I.

Anamnesis pasien : Tuberkulosis

Selamat pagi Pak, perkenalkan saya dokter muda Ni Kadek Sri yang bertugas
di poliklinik penyakit dalam untuk hari ini. Silahkan duduk, Pak. Kita berbincang-
bincang sebentar ya Pak untuk melengkapi data yang diperlukan.
Identitas Pasien
DOKTE P!S"EN
Saya berbicara dengan bapak siapa# Nama saya $odi dok
%erapa usia bapak# &' tahun dok
!lamat bapak dimana# Saya tinggal di daerah ro(y dok
!pakah bapak sudah menikah# Dan
sudah memiliki anak#
Saya sudah menikah dok, dan memiliki )
orang anak
%apak asal aslinya *suku+ darimana# Saya asalya dari $a,a dok
Peker-aan bapak apa# Saya -adi kuli bangunan dok, tapi kalo
ada ,aktu kosong saya ker-a -adi
pemulung -uga dok
%apak terakhir sekolah apa# Saya cuma sampai SD dok
.aa/ kalau boleh tahu bapak agama apa# "slam dok
Keluhan 0tama
DOKTE P!S"EN
%aik %apak, apa yang bisa saya bantu
Pak# Keluhan bapak apa#
Saya sudah lama batuk-batuk dok
Se-ak kapan bapak mulai batuk# Se-ak ) bulan yang lalu dok
Riwayat Penyakit Sekarang
DOKTE P!S"EN
%agaimana keluhan bapak sebelum
batuk# !pakah ada sakit lain
sebelumnya#
Tidak ada dok. Saya hanya batuk-batuk
sa-a
%agaimana keadaan bapak ketika pertama
kali mengalami batuknya#
Dulu pertama kali batuknya kering dok,
tapi sekarang sudah mulai timbul dahak
%agaimana ,arna dahaknya# 1arnanya kuning kehi-auan dok.
!pakah dahaknya kental atau encer pak# !gak kental dok
%erapa banyak dahak yang keluar#
!pakah satu sendok makan atau sepertiga
gelas#
.ungkin sekali batuk sekitar satu
genggaman tangan dok
!pakah terdapat darah saat batuk# Kadang timbul kemerahan saat batuk dok.
1
%agaimana ,arna darahnya# 1arnanya merah segar
!pakah batuknya terus-menerus atau
hilang timbul# Kapan batuknya lebih
sering#
Terus-menerus dok. Tapi saat malam hari
batuknya -adi makin parah.
!pakah batuknya disertai sesak na/as# !khir-akhir ini suka sesak dok
%agaimana sesaknya# Saat menarik na/as
atau membuang na/as#
.ungkin saat narik na/as dok
!pakah ada bunyi 2ngik3 saat sesak# Tidak ada dok
!pakah bapak demam# %erapa lama# "ya dok sudah 4 bulan dok
%agaimana demamnya pak# !pakah
pernah diukur# !pakah disertai
menggigil#
Saya gak pernah ukur dok. %iasanya
dipegang pakai tangan tidak terlalu tinggi
dan tidak ada menggigil dok
Kapan demam dirasakan# Kalau sore saya -adi agak meriang-
meriang dok
!pakah bapak merasa nyeri di dada# Tidak dok
!pakah bapak sering berkeringat# "ya dok, saya suka sampai buka ba-u
Kapan biasanya bapak berkeringat# Saat malam hari dok
!pakah bapak men-adi kesulitan tidur di
malam hari#
"ya dok
!pakah terdapat penurunan na/su makan# "ya dok
!pakah terdapat penurunan berat badan# Saya tidak pernah menimbang dok, tapi
kata istri saya kurusan
!pakah terdapat mual dan muntah# !da mual-mual sedikit dok
!pakah bapak merasa cepat lelah# "ya dok, -adinya peker-aan saya tertunda
!pakah bapak merasa ada ben-olan di
leher#
"ya dok
!pakah orang dirumah, sekitar rumah,
teman ker-a bapak ada yang mengalami
hal serupa#
!da dok, teman ker-a saya
!pakah ada yang meninggal dengan
ge-ala yang sama#
Tidak ada dok
!pakah selama sakit bapak pernah
berobat sebelumnya#
Tidak pernah dok, paling saya cuma
minum obat batuk biasa
!pa ada perbaikan setelah minum obat# Tidak ada dok
Riwayat Penyakit Dahulu
DOKTE P!S"EN
!pakah bapak memiliki penyakit alergi
maupun alergi obat#
Tidak ada dok
