CLINICAL PRACTICE

GUIDELINES
(Panduan Praktik Klinis)
Jenny Bashiruddin
Sudigdo Sastroasmoro
PENDAHULUAN

Peningkatan pelayanan merupakan upaya
berkelanjutan
Kemajuan IPTEK yang cepat
menimbulkan masalah dalam
implementasi
Paradigma EBM untuk pasien secara
individual sangat baik
Perlu standardisasi untuk penyakit yang
banyak, risiko tinggi, mahal, bervariasi
dalam praktik
Hierarki ilmu kedokteran
klinis

Peneliti menawarkan apa yang dapat
dilakukan (what we can do)
HTA melakukan kajian terhadap opsi yang
ditawarkan (which we can do)
Panduan praktik klinis menetapkan apa yang
seharusnya dilakukan (what we should do)
Praktisi menerapkan apa yang harus
dilakukan (doing what we should do)
Kendali mutu audit klinis (did we do what
we should do)
Clinical Governance
"A framework through which NHS
organizations are accountable for
continuously improving the quality
of their services and safeguarding
high standards of care, by creating
an environment in which excellence
in clinical care will flourish."
Clinical
Governance
Clinical
audit
Education
& Training
Risk
management
Account-
ability
Research &
development
Clinical
Effective-
ness
Key elements of CG
EBM
Patients preference
Evidence
Physicians proficiency
EBM Practice
Health care
problem
Search the
evidence
Critically
appraise
the evidence
Formulate
in answerable
question
Recom-
mendation
The EBM Paradigm
Standards of care
Clinical practice
guidelines
Clinical pathway
Protocols
Procedures
Algorithms
Standing orders
Must be:

# Evidence-based
# Periodically
revised
The jungle of terms
Standar pelayanan, standar pelayanan
kedokteran, standar pelayanan kesehatan,
standar prosedur operasional, prosedur
operasional standar, standar profesi,
standar fasilitas, standar pelayanan medis,
pedoman pelayanan medis, panduan
pelayanan medis, panduan praktik klinis,
prosedur baku, etc etc.
Juliet Capulet:
Whats in a name?
A rose by any other name
would smell as sweet

The Merchant of Venice W. Shakespeare

Standardisasi istilah
Banyak istilah yang rancu / tumpang tindih
Mengacu pada Ashton (2002): Taxonomy
of Health System Standards, dengan
modifikasi:
Pedoman nasional pelayanan kedokteran
(PNPM)
Panduan praktik klinis (PPK)
Alur klinis (clinical pathway) (CP)
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders.
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK)

PNPK adalah penyataan yang dibuat secara
sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah
(scientific evidence), untuk membantu dokter dll.
tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis
yang spesifik. Sinonim: clinical guidelines, clinical
practice guidelines, practice parameters.
Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan
baik pedoman yang bersifat nasional/global,
maupun lokal
Dalam dokumen ini:
dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi
Kemenkes disebut sebagai Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK),
yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat
disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan
perangkat lokal lainnya yang secara keseluruhan disebut
sebagai standar prosedur operasional.
Siapa yang berhak membuat
PNPK?

Siapa saja: Kemenkes, org. profesi, FK,
RS, LSM, kelompok pakar, dst.
Model Amerika pakar, tanpa
pengesahan pemerintah
Model Inggris pakar, dengan
pengesahan pemerintah
Indonesia seyogianya menggunakan
model Inggris
Bilakah perlu dibuat PNPK?

PNPK diperlukan bila:
jumlah kasusnya banyak (high volume)
mempunyai risiko tinggi (high risk)
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak
sumber daya (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di
antara para praktisi untuk penanganan
kasus yang sama.

Karakteristik PNPK
Sahih / valid
Reproducible
Cost-effective
Representatif, seringkali multidisiplin
Dapat diterapkan dalam praktik
Fleksibel
Jelas
Terjadwal untuk dilakukan revisi
Dapat digunakan untuk audit klinis
Proses pembuatan PNPK

Pemilihan dan penentuan topik
Kemenkes menulis surat kepada
organisasi profesi, rumah sakit pendidikan,
rumah sakit besar untuk mengusulkan
topik
Seleksi awal
Yang terpilih dilengkapi secara rinci alasan
topik tersebut dipilih, pakar-pakar yang
diusulkan, perkiraan proyek akan selesai,
dll
Penentuan prioritas
Proses pembuatan PNPK

Pembentukan Panel Pakar PNPK
Kemenkes membentuk panel pakar
Dalam rapat pertama:
Maksud pembuatan PNPK
Format PNPK (lihat Lampiran xx)
Cara kerja, termasuk time-table
Penentuan Ketua, Wakil Ketua,
Sekretaris, Staf
Proses pembuatan PNPK

