KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 00.55.83.44
Nama Lengkap :Sakban Harahap
Tanggal Lahir : 11 Januari 1995 Umur : 18 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :Huta II Gg. Air bersih Perdagangan II, Kec.
Bandar KA
Telepon: -
Pekerjaan: Pelajar Status: Belum Menikah
Pendidikan : SMA Jenis Suku
:Mandailing
Agama : Islam





ANAMNESIS


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Muka pucat
Deskripsi : Hal ini dialami os sejak 1 bulan ini. Riwayat perdarahan spontan (-).
Riwayat mimisan (-). Riwayat gusi berdarah (-). BAB berwarna hitam (-).
Muntah darah (-). Riwayat kontak dengan zat kimia (-). Bintik merah (-).
Demam (+) dialami os sejak 1 bulan ini, demam bersifat naik turun,
demam turun dengan obat penurun panas. Demam disertai menggigil (+),
kejang (-), berkeringat (+). Batuk dialami os sejak 1 bulan, dahak (+),
dahak berwarna putih, batuk darah (-). Riwayat minum obat paru (-).
Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat sering berkeringat malam (-).
Sebelumnya os sudah dirawat di Rumah Sakit luar (Elisabeth) dengan Hb
<6 dan sudah ditranfusi 5 kantong darah. Mual (+), muntah (+). BAB (+)
N, BAK (+) N.

RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak jelas






RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
- - - -
- - - -














Dokter Muda : Shalini
Dokter : dr. Inda Damayanti
Tanggal : 08/05/2013 Jam : 11.00 WIB
Automentesis
Heteromentesis







RIWAYAT KELUARGA
















RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi
Tahun Bahan / obat Gejala
- - -


Hobi : tidak ada yang khusus
Olah Raga : tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : tidak ada yang khusus
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks : (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)
Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum:
Lemah
Abdomen:
Limpa Schuffner II, Hecket I
Kulit:
Dalam batas normal
Alat kelamin pria:
Tidak ada keluhan
Kepala dan leher:
Trakea medialc(+), TVJ R-2 cmH2O,
(-) pembesaran KGB
Ginjal dan Saluran Kencing:
BAK (+) N
Mata:
Palpebra inferior pucat (+)
Hematologi:
Anemia
Telinga:
Tidak ada keluhan
Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan
Hidung:
Tidak ada keluhan
Musculoskeletal:
Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Sistem syaraf:


Laki-laki Perempuan
XMeninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)
Riwayat imunisasi
Tahun Jenis imunisasi
Tidak jelas Tidak jelas



Pasien


Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pernafasan:
Tidak ada keluhan
Emosi : terkontrol
Jantung:
Tidak ada keluhan


DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit


Gizi
Berat Badan : 57 Kg: Tinggi Badan = 171 Cm
Gizi BB : 57 Kg, TB : 171 Cm
RBW : 100 % (normoweight )
IMT : kg/m


TANDA VITAL

Kesadaran

Compos Mentis


Deskripsi:
Komunikasi baik, rasa awas
terhadap lingkungan baik
Nadi Frekuensi : 68 x/menit Reguler, t/v: sedang
Tekanan darah

Berbaring:
Lengan kanan: 100/50 mmHg
Lengan kiri : 100/50 mmHg
Duduk:
Lengan kanan: 100/50 mmHg
Lengan kiri : 100/50 mmHg
Temperatur Aksila: 38,5 C Rektal : tdp
Pernafasan Frekuensi : 30 x /menit Deskripsi:
Regular, torakoabdominal
KULIT
Jaundice (-), Purpura (-), Hematom (-).
KEPALA DAN LEHER
Kepala dan leher simetris, TVJ R-2 cmH
2
O, trakea medial (+), pembesaran KGB(-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
TELINGA
Dalam batas normal
HIDUNG
Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN
Dalam batas normal
MATA
Konjungtiva palp. inf. pucat (+), sklera ikterik (-)
Pupil isokor, diameter: 3mm











Ringan Sedang
Berat


TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis
Palpasi SF kanan = kiri, kesan normal SF kanan =kiri, kesan normal
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru
Batas paru hati ICR V/VI
peranjakan 1 cm
Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi SP: vesikuler
ST: -
SP: vesikuler
ST: -
JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas: ICR III Sinistra
Kanan: LSD
Kiri : 1 cm medial LMCS
Jantung : HR : 68 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2,
desah sistolik / diastolik: (-) gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris.
Palpasi : Soepel, Hati (dbn), Lien ; Schuffner II, Hecket I
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
PINGGANG
Tapping pain (-)/(-)
GENITALIA:
Pria, tdp
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-)
Inferior :edema (-)
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) Normal
Refleks Patologis (-)
BICARA
Komunikasi baik
PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER
tdp