!pakah bapak memiliki penyakit kencing Tidak ada dok
2
manis *D.+, asma, darah tinggi
*hipertensi+#
!pakah sebelumnya bapak pernah
dira,at di rumah sakit#
Tidak pernah dok
!pakah bapak ,aktu kecil pernah
menderita cacar air, campak#
Tidak pernah dok
!pakah ,ilayah disekitar rumah bapak
merupakan daerah industry dan suka
membuang limbah sembarangan#
Tidak dok
!pakah bapak pernah mengalami
keracunan makanan dan bahan
berbahaya#
Tidak pernah dok
Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan
DOKTE P!S"EN
%apak dirumah tinggal dengan siapa# Saya tinggal dengan istri dan kedua orang
anak saya dok
%agaimana lingkungan disekitar rumah
bapak#
Kurang bersih dok, ruma saya dan
tetangga dempet-dempetan
%agaimana pencahayaan dan 5entilasi
dirumah bapak#
Pencahayaan agak gelap dok, tertutup
oleh rumah disebelah. Saya hanya
memiliki ) 5entilasi dirumah
!pakah bapak merokok# Tidak dok
!pakah bapak mengkonsumsi alkohol# Tidak dok
.aa/ sebelumnya pak, apakah bapak
mengkonsumsi obat-obatan terlarang#
Tidak dok
!pakah bapak sering bergonta ganti
pasangan#
Tidak dok
!pakah bapak memiliki tato ditubuh
bapak#
Tidak dok
!pakah bapak ra-in berolah raga# $arang dok, saya tidak terlalu suka olah
raga
%agaimana pola makan bapak sebelum
sakit#
%iasa dok. Saya makan & kali sehari
!pakah akhir-akhir ini ada masalah atau
pikiran yang mengganggu bapak
sehingga bapak stress#
Tidak ada dok, saya hanya kha,atir
dengan keluarga apabila saya tidak
sembuh
!pakah bapak sering begadang atau
keluar malam#
6ukup sering dok
3
!pakah pola tidur bapak men-adi
terganggu#
"ya dok, karena batuknya suka timbul saat
malam hari
%agaimana dengan %!K dan %!%
bapak# !pakah lancar#
7ancar dok
!pakah bapak rutin untuk memeriksakan
diri ke dokter#
Tidak dok. "ni baru pertama kali saya ke
dokter
!pakah bapak sudah imunisasi dasar
,aktu kecil#
Kurang tahu dok
!pakah bapak pernah mendapatkan
imunisasi tambahan#
Pernah dok
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
DOKTE P!S"EN
%apak anak ke berapa dari berapa ber
saudara#
Saya anak kedua dok dari dua bersaudara
!pakah orang tua bapak masih ada#
%agaimana keadaan orang tua bapak#
!yah saya sudah meninggal saat saya
kecil dok, ibu masih ada dan masih sehat
dok
!pakah dari keluarga bapak baik ayah,
ibu, kakek, ataupun nenek ada yang
menderita penyakit alergi, asma, darah
tinggi *hipertensi+ atau -antung#
Tidak ada dok
!pakah keluarga bapak ada yang
memiliki keluhan serupa#
Tidak ada dok
!pakah ada anggita keluarga bapak yang
sudah sakit lama dan sampai sekarang
tidak sembuh atau sakit menular#
Tidak ada dok
II. Pemeriksaan isik
Inspeksi Keadaan !mum
Kesan sakit 8 Sakit sedang
Status gi9i 8 Kurang
Kesadaran 8 6ompos mentis
Postur tubuh 8 !stenikus
4
.enaksir umur pasien8 &' tahun
6ara ber-alan 8 Normal
6ara berbaring 8 !kti/
6ara berbicara 8 Normal
!da tidaknya 8 Dyspnoe *-+, dehidrasi *-+, edema *-+, ascites *-+, ke-ang *-+,
gerakan in5olunter *-+
Sikap penderita 8 Kooperati/
Kondisi mental 8 Optimis
6acat tubuh 8 Tidak ada
Inspeksi Kulit
Kelainan kulit 8 1arna sa,o matang, tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak
sianosis
E/loresensi kulit 8 Tidak terdapat e/loresensi yang bermakna
Pemeriksaan Kelen"ar #etah $ening
.enetapkan K:% 8 Terlihat ben-olan multiple sebesar kelereng
Pemeriksaan Tanda %ital
Suhu 8 &;,'
o
6
Nadi 8 44< kali=menit
Tekanan darah 8 4&<=>< mm?g
