DISMENORE

Dysmenorrhea
In Clinical Gynecologic Endocrinologic and Fertility
Seventh edition, pages 539 53
!eon Spero"", #D and #arc $% Frit&, #D
'!E( )
#$*($#$(
+E#,I#,I-G )
dr% -$S*.DDI- $%#%, Sp'G
dr% -.S*$/.DDI- $,D.!!$(,Sp'G012
SUB BAGIAN FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
F A K U L T A S K E D O K T E R A N
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2007
3
DISMENORE
Dismenore adalah nyeri pada saat menstr4asi, 5iasanya 5ersi"at nyeri67e8ang
per4t dan 5erp4sat di daerah a5domen 5agian 5a9ah% +enelitian tentang prevalensi
dismenore masih 8arang% +ada sampel aca76random pada 9anita 4sia :9 tah4n di
Gote5erg, S9edia, ;<= dilapor7an menderita dismenore, :5= har4s mem5atasi
a7ti"itasnya dan yang 5erat tida7 mempan dengan analgesi7, >= tida7 mas47 se7olah
ata4 7er8a setiap haid, dan 3>,<= secara tetap mengg4na7an o5at?o5at medis%
+engg4naan 7ontrasepsi oral dan ri9ayat persalinan pervaginam se5el4mnya
dih454ng7an dengan 5er74rangnya dismenore% ,eratnya dismenore secara langs4ng
5erh454ngan dengan lamanya dan 84mlah aliran menstr4asi% +ada penelitian
longit4dinal di $meri7a pada mahasis9a 4sia :;?:9 tah4n, :3= dilapor7an menderita
nyeri he5at pada le5ih dari setengah dari periode menstr4asinya, dan <= mengalami
gangg4an a7ti"itas setida7nya sat4 7ali% +enelitian di /4r7i melapor7an 5ah9a <5,@=
pada 9anita de9asa tida7 mas47 se7olah 7arena dismenore% +ada penelitian
se5el4mnya yang le5ih t4a tetapi memili7i prevalensi yang 5ag4s, s4rvei 5= 9anita
menderita dismenore sedang ata4 5erat% 1e5anya7an rema8a mengalami dismenore
pada 3 tah4n pertama setelah menar7e% Di $meri7a seri7at se7itar @3= dilapor7an
rema8a yang menstr4asi menderita dismenore, dan := secara terat4r tida7 mas47
se7olah% #asalah menstr4asi, termas47 dismenore la&im dialami pada individ4 yang
mero7o7% Dismenore mem5ai7 setelah melahir7an%
Dismenore primer, 7ondisi yang 5erh454ngan dengan si7l4s menstr4asi,
melal4i 7ontra7si myometri4m yang diind47si oleh prostaglandin yang 5erasal dari
endometri4m "ase se7resi, sedang7an amenore se74nder dih454ng7an dengan
5ermacam?macam 7ondisi patologis% Ge8ala lainnya dih454ng7an dengan aliran
menstr4asi, seperti sa7it 7epala, m4al dan m4ntah, sa7it p4ngg4ng, dan diare dapat
di8elas7an melal4i mas47nya prostaglandin dan meta5olit prostaglandin 7edalam
sir74lasi sistemi7% /erdapat 3 ting7at pening7atan 7adar prostaglandin pada
endometri4m dari "ase "oli74ler sampai "ase l4teal, selan84tnya mening7at selama
menstr4asi% Aanita dengan dismenore primer memp4nyai prod47si prostaglandin
endometrial le5ih 5esar daripada 9anita yang asimtomati7% Se5agian 5esar pelepasan
prostaglandin selama menstr4asi ter8adi pada > 8am pertama , yang 5ertepatan
dengan intensitas ge8ala terhe5at%
:
+rostaglandin F
<B
0+GF
<B
2 adalah agen yang 5ertangg4ng8a9a5 terhadap
dismenore% +rostaglandin F
<B
selal4 merangsang 7ontra7si 4ter4s, dimana