Laboratorium IGD RSUP H. Adam Malik Medan (2/08/2012):
Darah Lengkap:
Hb 7,00 g/dl (11,7-15,5), Eritrosit 2.590.000/mm
3
(4.200.000-4.870.000),Leukosit:
3.870 /mm
3
(4.500-11.000), Ht:23,80 (38-44),Trombosit: 50.000/mm
3
(150.000-
450.000), MCV: 91,9 fL (85-95), MCH: 30.1g (28-32), MCHC: 32.8 g/dl (33-35),
Neutrofil 67 % (37-80), Limfosit 2% (20-40),Monosit 4% (2-8),Eosinofil 0% (1-
6),Basofil 0% (0-1)


Urinalisa PK :
Warna : Kuning teh, Protein (-), Reduksi (+1), Bilirubin (-), Urobilinogen (+)
Sedimen : Eritrosit (0-1)/lpb, leukosit (1-5)/lpb, epitel (0-1)/lpb, Bakteri (+), Kristal (+)



RFT: Ureum: 17,9 mg/dL (<50); Creatinin: 0,72 mg/dL
LFT:SGOT: 62U/L (<38); SGPT: 22 U/L (<41)
KGD adrandom: 116,9 mg/dL
Elektrolit : Natrium : 130 mEq/L,Kalium 3.9 mEq/L,Klorida : 103 mEq/L
EKG : dalam batas normal


RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. Inda Damayanti
Nama Pasien :Sakban Harahap No. RM : 00.55.83.44

1. KELUHAN UTAMA :Muka pucat
2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

Hal ini dialami os sejak 1 bulan ini. Demam (+) dialami os sejak 1 bulan ini, demam bersifat
naik turun, demam turun dengan obat penurun panas. Demam disertai menggigil
(+),berkeringat(+). Batuk dialami os sejak 1 bulan, dahak (+). Sebelumnya os sudah dirawat di
Rumah Sakit luar (Elisabeth) dengan Hb <6 dan sudah ditranfusi 5 kantong darah. Mual (+),
muntah (+). BAB (+) N, BAK (+) N.
Dari pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik dijumpai : keadaan gizi kesan normoweight,
febris, konjungtiva palpebra inferior pucat, sklera ikterik, pemeriksaan limpa Schuffner II, Hecket I.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium:
Darah Lengkap:
Hb 7,00 g/dl (11,7-15,5), Eritrosit 2.590.000/mm
3
(4.200.000-4.870.000b23,80 (38-
44),Trombosit: 50.000/mm
3
(150.000-450.000), Limfosit 2% (20-40).
Urinalisa PK :
Warna : Kuning teh, Protein (-), Reduksi (+1), Bilirubin (-), Urobilinogen (+)
Sedimen : Eritrosit (0-1)/lpb, leukosit (1-5)/lpb, epitel (0-1)/lpb, Bakteri (+), Kristal (+)













RENCANA AWAL
Nama Penderita : Sakban Harahap No. MR : 0 0 5 5 8 3 4 4 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana terapi Rencana
monitoring
Rencana
Edukasi
1.




Obstruktif Jaundice ec CBD stone DD: Ca
Caput Pankreas + anemia ec PSMBA
1. Urinalisa, Feces Rutin
2. LFT Lengkap
3. Albumin/Globulin
4. Gamma GT
5. Viral Marker
6. Anemia Profile
7. USG Abdomen
8. CT Scan Abdomen
9. CA 19.9
10. ERCP
11. Konsul GEH
1. Bed Rest
2. IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i
3. Inj. Cefotaxim 1 gr/8jam
4. Omeprazole 2x20 mg
5. Sistenol 3x500 mg
6. Inj. Transamin 1 amp/ 8
jam
7. CTM 3x1
1. Pemeriksaa
n klinis
2. Pemeriksaa
n
laboratoriu
m
Menerangkan
dan menjelaskan
keadaan
penyakit,
penatalaksanaan
, dan komplikasi
penyakit pada
pasien dan
keluarga.


Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
19/04/2013 Kuning seluruh
tubuh
Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :68 x /i
RR :24 x/i ,T 36.1 C
























- obs jaundice e.c. cbd
stone, ca caput
pancreas,

Tirah baring
Diet MB
IFVD Nacl 0.9%
20 gtt/i
CTM tab 3x1
(+) inj cetotoxin
1gr/8j
(+)LFT lengkap,
AFP, albino
(+) USG
abdomen





Hasil Laboratorium ( 04 / 08 / 2012):
Darah Lengkap:
Hb: 12.20 g/dl (13,2-17,3),
Eritrosit: 4.01 10
6
/mm
3

Leukosit: 8.97 10
3
/mm
3
(4.500-11.000),
Ht: 31.20% (43-49),
Trombosit: 301 -10
3
/mm
3
(150.000-450.000),
MCV: 77.80 fL (85-95),
MCH: 30.40 g (28-32),
MCHC: 39.10 g/dl (33-35),
Neutrofil 69.10 % ,
Limfosit 14.60% ,
Monosit 12.40 % ,
Eosinofil 3.50 % ,
Basofil 0.400%.
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa darah (sewaktu): 152.90 mg/dL
(<200)
Ginjal
Ureum: 32.40 (<50)
Kreatinin: 0.89 (0.70-1.20)
Elektrolit
Natrium (Na): 131 (135-155)
Kalium (K): 3.7 (3.6-5.5)
Klorida (Cl): 96 (96-106)






Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
20/04/2013 Kuning seluruh
tubuh
Sens : CM , TD 100/70 mmHg
HR :60 x / i ,reguler ,desah (-) ,t/v cukup
RR :20 x/i ,T 36.8 C






















- obs. Jaundice e.c. ca
caput pancreas, CBD
stone, tumor ampula
vateli
Tirah baring
Diet MB
IVTD NaCl 0.9%,
20gtt/i
CTM tab 3x1
Inj cefotaxin 1
gr/8jam
-






Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
21/04/2013 Kuning seluruh
tubuh
Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :72 x / i
RR :24 x/i ,T 36.4 C






















- Obsruksi jaundice e.c.
Ca caput pancreas
CBD stone
Tumor ampula vateli
Tirah baring
Diet MB
IVFD NaCl 0.9%
20gtt/i
CTM inj.
Cefotaxime
1gr/8jam
CTM tab 3x1
-ERCP


Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
22/04/2013 Mengeluh perut
nyeri
Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :76 x / i
RR :20 x/i ,T 37.1 C






















Gangguan rasa nyeri Tirah baring
Diet MB
IVFD NaCl 0.9%
20gtt/i
Cefotaxime
1gr/8jam
CTM tab 3x1
-USG
Abdomen(hasil
menyusul)
- rencana CT-
scan whole
abdomen
dengan contrast




Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
23/04/2013 Kuning seluruh
tubuh
Mengeluh mata
kuning
Sens : CM , TD 100/60 mmHg
HR :72 x / i
RR :20 x/i ,T 36.0 C
Iketrus (+)





- Obsruksi jaundice ec
ca caput pancreas
CBD stone
Tumor ampula vateli
Gangguan pemwnuhan
nutrisi
Tirah baring
Diet MB
IVFD NaCl 0.9%
20gtt/i
Inj. Cetofoxime
1gr/8jam
CTM tab 3x1
CT-Scan whole
abdomen dengan
contrast



Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
24/04/2013 Kuning seluruh
tubuh
Sens : CM , TD 100/60 mmHg
HR :90 x / i ,reguler ,desah (-) ,t/v cukup
RR :24 x/i ,T 36.5 C
Abdomen: terasa massa ukuran 4x2 cm






Obsruksi jaundice ec
- Ca caput
pancreas
- CBDstone
- Tumor
ampula vateli
Tirah baring
Diet MB
IVFD NaCl 0.9%
20gtt/i
Inj.cefotaxime
1gr/8jam
CTM tab 3x1
Inj. Ramitidine 1
amp/12jam
CT-scan whole
abdomen dengan
contrast






Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
25/04/2013 OS mengeluh
badan gatal-gatal
Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :80 x / i
RR :24 x/i ,T 36.6 C






















Gangguan integritas
kulit
Tirah baring
Diet MB
IVFD NaCl 0.9%
20gtt/i
Cefotaxime
1gr/8jam
CTM tab 3x1
Kompres hangat di
bagian yang gatal






Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
26/04/2013 Kuning seluruh
tubuh
Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :72 x / i ,reguler ,desah (-) ,t/v cukup
RR :20 x/i ,T 36.2 C