Perna/asan 8 )) kali=menit
%%=T% 8 ';kg=4;<cm
Pemeriksaan Kepala dan &eher
$EN"S
PE.E"KS!!N
?!S"7
Kepala 0kuran normose/ali, bentuk bulat o5al, tidak tampak ada
de/ormitas, pada perabaan tidak ada nyeri, rambut ber,arna
hitam, lebat, kering, dan tidak mudah dicabut
1a-ah Tampak sakit sedang, pucat, tidak sianosis, dan tidak tampak
/acies yang menandai suatu penyakit tertentu
.ata !lis tebal hitam, bulu mata lentik, kelopak mata normal tanpa
5
adanya edema, pada palpasi tekanan kedua bola mata sama,
kon-ungti5a anemis dan sclera tidak ikterik, re/leks kornea *@+,
iris ber,arna hitam, pupil bulat isokor, lensa -ernih, re/leks pupil
langsung=tidak langsung *@+, gerakan bola mata normal tidak ada
yang tertinggal, lapang pandang normal
Telinga Telinga sepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada ben-olan atau
nyeri tekan disekitar telinga, liang telinga tidak ada serumen,
darah maupun sekret, membrane timpani intak
?idung %entuk hidung normal, liang hidung lapang dan sama besar tidak
hiperemis, tidak ada sekret, mukosa, dan konka normal
%ibir %entuk normal, ,arna agak kehitaman, kering, kulit di sekitar
bibir normal
:igi dan gusi Oral hygiene cukup baik, gigi ber-umlah &)
7idah 0kuran dan bentuk lidah normal
.ukosa mulut
dan palatum
.ukosa mulut ber,arna merah muda, palatum utuh, tanpa bercak,
na/as tidak berbau
05ula, /aring,
dan tonsil
05ula ditengah, ber,arna merah muda, tidak hiperemis, tanpa
pulsasi, T4-T4, dinding mukosa /aring merah muda, tidak ada
detritus
%au na/as Tidak tercium bau na/as yang khas untuk suatu penyakit
7eher %entuk dan ukuran normal, gerakan normal, tanpa kaku kuduk,
re/leks %rud9insky " *-+
K:% Teraba pembesaran pada palpasi sepan-ang
sternocleidomastoideus teraba ben-olan multiple, dengan ukuran
terbesar 4cm(4cm, kenyal, permukaan rata, mudah digerakan dan
tidak teraba nyeri tekan. Pada supracla5icular teraba ben-olan
multiple, denan ukuran terbesar )cm(4cm, kenyal, permukaan
rata, mudah digerakan dan tidak terdapat nyeri tekan
Tiroid Tidak ada pembesaran kelen-ar tiroid, permukaan tidak berben-ol,
kulit disekitarnya normal dan hangat, serta tidak teraba nyeri
tekan
!.carotis !.carotis tidak tampak berdenyut, pada palpasi denyut teraba
$AP $AP '-) cm ?
)
O
Trakea Trakea di tengah tidak terlihat de5iasi dan tidak ada tracheal tug
Pemeriksaan Thora'
$EN"S
PE.E"KS!!N
?!S"7
6
"nspeksi - Depan 8 bentuk thora( normal, simetris, potongan melintang
thora( berbentuk elips, diameter anteroposterior dengan diameter
lateral '8;
- Samping 8 tidak tampak adanya ki/osis maupun lordosis
- %elakang 8 tidak tampak adanya skoliosis maupun gibus
"nspeksi dinding
dada
- 1arna kulit sa,o matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak
sianosis, tidak ada spider na5y, tidak ada roseola rose spot, tidak
tampak e/loresensi yang bermakna, tidak tampak adanya
pelebaran atau dilatasi 5ena
- Tulang dada atau sternum bentuk normal, mendatar, tidak
menon-ol, tidak cekung
- Tulang iga normal, tidak terlalu 5ertical, tidak terlalu hori9ontal
- Sela iga tidak melebar, tidak menyempit, dan tidak tampak
adanya retraksi sela iga
- Tidak tampak adanya pulsasi abnormal
- Pulsasi ictus cordis tidak tampak -elas
"nspeksi dada
pada pergerakan
na/as
- :erakan perna/asan asimetris kanan dan kiri, terdapat bagian
hemithora( yang tertinggal
- Tipe perna/asan abdominothorakal
"nspeksi buah