prostaglandin E mengham5at 7ontra7si pada 4ter4s tida7 hamil% 'tot 4ter4s 7ed4anya
normal dan 9anita dismenore sensiti" terhadap +GF
<B
tetapi 84mlah +GF
<B
yang
diprod47si adalah "a7tor per5edaan 4tama%
#an"aat 7lini7 diperoleh dari pengg4naan "arma7ologi7 dari inhi5itor
prostaglandin sintetis yang tergant4ng dari pen4r4nan signi"i7an prod47si
prostaglandin di endometri4m, se5agaimana pemende7an dan peng4rangan aliran
menstr4asi% +eranan tam5ahan melam5ang7an pen4r4nan prostaglandin dari platelet
yang 5erperan dalam pem5e74an darah menstr4asi% +en8elasan mengenai man"aat
pem5erian 7ontrasepsi oral adalah pen4r4nan prostaglandin sintetis yang dih454ng7an
dengan atro"i endometri4m desid4al% 1ontrasepsi oral adalah pilihan yang 5ag4s
4nt47 terapi, mengga54ng7an 7ontrasepsi dengan pengar4h yang 5erman"aat pada
dismenore, aliran menstr4asi, dan menstr4asi yang tida7 terat4r%
+ada 9anita yang tida7 mengingin7an 7ontrasepsi hormonal, terapi ter5ai7
adalah dengan agen yang mengham5at sintesis prostaglandin% /erdapat 5e5erapa
"amili agen anti in"lamasi nonsteroid% 1elompo7 asam asetat dih454ng7an dengan
5e5erapa e"e7 samping, dan agen ini 547an terapi 4tama 4nt47 dismenore, contohnya
indometasin% Derivat asam propionat 0i54pro"en, naproCen, 7etopro"en2 dan "enamat
0 asam me"enamat, meclo"enamat, asam "l4"enamic2 sangat e"e7ti" 4nt47 pengo5atan
dismenore%
+enem4an pada 5: perco5aan 7linis inhi5itor prostaglandin sintetis
mengindi7asi7an 5ah9a "enamat le5ih e"e7ti", tetapi tida7 secara s45stansial
meng4rangi nyeri% Fenamat, ditam5ah7an 4nt47 mengham5at sintesis prostaglandin,
84ga memili7i a7si antagonisti7, 5ersaing dengan tempat i7atan prostaglandin% E"e7
samping agen ini minimal tetapi dapat menye5a57an penglihatan 7a54r, sa7it 7epala,
p4sing, dan gangg4an gastrointestinal% Dang tera7hir dapat di74rangi dengan min4m
s4s4 ata4 ma7an se9a7t4 min4m o5at% Sem4a agen ini le5ih 74at daripada aspirin,
7arena 4ter4s relati" tida7 sensiti" terhadap aspirin% 1ontraindi7asi 4tama pada
pengg4naan agen ini adalah 4l74s gastrointestinal dan hipersensiti"itas terhadap
aspirin dan agen ser4pa%
1ira?7ira >3= 9anita dismenore sem54h dengan inhi5itor prostaglandin%
+er5ai7an ge8ala dih454ng7an dengan haid, ter4tama nyeri per4t, sa7it p4ngg4ng,
m4al, m4ntah, p4sing, nyeri l4t4t, insomnia, dan sa7it 7epala% +erco5aan hingga
<
@ 54lan dihar4s7an, dengan perl4nya mer45ah dosis dan inhi5itor, se5el4m
mem4t4s7an terapi ini% +ada a9alnya, diya7ini 5ah9a penyem54han yang le5ih 5ai7
tercapai 8i7a pengo5atan dim4lai < 3 hari se5el4m haid 4nt47 men4r4n7an 7adar
prostaglandin 8aringan se5el4m pel4r4han endometri4m% .nt4ngnya, penelitian yang
mengindi7asi7an pengo5atan terse54t hanya e"e7ti" 8i7a dim4lai pada saat ada tanda
perdarahan pertama, hal ini meng4rangi 7em4ng7inan pem5erian agen ini pada
7ehamilan dini% #an"aat lain dari inhi5itor prostaglandin adalah meng4rangi 84mlah