- Obsruksi jaundice ec
Ca caput pankreas +
CBD stone + Ca caput
vateri

Tirah baring
Diet MB rendah
lemak
IVFD NaCl 0.9 %
20 gtt/i
Inj. Cefotaxim
1gr/12jam (H7)
CTM 3x1
Inj. Ranitidine
1amp/12jam
Cetirizine 2x1

-Rencana CT-
Scan sabtu


Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
27/04/2013 Kuning seluruh
tubuh
Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :68 x / i ,reguler ,desah (-) ,t/v cukup
RR :20 x/i ,T 36.4 C


- Obsruksi jaundice ec
Ca caput pankreas +
CBD stone + Ca caput
vateri

Tirah baring
Diet MB rendah
lemak
IVFD NaCl 0.9 %
20 gtt/i
Inj. Cefotaxim
1gr/12jam (H7)
Inj. Ranitidine
1amp/12jam
Cetirizine 2x1

-Rencana CT-
Scan hari ini




Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
27/04/2013 OS mengeluh
lemah
Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :68 x / i ,reguler ,desah (-) ,t/v cukup
RR :20 x/i ,T 36.6 C


cemas

Lanjutkan terapi
intravenous
- Jawaban
konsul
anastesi: acc
untuk ERCP
- Jawaban
Konsul Paru:
anjuran untuk
spirometri dan
cek AGDA

Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
28/04/2013 Kuning seluruh
tubuh
Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :88 x / i ,reguler ,desah (-) ,t/v cukup
RR :20 x/i ,T 36.7 C


- Obsruksi jaundice ec
Ca caput pankreas +
CBD stone + Ca caput
vateri

Tirah baring
Diet MB rendah
lemak
IVFD NaCl 0.9 %
20 gtt/i
Inj. Cefotaxim
1gr/12jam (H7)
Inj. Ranitidine
1amp/12jam
Cetirizine 2x1









Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
29/04/2013 badan Lemas Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :76 x / i ,reguler ,desah (-) ,t/v cukup
RR :24 x/i ,T 36.0 C


Gangguan melakukan
aktivitas

Tirah baring
Diet MB rendah
lemak
IVFD NaCl 0.9 %
20 gtt/i
Inj. Cefotaxim
1gr/12jam (H7)
Inj. Ranitidine
1amp/12jam
Cetirizine 2x1

os sudah
spirometri

Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
30/04/2013 Kuning seluruh
tubuh
Sens : CM , TD 110/70 mmHg
HR :60 x / i ,reguler ,desah (-) ,t/v cukup
RR :16 x/i ,T 35.6 C


- Obsruksi jaundice ec
Ca caput pankreas +
CBD stone + Ca caput
vateri

Tirah baring
Diet MB rendah
lemak
IVFD NaCl 0.9 %
20 gtt/i
Inj. Cefotaxim
1gr/12jam (H7)
Inj. Ranitidine
1amp/12jam
Cetirizine 2x1
CTM 3x1

- Hasil CT-
Scan: Massa
caput pankreas
sugestif
maligna
- Konsul bedah
digestif






Tgl S O A P
Terapi Diagnostik
01/05/2013 Kuning seluruh
tubuh
Sens : CM , TD 100/50 mmHg
HR :68 x / i ,reguler ,desah (-) ,t/v cukup
RR :28 x/i ,T 36.5 C


- Obsruksi jaundice ec
Ca caput pankreas

Tirah baring
Diet MB rendah
lemak
IVFD NaCl 0.9 %
20 gtt/i
Inj. Cefotaxim
1gr/12jam (H7)
Inj. Ranitidine
1amp/12jam
Cetirizine 2x1
CTM 3x1

Buat PBJ
kepada bedah







DAFTAR MASALAH
Nama Penderita : Sakban Harahap No. RM. : 5 5 8 3 4 4
No.
Tanggal
Ditemukan
M A S A L A H
Masalah
Selesai/
Tanggal
Terkontrol/
Tanggal
Tetap
1. 08/05/2013 Malaria, DD: DHF X


Kesimpulan dan Prognosis
Laki-laki, usia 18 tahun menderita malaria

Ad Vitam : Dubia ad bonam Dokter Ruangan: 1. dr. Inda Damayanti
Ad Functionam : Dubia ad bonam 2. dr.
Ad Sanactionam : Dubia ad bonam 3. dr.

Presentator:Maral Bimanti Febrilina, Mentari Fitria Rachman, Angelina Utama, Winda Lestari, dan Dicky

COW : dr.Afandi
dr. Leo

DKR : 1. dr. Radar R Tarigan, Sp. PD
2. dr. Leni, Sp. PD
3. dr. Anita, Sp. PD