Capitulo 6.APENDICITIS Etc Presentación

APENDICITIS,
COLECISTITIS Y
EMBARAZO
Cristina lvarez-Palencia Rueda
Roco Morales Cuevas,
Paula Chamocho Lloro

APENDICITIS Y EMBARAZO

INTRODUCCIN:

La apendicitis aguda es el cuadro quirrgico ms
frecuente en la gestacin.
Incidencia: 0,06-0,1%. Ms frecuente en el 2
trimestre del embarazo.


CLNICA:

o Similar a la poblacin general, aunque existe
mayor riesgo de ruptura sobre todo en el 3
trimestre.
o Sntoma ms frecuente: DOLOR en fosa ilaca
derecha. (punto de McBurney).
o Nuseas y vmitos.
o Fiebre en un 50% de las gestantes.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
o Otras causas de dolor abdominal en la poblacin
general.
Otras causas de dolor abdominal tpicas de la
gestacin: Sd del ligamento redondo.
Trabajo de parto.
Embarazo ectpico.
Abruptio placentae.
Rotura uterina.
Preeclampsia, Sd de HELLP: dolor en el
cuadrante superior derecho.

Sangrado uterino+
alteracin FCF

DIAGNSTICO:

Es dificultoso y muchas veces se ve retrasado por:
1. Las gestantes presentan leucocitosis fisiolgica.
Estudios realizados en gestantes con apendicitis
aguda demuestran una tasa de leucocitosis
> 16.400cel/ml comparado con gestantes sin
apendicitis: 14.000cel/ml.


DIAGNSTICO:

2. Las nuseas y vmitos son sntomas tpicos de
la gestacin normal, pero en la apendicitis aguda
suelen acompaarse de dolor abdominal.
3. La irritacin peritoneal es menos llamativa
que en las no gestantes, esto es debido a que el
tero grvido aleja al peritoneo parietal del
apndice inflamado.


DIAGNSTICO:

La dificultad de diagnosticar una apendicitis aumenta
conforme aumenta la edad gestacional:
- En el 1er T las gestantes se operan en las 1as 24h
- En el 3er T el 64% se operan pasadas las 48h
Este retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de
perforacin (25-40%) y de formacin de abscesos.
Estas complicaciones incrementan el riesgo de
morbi-mortalidad materno-fetal.


DIAGNSTICO:

La ecografa, RNM y el TAC son tiles para el
diagnstico de apendicitis.


ECOGRAFA:

Es la primera prueba diagnstica a realizarse.
Es inocua, fcil de realizar, y tiene un VPP cercano al
100%.
Visualizacin de estructura tubular ciega con
dimetro mximo de 6mms.
Sensibilidad del 86% y especificidad del 81%.
La obesidad, el apndice retrocecal y el tero grvido
disminuyen la sensibilidad y especificidad.
Si el eco es normal o no concluyente y hay una
sospecha firme de apendicitis aguda, debemos
realizar TAC o RNM (nivel evidencia IIIC).


RNM:

Es una buena prueba diagnstica para excluir un cuadro de
apendicitis en gestantes con alta sospecha y con examen
ecogrfico no concluyente.
S: 91%; E: 98%; VPP: 86%; VPN: 99%.
Se debe evitar administrar gadolinio para minimizar los
riesgos fetales.
La FDA ha expresado que la RNM debe realizarse con
precaucin debido a que no hay evidencias de su seguridad
en el embarazo.
Los estudios clnicos que han evaluado la seguridad de
dicha prueba durante el embarazo, no han comunicado
efectos adversos.


TAC:

Experiencia limitada por falta de estudios.
Se debe utilizar cuando exista una sospecha importante de
apendicitis aguda y la ecografa y la RNM no sean
concluyentes o bien no sea posible realizar RNM por no
disponer de ella.
S: 94% E: 95% VPP: 86,7% VPN 99,1%.
Hallazgo en el TAC: inflamacin en FID, una estructura
tubular alargada y/o apendicolitos.
Dosis: 3mGv, que es muy inferior a la necesaria para
producir efectos adversos.
Evitar la administracin de contraste, ya que aumenta la
exposicin fetal a radiaciones de 20-40mGv.


MANEJO Y TRATAMIENTO:

La decisin de realizar una intervencin
quirrgica se basa en una clnica sugestiva de
apendicitis aguda, la exploracin fsica y los
resultados de las pruebas diagnsticas.
Debemos evitar retrasar la intervencin, ya que
aumenta el riesgo de perforacin, peritonitis y
abscesos. Todo esto aumenta el riesgo de morbi-
mortalidad fetal.