darah yang hilang% /ent4 sa8a, agen ini dapat dig4na7an 4nt47 mengo5ati menoragia
idiopati7 ata4 aliran darah haid yang 5erle5ihan pada pema7ai I.D% 1e5anya7an
9anita tida7 perl4 mendapat medi7asi le5ih dari <?3 hari% Seperti yang 7ita 7etah4i,
inhi5itor C'E?< e"e7ti" 4nt47 pengo5atan dismenore, tetapi tida7 ada 547ti 5ah9a
inhi5itor C'E?< le5ih 4ngg4l daripada analgesi7 antiin"lamasi yang le5ih m4rah%
Fi7a dismenore tida7 sem54h dengan pem5erian salah sat4 non steroid,
analgesi7 antiin"lamasi, laparos7opi har4s dipertim5ang7an 4nt47 menent47an
penye5a5 dari ge8ala terse54t% 1eadaan yang 5erh454ngan dengan dismenore adalah
anomali d47t4s m4lerian, endometriosis, dan penya7it radang pangg4l% 1ita har4s
secara 7h4s4s sadar 5ah9a endometriosis ter8adi pada rema8aG dismenore yang
dise5a57an oleh endometriosis pada rema8a 5iasanya m4lai 3 tah4n ata4 le5ih setelah
menars%
Sakit kepala me!t"#al
Sa7it 7epala adalah 7eadaan yang 5iasa, tetapi penye5a5 sa7it 7epala 8arang
men8adi masalah seri4s% 1e5anya7an sa7it 7epala adalah 7arena vasodilatasi,
7ontra7si otot, ata4 stres psi7ologi7% Sa7it 7epala menstr4al termas47 sel4r4h sa7it
7epala dih454ng7an dengan pola temporal terhadap haid, dim4lai se5el4m ata4
selama menstr4asi% +ada 9anita dengan sindrom premenstr4asi, sa7it 7epala adalah
5agian dari 74mp4lan ge8ala +#S% +ada hal ini, 7ami mempertim5ang7an 7e8adian
sa7it 7epala 5ersi"at t4nggal, mer4pa7an ge8ala tersendiri yang 5erh454ngan dengan
haid%
Sa7it 7epala migren mer4pa7an insiden tertingi yang pertama ter8adi pada 4sia
:5?:9 tah4n, dan 7e5anya7an merata pada 4sia a7hir 33 dan a9al 3 dan 8arang
setelah menopa4se% (454ngan dengan haid diamati pada @3= 9anita dengan sa7it
7epala migren% +ada ;?:= 9anita dengan migren, sa7it 7epala ter8adi 7h4s4snya
se9a7t4 haid% 1arena migren menstr4al mem5ai7 pada 7ehamilan pada <63 pengidap
migren , tipe migren ini nampa7nya men4r4n 7adar estrogen dan progesteronnya,
3
sehingga memic4 respon t4an r4mah seperti pelepasan prostaglandin dan per45ahan
ne4rotransmiter%
Sakit kepala $a!k#le"
Sa7it 7epala a74t dan 5erdeny4t?deny4t dise5a57an oleh vasodilatasi
a5normal% Hasodilatasi yang 5erh454ngan dengan migren dianggap lan84tan dari
periode vaso7onstri7si% #igren adalah hal yang 5iasa, tetapi tida7 selal4, didah4l4i
oleh ge8ala prodromal 0 yang menggam5ar7an periode vaso7onstri7si2% Sa7it 7epala
vas74ler yang signi"i7an dapat dipic4 oleh stres, al7ohol, ata4 tyramine? dan
tryptopan pada ma7anan 0 angg4r, co7lat, 7e84 masa72% Sa7it 7epala vas74ler dapat
ditemani oleh masalah lain, seperti in"e7si vir4s sistemi7, demam, ata4 hipertensi%
Sa7it 7epala migren 5iasa di7enal se5agai migren tanpa a4raI% #igren 7lasi7 dise54t
84ga migren dengan a4raI 0 gangg4an penglihatan, m4al ata4 m4ntah, parestesi2%
Sa7it 7epala migren yang dih454ng7an dengan menstr4asi adalah 7has migren tanpa
a4ra%
N%e"i te&a& kepala
