Muka surat 1 daripada 2

PERMOHONANPAKEJKOMUNIKASIBELIA

Laman Sosial Alamat/Profil

BAHAGIANA:MAKLUMATPEMOHON
BAHAGIANB:MAKLUMATKOMUNIKASI
SyaratsyaratkelayakanpermohonanPakejKomunikasiBelia(RebatRM200)

i. WarganegaraMalaysiayangberumurdiantara2130tahunpadatarikhmemohon;
ii. PendapatanbulananadalahRM3,000dankebawah;
iii. Untuklanggananbarudansediaadapakejjalurlebar;dan
iv. Satutelefon/pakejhanyauntuksatubelia.

SURUHANJAYAKOMUNIKASIDANMULTIMEDIAMALAYSIA
Nama Pemohon (seperti di kad
pengenalan
No. Kad Pengenalan
Tarikh Lahir
J antina
Alamat Emel
Bangsa
No. Telefon Rumah No. Tel Bimbit
Alamat Surat Menyurat
Negeri Daerah
Poskod
Memiliki Pakej Pelan Data?
Pemberi Perkhidmatan
Ya Tidak
Pakej Pelan Data Pasca Bayar Pra Bayar
Lokasi Pilihan Penebusan
Rebat
Daerah Negeri
No. Rujukan :

APP2013184564501
Cheroy Sherry Goh Sze Yann
910923135660
23/9/1991
Perempuan Cina
yann_0923@hotmail.com
- 016-8690950
23, Jalan Meranti, 96100 Sarik
-
-
96100
Sarawak Sarikei - Sarikei
X
X
Digi
- -
Facebook

Muka surat 2 daripada 2

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah tepat dan betul.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan
kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman
penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Saya memahami bahawa permohonan adalah tertakluk kepada terma dan syarat-syarat yang
telah ditetapkan oleh SKMM. Keputusan SKMM dalam perkara ini adalah muktamad.

Nama Pemohon


Tarikh permohonan




PERINGATAN:
1. Slip penebusan rebat ini akan luput pada
2. Sila bawa kad pengenalan /kad kuasa / kad pelajar dan slip ini (jika ada) semasa membuat tuntutan
di wakil pengedar.
3. Penebusan rebat ini HANYA boleh dituntut melalui wakil-wakil pengedar yang dilantik oleh syarikat
telekomunikasi yang terlibat. (Sila rujuk laman sesawang syarikat telekomunikasi bagi mendapatkan
senarai harga, model telefon dan wakil pengedar).
4. Hanya untuk telefon pintar 3G pasca bayar, pra bayar atau penukaran telefon bagi pelanggan pakej
data sedia ada yang ditawarkan oleh syarikat telekomunikasi sahaja.
5. Permohonan semula hanya dibenarkan dalam tempoh dua (2) bulan daripada tarikh permohonan.

BAHAGIANC:MAKLUMATPENGAJIAN
BAHAGIAND:AKUAN

Nama Institusi (Awam/Swasta)

SURUHANJAYAKOMUNIKASIDANMULTIMEDIAMALAYSIA
No. Kad Pelajar
PERMOHONANPAKEJKOMUNIKASIBELIA
Institut Perguruan Tuanku Bainun
910923135660
Cheroy Sherry Goh Sze Yann
8/1/2013
8/2/2013