La morbilidad materna tras una apendicectoma
es baja y similar al de la paciente no gestante,
salvo en casos de perforacin apendicular.
La morbilidad obsttrica s aumenta:
- Aborto espontneo 33% (si IQ en 1 trimestre).
- Parto prematuro 14% (si IQ en 2 trimestre).
- No aumento de complicaciones obsttricas si se
intervienen en el 3 trimestre.



No se suele realizar la cesrea en la misma IQ.
El pronstico de la gestacin en pacientes IQ
suele ser bueno.
En caso de perforacin apendicular libre la
paciente suele presentar sensacin de
enfermedad, incluso de estar sptica; el
tratamiento constar de: apendicectoma, lavado
de cavidad y drenaje. Aumento del riesgo de
parto prematuro y de prdida fetal.



En caso de perforacin contenida o en ausente se
puede intentar actitud expectante con
tratamiento mdico:
-Antibiticos de amplio espectro
- Sueroterapia IV
- Reposo intestinal


TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Si el diagnstico es claro: incisin en punto de
McBurney o en la zona de mayor dolor.

Si el diagnstico es dudoso: laparotoma media
infraumbilical que permite explorar la cavidad
abdominal y realizar una cesrea urgente, de ser
necesaria.


TRATAMIENTO QUIRRGICO POR LPS:
Existen pocos estudios, aunque estos concluyen
que esta va puede ser utilizada en todos los
trimestres con pocas complicaciones.
Ventajas de la laparoscopia:

- Menor necesidad de hospitalizacin.
- Menor necesidad de anestsicos y analgsicos.
- Menor riesgo de tromboembolismo.



Inconvenientes de la laparoscopia:

- Efectos del neumoperitoneo sobre el feto (acidosis).
- Riesgo de daar el tero grvido.



Para reducir los efectos del neumoperitoneo sobre el feto:
- Minimizar la P. intrabdominal (10-12mmHg).
- Minimizar la duracin del neumoperitoneo.
- Control de acidosis materna para prevenir la fetal.
- Evacuacin constante del humo.
- Utilizar bistur harmnico (produce vapor, no gases
absorbibles).
- Monitorizacin fetal antes y despus de la laparoscopia.



Para evitar daar el tero grvido:

tilizar trcar de visin directa: Trcar de Hasson.
No se ha establecido una edad gestacional lmite para
realizar una apendicectoma laparoscpica, pero a mayor
edad gestacional mayor volumen uterino y, por tanto,
mayor dificultad de la tcnica. Se ha sugerido la semana
28 como lmite para utilizar este abordaje.


FISIOPATOLOGA:
La colecistitis aguda afecta a un 15-20% de la poblacin
general con clculos biliares.
Los clculos biliares estn descritos en el 20% de las
pacientes mayores de 40 aos.
Factores epidemiolgicos:
- Raza: ms frecuente en la caucsica.
- Peso.
- Dieta.
- Actividad fsica.
- Lpidos sricos.
- Predisposicin gentica.

COLECISTITIS Y EMBARAZO

FISIOPATOLOGA:
Prevalencia:
Es mayor en mujeres que en hombres.
Por qu? Los estrgenos aumentan el colesterol y la
progesterona reduce los cidos biliares. La bilis se hace
rica en cidos insolubles y favorece la formacin de
clculos. Adems, la progesterona enlentece el
vaciamiento vesicular y acumula la secrecin biliar.
Fisiopatolgicamente, el bloqueo del cstico por barro o
clculos provoca irritacin de la vescula, responsable del
90% de las colecistitis agudas.


FISIOPATOLOGA:
En el embarazo:
Se ha observado ecograficamente una expansin
fisiolgica de la vescula con acmulo de clculos, detritus
y bilis.
El barro biliar es visible en el 30% de las gestantes, en
proporcin similar al puerperio
Los clculos biliares en 1-3% de las gestantes
A pesar de la mayor formacin de clculos biliares
durante el embarazo, la colecisititis no es ms frecuente
en el embarazo, ocurre aproximadamente en 0,1% de
gestantes.


CLNICA:
Es similar a la de la poblacin general.
Es caracterstico el dolor tipo clico en el flanco derecho
que aumenta tras la ingesta de alimentos grasos. El dolor
se puede irradiar a la escpula y hombro derecho.
Otros sntomas: anorexia, nuseas, vmitos, hinchazn
abdominal.
Sntomas inespecficos y frecuentes en las gestantes, lo
que dificulta el diagnstico.
50% de las pacientes presentan clculos biliares
asintomticos.


CLNICA:
A la exploracin:
Es caracterstico el signo de Murphy +, aunque a
veces puede estar ausente dependiendo de la edad
gestacional.
Complicaciones:
Si los clculos alcanzan el conducto heptico comn y
el duodeno pueden producir colangitis ascendente y
pancreatitis, que son consideradas emergencias
vitales.


