ac

SURAT PERRryATAAN
PERMINIAAN
SANTUNAN BERKATA
Yang bertandztangan
ditrawah ini
Nama
Alamei --
Ahli Waris dari TK :
NO KPJ
:
Hubungan
Keluarga
: f] Janda atau Dufla.
f] Anak
f] oFrnglua
f] cucr.r
f] Kakek arau Nenek
t] Saudara Kancung
t] Menua
f]
pihek
yang diberi wasiar
lleikao tondo \/ podd pitihao
Dengan ini menyatakan
memilih pembar;aran
santunan berkala seGE :
Demikian pemyataan
ini dibuat untuk diper6unakan
sebagaimana
me5tinya
Ystrg-Men).a13kEri,
{- (l
t....
.. ...._.
- ;
lr