-yeri tegang 7epala 4m4m 5ersi"at meman8ang dan 7ontra7si otot yang
5erle5ihan% -yerinya 5ersi"at ter4s mener4s, 5ilateral, dan 5ertam5ah 54r47 sepan8ang
hari% Sa7it 7epala sering ter8adi a7i5at 7ecemasan dan stres emosional dan 5iasanya
5erlangs4ng 5e5erapa 8am ata4 5e5erapa hariG tetapi perti7aian 7ecil adalah "a7tor
yang le5ih penting dalam patogenesis nyeri tegang 7epala daripada 7e8adian stress
5erat%
Sakit kepala !ek#'e"
Sa7it 7epala se74nder dise5a57an oleh penya7it organi7% -yeri 5iasanya
a7i5at pene7anan ata4 penari7an str47t4r% Sa7it 7epala yang dih454ng7an dengan
t4mor ota7 5iasanya disertai 7elainan ne4rologi7% +enye5a5 lainnya adalah a5ses ota7,
hematoma s45d4ral, hipertensi, pengg4na o5at, geger ota7% +enye5a5 4tama sa7it
7epala in"lamatori7 adalah meningitis%
EVALUASI
'nset a74t nyeri 7epala yang he5at har4s mendapat perhatian% Dang dii74ti
oleh masalaha seri4s ) 7a74 leher, per45ahan stat4s mental, 7elainan "o7al ne4rologi7,
7er4sa7an penglihatan, dan demam% +asien dengan ge8ala meningeal memerl47an
pera9atan r4mah sa7it% Simpan di 5ena7 paparan 7ar5on mono7sida dan p4t4s o5at
se5agai agen etiologi%

Sa7it 7epala 7ronis sehar4snya digolong7an men4r4t lo7asi, 74alitas, dan

5agian le5ih 9a7t4% /ra4ma 7epala pada 9a7t4 lal4 adalah 5agian terpenting dari
in"ormasi, mening7at7an 7ec4rigaan hematoma s45d4ral% Fi7a sa7it 7epala 5ersi"at
si7li7, dengan resol4si periodi7 7omplit, sa7it 7epala dapat dianggap 5erasal dari
7elainan vas74ler% -yeri tegang 7epala 5ersi"at relati" 7onstan tanpa progresi"itas
yang cepat% Sa7it 7epala yang 7roni7 ata4 re74ren yang sema7in mem54r47
memerl47an pemeri7saan ne4rologi7%
PENANGANAN
#enstr4asi yang 5erh454ngan dengan migren le5ih s47ar disem54h7an oleh
ahli sara", mes7ip4n pem5erian oral dan s4574tane4s s4matriptan telah di5eri7an%
$gen antiin"lamasi non steroid 84ga e"e7ti", ter4tama 8i7a sa7it 7epala 5erh454ngan
dengan dismenore%
+enelitian a9al tentang migren menstr4al mengindi7asi7an 5ah9a pem5erian
estrogen dapat mengham5at onset migren mes7ip4n haid tida7 tert4nda% +rogesteron
di5eri7an 4nt47 men4nda haid, tetapi 547an 4nt47 onset sa7it 7epala% ,e5erapa ahli
menyata7an pengo5atan yang e"e7ti" migren menstr4al dengan pemeliharaan 7adar
estrogen 0 ada pendapat yang diya7ini 5ah9a di54t4h7an 7adar estrogen yang tinggi
relati" G contohnya :33 4g transdermal tempel2% ,e5erapa peneliti lain melapor7an
7e5erhasilan pengg4naan tamoCi"en ata4 dana&ol% Sayangnya 5idang ini memili7i
desain penelitian yang lemah, do45le 5lind, penelitian 7ontrol?plase5o, dan 7ami
har4s mengam5il 7ep4t4san 5erdasar7an pengalaman%
1ami memili7i 7e5erhasilan pri5adi 0 7isah nyata yang l4c4 2 meringan7an
sa7it 7epala dengan meniada7an si7l4s menstr4asi dengan pengg4naan 7ontrasepsi
oral setiap hari 0 547an minipil progesteron-only2, pem5erian agen progesteron setiap
hari 0 yait4 :3mg medro7siprogesteron asetat2, ata4 pengg4naan depot?