dada
- Tidak tampak pembesaran atau ginekomastia
- Tidak ada massa ben-olan
- !reola mammae sepasang dan letak simetris, ,arna kecoklatan,
kulit sekitar tidak tampak seperti kulit -eruk *peau dBorange+
- Papilla mammae sepasang dan letak simetris, tidak retraksi,
tidak mengeluarkan cairan atau sekret
Palpasi - Pergerakan na/as kanan dan kiri asimetris, ada bagian yang
tertinggal
- Pada pasien didapatkan 5ocal /remitus kanan dan kiri asimetris
di bagian dada maupun punggung *melemah pada paru yang
sakit+
- Didapatkan ictus cordis setinggi "6S ' C 4cm medial dari garis
midcla5icula kiri
- Tidak teraba thrill pada ke D area katup -antung pasien
- Pada pasien besar sudut angulus sub costae E ><
o
Perkusi - Pada pasien hemithora( kanan=kiri perubahan dari suara sonor
7
men-adi redup pada lobus yang terkena
- Pada pasien didapatkan batas paru dan hepar setinggi "6S '
linea midcla5icula kanan dengan suara redup dan peran-akan dua
-ari pemeriksa
- Pada pasien didapatkan batas paru dan -antung kanan setinggi
"6S & hingga "6S ' garis sternalis kanan dengan suara redup
- Pada pasien didapatkan batas paru dan lambung setinggi "6S F
linea aksilaris anterior kiri dengan suara timpani
- Pada pasien didapatkan batas paru dan -antung kiri setinggi "6S
' C 4cm medial linea midcla5icula kiri dengan suara redup
- Pada pasien didapatkan batas atas -antung setinggi "6S & line
parasternalis kiri
- Pada pasien didapatkan margin o/ isthmus kronig didaptkan
redup & -ari pemeriksa simetris sisi kanan dan kiri
Perkusi
punggung
- Pada pasien didapatkan perubahan dari suara sonor men-adi
redup pada lobus yang terkena
!uskultasi paru - Pada pasien ditemukan perubahan suara na/as men-adi
bronko5esikuler bisa disertai suara na/as tambahan yaitu ronkhi
basah kasar
!uskultasi
-antung
- Pada pasien hasil auskultasi irama teratur, %$ " dan %$ "" normal,
dengan intensitas %$ " lebih kuat pada lokasi katup mitral dan
tricuspid, sedangkan %$ "" lebih kuat di aorta dan pulmonal. Tidak
terdengar adanya split, bunyi -antung tambahan seperti %$ """, %$
"A, opening snap, e-ection sound, dan systolic click, serta tidak
terdengar adanya bising -antung.
Pemeriksaan Penun"ang
7eukosit 8 4<44<=mm
&
*'-4<+
?itung $enis
o Neutro/il 8 G;.F H *'<-;<+
o 7im/osit 8 4'.F H *)'-D<+
o .onosit 8 4'.G H *)-F+
o Eosino/il 8 <.' H*)-D+
o %aso/il 8 <.& H *<-4+
Eritrosit 8 &.>) -uta=u7 *D.'-G.'+
?b 8 4<.& g=d7 *4&.<-4F.<+
?t 8 &D H *D<-')+
8
.6A 8 FG.) /7 *F<-4<<+
.6? 8 )G.& pg *)G-&D+
.6?6 8 &<.' H *&)-&G+
D1-6A 8 4D.< H *44.'-4D.'+
Trombosit 8 &F) ribu=mm
&
*4'<-DD<+
!nalisa gas darah
o p? 8 ;.D>) *;.&D-;.DD+
o p6O) 8 &>.; mm?g *&'-D'+
o pO) 8 ;<.D mm?g *F'->'+
o ?6O& 8 )>.F mmol=7 *))-)G+
o T6O) 8 &4.< mmol=7 *)&-);+
o Base excess 8 G.< *-).'-).'+
o Std ?6O& 8 )>.> mmol=7 *))-)G+
o Saturasi O) 8 >'.& H *>G->;+
Elektrolit
o Natrium *Na+ 8 4&F.< mmol=7 *4&'-4D'+
o Kalium *K+ 8 ).<' mmol=7 *&.'-'.'+
o Klorida *6l+ 8 4<4.< mmol=7 *>F-4<>+
Tes tuberculin 8 Positi/ * diameter indurasi I4Dcm+
Pemeriksaan %T!8 Positi/
Joto rontgen 8 Ditemukan bercak in/iltrate pada apeks paru sebelah kanan
Kesimpulan
%erdasarkan anamnesis, pemeriksaan /isik, dan pemeriksaan penun-ang yang
didapat maka diketahui bah,a %apak $odi menderita atau didiagnosis dengan
Tuberkulosis Paru. .aka perlu diberikan pengobatan baik secara medikamentosa
maupun non medikamentosa
9