CLNICA:
Complicaciones:
Si no se trata la colecistitis, la complicacin ms
frecuente es la colecistitis gangrenosa.
Otras complicaciones: abscesos, fstulas,
perforacin, leo o colecistitis enfisematosa.
La morbilidad materna es baja y similar a la poblacin
general.


DIAGNSTICO:
En pacientes sintomticas, las pruebas de imagen pueden
ser tiles.
ECOGRAFA:
Es la gold standar.
No es invasiva.
No provoca radiaciones.
Sensibilidad: 95-98%.
Los hallazgos ecogrficos sugestivos de colecistitis aguda
son: engrosamiento de la pared de la vescula entre 3-
5mm., lquido libre perivesicular, clculos en su interior,
Murphy ecogrfico +.


DIAGNSTICO:
CPRE:
Para visualizar clculos muy pequeos o clculos
presentes en el sistema ductal.
Permite realizar esfinteroctoma para prevenir la
obstruccin del conducto biliar comn por clculos y
para tratar la pancreatitis.
Riesgo terico de exposicin a radiacin por parte
del feto de aproximadamente 310mrad, no es
significativo pasado el 1 trimestre.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Apendicitis
Pancreatitis
lcera pptica
Pielonefritis
Sndrome de HELLP
Hgado graso agudo
Hepatitis
La analtica de sangre debe incluir: hemograma,
coagulacin, bioqumica con GOT, GPT, bipsia total, FA,
amilasa y lipasa. Estos ltimos son muy importantes para
excluir una pancreatitis.


TRATAMIENTO:
Ante sospecha de colecistitis aguda o clico biliar:
INGRESO.
TRATAMIENTO CONSERVADOR.
De inicio, para evitar ciruga en la gestante.
Si escasos sntomas o hallazgo casual de litiasis biliar:
- Hidratacin IV
- Analgesia opioide
- Ayunas


TRATAMIENTO:
Si existen sntomas sistmicos o ausencia de mejora con el
tratamiento inicial en 12-24 horas:
- Antibiticos de amplio espectro.
- Antiinflamatorios no esteroideos. Ejemplo: indometacina.
La indometacina es segura a dosis bajas, usada en 2 trimestre y en
un perodo de tiempo corto, y posibilita la regresin de la colecistitis
aguda. No debe usarse por encima de la semana 32 debido al riesgo
de oligoamnios y de cierre precoz del ductus.
- cido ursodesoxiclico: disuelve los clculos, ya que modifica la
composicin de la bilis. Uso habitual en colestasis intraheptica. No
se ha demostrado su seguridad y eficacia para los clculos biliares,
por lo que su uso se encuentra limitado.


TRATAMIENTO:
Morbimortalidad fetal:
Existen pocos datos respecto a la colecisititis.
Riesgo de muerte fetal:
- tratamiento conservador: 7%
- colecistectoma laparoscpica 2,2%
Riesgo de parto prematuro:
- tratamiento conservador: 3,5%
- colecistectoma laparoscpica: 6%


TRATAMIENTO:
Pacientes con alto riesgo quirrgico:
DRENAJE PERCUTNEO TRANSHEPTICO-BILIAR:
- til en la colecistitis acalculosa.
- Consiste en introducir un tubo de drenaje bajo control
ecogrfico en la vescula. Se mantiene mnimo 2 semanas.
- Permite descomprimir la vescula.
- Inconvenientes: puede daar el conducto biliar con salida
de bilis al abdomen y formacin de abscesos.
- Falta de datos para recomendar este tratamiento de
rutina.


TRATAMIENTO:
Si existe coledocolitiasis o clculos pancreticos:
CPRE ASOCIADO A ESFINTEROTOMA:
- Permite visualizar todo el tracto biliar y extraer el clculo.
- La exposicin a radiacin es muy baja. ( 18-310 rad).
Siendo mayor en el primer trimestre.
- Si se realiza sin fluoroscopia disminuye el riesgo de
radiacin.
- Baja morbimortalidad materno-fetal.


TRATAMIENTO:
- Pacientes con signos de sepsis, leo o perforacin.
- Algunos autores recomiendan realizar un tratamiento
quirrgico precoz, en el momento del diagnstico:
- Reduce el riesgo de parto pretrmino, y de otras
complicaciones.
- Reduce la estancia hospitalaria.
- Reduce la necesidad de analgesia.


TRATAMIENTO:
Colecistectoma laparoscpica:
- Es segura en el embarazo, sobre todo en primer y
segundo trimestre.
- Disminuye la estancia hospitalaria, la necesidad de
analgesia y permite la deambulacin precoz.
- Las complicaciones y consideraciones a tener en
cuenta, han sido explicadas en el tratamiento quirrgico
de la apendicitis aguda.


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