medro7siprogesteron asetat% ,e5erapa penderita migren menstr4al memperlihat7an
respon yang sangat mem4as7an%
Fi7a sa7it 7epala menstr4al adalah rea7si per45ahan si7li7 pada sir74lasi 7adar
hormon steroid se7s, ia mem54at sensasi 4nt47 menghindari si7lisitas dan
mempertahan7an 7eadaan terse54t ter4s mener4s dengan pem5erian hormon e7sogen
setiap hari% +ende7atan yang le5ih mahal tetapi dengan 7e5erhasilan yang s4dah
dido74mentasi7an, adalah pengg4naan agonis Gn*( 7er8a pan8ang yang
5
di7om5inasi7an dengan estrogen?progestin yang 5ersi"at add-back terapy % +ilihan
lainnya adalah pengg4naan estrogen transdermal selama menstr4asi%
Eliminasi si7lisitas dapat dila747an pada 9anita postmenopa4se yang
mengalami e7saser5asi ata4 serangan sa7it 7epala pada at4ran pengg4naan hormon%
+ada dosis pemeliharaan, 7adar hormon relati" 7onstan setiap hari, dilan84t7an dengan
pem5erian 7om5inasi estrogen progestin yang telah ter547ti e"e7ti" men4r4t
pengalaman 7ami%
Dalam per8alanannya, 7el4han sa7it 7epala dio5ati dengan pem5erian
analgeti7 sedang seperti aspirin, asetamino"en, ata4 antiin"lamasi non steroid%
#asalah dari sa7it 7epala he5at pada pema7aian 7ontrasepsi oral adalah
mem54t4h7an respon yang segera% *ea7si 7onservati" adalah 4nt47 menghenti7an
pema7aian 7ontrasepsi oral% Di lain piha7, sa7it 7epala dapat dise5a57an oleh "a7tor
stres ata4 5e5erapa 7eadaan lain yang 5ersi"at reversi5el% 1ami mem547ti7an 5ah9a
penghentian otomatis 7ontrasepsi oral tida7lah perl4 pada preparat dengan dosis
rendah% (al yang le5ih 5ai7 adalah mengeval4asi pasien dan mencari 7em4ng7inan
pasien melan84t7an 7ontrasepsinya dengan menem47an pen8elasan mengenai sa7it
7epalanya% +enelitian 7as4s 7ontrol dengan mengg4na7an 7ontrasepsi oral dosis tingi
mengindi7asi7an 5ah9a migren yang ter8adi 5erh454ngan dengan risi7o stro7e%
Stro7e tida7 ditem47an pada pema7ai 7ontrasepsi oral dosis rendah% (al ini m4ng7in
me9a7ili 7ed4a dosis yang le5ih rendah se5agai 7eengganan para 7linisi 4nt47
meresep7an 7ontrasepsi oral pada 9anita dengan sa7it 7epala he5at%
Sa7it 7epala vas74ler he5at 0 migren dengan a4ra2 mer4pa7an 7ontraindi7asi
pengg4naan 7ontrasepsi oral 7om5inasi dan 7el4han terse54t adalah indi7asi 4nt47
menghenti7an pema7aian 7ontarasepsi oral% Ge8ala 7omple7s terse54t memerl47an
pertim5angan seri4s termas47 sa7it 7epala dengan 9a7t4 yang pan8ang, p4sing, m4al,
ata4 m4ntah dengan sa7it 7epalaG s7otomata ata4 penglihatan 7a54rG 7e54taanG sa7it
7epala 4nilateral, ter4s mener4sG dan sa7it 7epala yang 5erlan84t mes7ip4n telah
mendapat pengo5atan%
1eprihatinan terhadap sa7it 7epala pada pema7aian 7ontrasepsi oral har4s
di5atasi pada pengg4naan 7ontrasepsi oral 7om5inasi% #etode progestin-only tida7
5erh454ngan dengan masalah sa7it 7epala% 'leh 7arena it4, metode 7ontrasepsi
progestin-only yang dilepas7an ter4s mener4s 84ga 5e5as dari masalah sa7it 7epala%
@
SERANGAN KATAMENIAL
Epilepsi 7atamenial adalah 9a7t4 74no yang dih454ng7an dengan 54lan,
ter7enal dengan se54tan gilaI% Serangan epilepsi mening7at "re74ensinya pada
menstr4asi dan men4r4n pada "ase l4teal% E7saser5asi dari a7ti"itas 7e8ang dengan
haid ter8adi pada 53= 9anita epilepsi% Ditam5ah7an, "re74ensi 7e8ang mening7at
pada 9a7t4 p4nca7 midsi7l4s estrogen dan pada si7l4s anov4lasi% +erco5aan pada
