&KALI'
) hingga * + hingga , - hingga ).
Akti/iti Kelab Riadah/ 'obi
Akti/iti Pertubuhan Sukarela
Akti/iti Rumah Kebaikan/ 0badat
Akti/iti Kemas(arakatan
Akti/iti Persembahan Kebuda(aan
Akti/iti Persatuan
Akti/iti Pasukan Sukarela
LAMPIRAN D
PERKARA PENCAPAIAN
NILAM Emas Perak Gangsa

10LAM / Sekolah
10LAM / 2on / "aerah / Bahagian
10LAM / 1egeri
10LAM / Kebangsaan
PROGRAM NILAM
Pengesahan Ketua 3uru Penasihat Pengesahan Penganur/Pihak (ang berkenaan Tandatangan Murid

LAMPIRAN D
..

.
%4ap / 1ama& %4ap / 1ama/Tarikh& %1ama&
4atatan5
4atatan5 6Murid berkeperluan khas "ike!ualikan
*sila tanda jika berkenaan
N#ta( Sat) b#rang anya )nt)k sat) akti*iti saa+a