he9an, estrogen mening7at7an a7tivitas 7e8ang, dan progesteron adalah anti epilepsi%
(ormon progestasional di7etah4i memili7i e"e7 sedati" pada sistem sara"
p4sat% E"e7 "arma7ologi di7om5inasi7an dengan o5servasi men4n8477an pening7atan
a7ti"itas 7e8ang pada 9a7t4 7adar sir74lasi progesteron rendah sehingga
mengindi7asi7an pengo5atan dengan progestin mem5eri7an dampa7 yang 5ag4s%
+engo5atan dengan pem5erian progestin secara oral selama "ase l4teal telah
dilapor7an men4r4n7an a7ti"itas 7e8ang%
+engo5atan anti epilepsi mening7at7an a7ti"itas meta5olit hati, sehingga dosis
har4s relati" tinggi% #edro7si progesteron oral secara relati" tida7 e"e7ti", m4ng7in
7arena s4lit mencapai 7adar yang tinggi dalam darah% In8e7si intram4s74ler dari depot
medro7si progesteron asetat dapat memper5ai7i 7e8ang% Depot?medro7si progesteron
asetat, :53 mg intram4s74ler tiap : < 54lan, dapat men4r4n7an "re74ensi 7e8ang
7ira?7ira 53=% !aporan 7as4s pada gadis 4sia > tah4n, pem5erian :53 mg setiap <
mingg4 menghilang7an a7ti"itas 7e8ang% +rogesteron intravena 0 memprod47si 7adar
"ase l4teal2 dapat memperlihat7an pen4r4nan signi"i7an dalam menghenti7an
"re74ensi%
+ada 9anita dengan pola 7e8ang tetap yang 5erh454ngan dengan haid,
eliminasi per45ahan si7l4s hormonal dapat mem5eri7an penyem54han yang
mengesan7an% 1ontrasepsi oral, depot?medro7si progesteron asetat intram4s74ler,
ata4 agonis Gn*( dengan penam5ahan estrogen?progestin dapat di5eri7an 4nt47
pengo5atan ini%
ASMA MENSTRUAL
1ira?7ira 33?3= 9anita dengan asma ter8adi pening7atan ge8ala pada saat
menstr4asi% #es7ip4n asma tida7 di7etah4i h454ngannya dengan menstr4asi
men48477an 5ah9a haid memper54r47 "4ngsi par4?par4% #e7anismenya tida7
di7etah4i, tetapi e"e7 yang 8elas terhadap per45ahan hormonal telah dinyata7an,
seperti pelepasan prostaglandin, per45ahan sistem im4n, ata4 dampa7 langs4ng dari
men4r4nnya estrogen dan progesteron pada otot hal4s 5ron7ial% +em5erian estrogen
;
0estradiol < mg per oral setiap hari2 telah dilapor7an memper5ai7i ge8ala dan "4ngsi
par4?par4% +ada penelitian random, perco5aan 7lini7 didapat7an tida7 ada per5edaan
antara pengo5atan estradiol dan plase5oG 5agaimanap4n, sem4a s45ye7 memili7i
penya7it asma sedang yang ter7ontrol% +ada penelitian lainnya, pem5erian
progesteron intram4s74ler memper5ai7i asma premenstr4al% Se7ali lagi, pertim5angan
secara logi7a 5ah9a eliminasi periode menstr4asi 0 dengan pem5erian 7ontrasepsi
oral setiap hari ata4 depot?medro7si progesteron asetat intram4s74ler ata4 dengan
agonis Gn*( 7er8a pan8ang 5ersama dengan s4plemen estrogen?progestin2
mem5eri7an dampa7 yang 5ag4s terhadap 7ondisi menstr4al, pada 7as4s ini asma
premenstr4al, dapat menye5a57an 7ematian%
PNEUMOTHORAKS KATAMENIAL
Sangat 8arang, pne4motra7s re74ren yang ter8adi pada saat haid% +asien ini
memili7i "enestrasi dia"ragma yang 5iasanya memerl47an per5ai7an dengan
pem5edahan% ,iasanya adalah endometriosis, 7h4s4snya pada dia"ragma% +engo5atan
medi7 yang e"e7ti" memerl47an s4presi menstr4asi dalam 9a7t4 yang lama% +ilihan
pengo5atan yang ter5ai7 dengan pem5erian 7ontrasepsi oral setiap hari, pengg4naan
depot medro7si progesteron asetat, ata4 pengo5atan dengan agonis Gn*( 7er8a
pan8ang dengan s4plemen 7om5inasi estrogen?progestin setiap hari%
%
>