Pembuatan draft dan Rapat-rapat
Draft awal PNPK dapat dibuat bersama oleh
Ketua & Staf
Draft awal tersebut dikembangkan bersama
oleh seluruh anggota panel dengan
mekanisme yang disepakati, termasuk
komunikasi melalui email.
Rapat Panel tiap bulan untuk membahas
perkembangan pembuatan draft PNPK
Selesai dalam waktu 3-4 kali pertemuan draft
Pleno dengan KPM, serahkan ke Dirjen
Tampilan PNPK
Tampilan PNPK dibakukan, dengan
sampul yang menunjukkan pengesahan
dari Kementerian Kesehatan serta
organisasi profesi yang terlibat dalam
pembuatan PNPK.
Para pakar yang langsung terlibat dalam
pembuatan PNPK dicantumkan sebagai
kontributor.
American Association of Clincal Endocrinologists. Medical
Guideline for Clinical Practice for the Management of
Diabetes Mellitus. 67 halaman, ratusan rujukan (dibuat
terpisah per topik bahasan).
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007
.pdf
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice
Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. 13 halaman, 60
rujukan.
http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;10
5/5/1158.pdf
Guideline for Alzheimers Disease Management. Final
Report 2008. Supported by the State of California,
Department of Public Health. California Version April
2008. 57 halaman plus apendiks, total 122 halaman, lebih
dari 300 rujukan. http://www.caalz.org/PDF_files/Guideline-
FullReport-CA.pdf
Contoh Clinical Practice Guidelines
ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of
Adults With Congenital Heart Disease: Executive
Summary. 49 halaman, 202 rujukan.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/118/23/2395
Americal College of Cardiology / American Heart
Association (2002): Guideline update for the
management of chronic stable angina. 136 halaman,
1053 rujukan
MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines
Management of Dengue Fever in Children, 2005. 22
halaman, 33 rujukan. http://www.acadmed.org.my
Malaysian Society of Neurosciences, Academy of
Medicine Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical
practice guidline. Management of stroke. 37 halaman,
150 rujukan. http://www.acadmed.org.my
Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat
diakses melalui
http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67
Singapore MOH Clinical Practice Guideline 2004.
Management of atrial fibrillation. 70 halaman total, 83
rujukan. http://www.moh.gov.sg/cpg
Panduan Praktik Klinis (PPK)

PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan
kondisi dan fasilitas setempat menjadi
PPK
PPK dapat sama/berbeda di RS yang
beda:
PPK untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat
sama, di rumah sakit tipe, A, B, C, D.
Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari Dx sampai
bedah, di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu
rujuk
Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke
melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain
tidak
Dengan demikian maka PPK bersifat hospital
specific.
Tujuan PPK
Meningkatkan kualitas pelayanan pada
keadaan klinis dan lingkungan tertentu
Mengurangi intervensi yang tidak
perlu/berbahaya
Memberikan opsi pengobatan terbaik
dengan keuntungan maksimal
Memberikan opsi pengobatan dengan
risiko terkecil
Tata laksana dengan biaya yang memadai
PPK untuk penyakit yang
umum
Untuk penyakit yang tidak memenuhi syarat
PNPM, atau yang PNPK-nya belum ada, staf
medis membuat PPK dengan:
mengacu pustaka mutakhir/PNPK negara lain
kesepakatan para staf medis
Di RSU: PPK penyakit-penyakit terbanyak untuk
setiap departemen, sedangkan untuk RS rujukan:
PPM untuk penyakit-penyakit tiap subdisiplin
Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis
setempat dan berlaku setelah disahkan oleh
Direksi.
Perangkat untuk pelaksanaan
PPK

Dalam PPK mungkin perlu rincian langkah demi
langkah:
Stroke iskemik: tata laksana multidisiplin dan
dengan pemeriksaan serta intervensi dengan
urutan tertentu. Karakteristik penyakit ini sesuai
untuk dibuat alur klinis (clinical pathway)
Gagal ginjal kronik perlu hemodialisis. Uraian
rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol
hemodialisis pada dokumen terpisah.
Kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi
lumbal prosedur pungsi lumbal
Kejang demam perlu pemberian diazepam
rektal segera oleh perawat bila dokter tidak ada;
ini diatur dalam standing order.
Clinical Pathway (CP)

CP = care pathway, care map, integrated care
pathways, multidisciplinary pathways of care,
pathways of care, collaborative care pathways.
CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi
klinis tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi
hari dengan standar pelayanan yang sesuai.
CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat
menggunakan format yang sama.
Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari,
baik intervensi maupun outcome-nya.
CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan
perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada >70%
kasus).
Perjalanan menyimpang varian
Apakah semua penyakit perlu
CP?

Tidak.
Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,
selebihnya dirawat dengan usual care.
CP hanya efektif dan efisien apabila
dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi
kesehatan yang perjalanannya
predictable, khususnya bila memerlukan
perawatan multidisiplin.


Tidak
CP mungkin dapat menjadikan biaya perawatan
menjadi lebih murah
Data CP juga dapat menjadi masukan untuk
program lain yang menyangkut pembiayaan,
misalnya diagnostic related group (DRG)
CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya
perawatan, dengan konsekuensi dibuatnya
secara dipaksakan CP untuk semua jenis
penyakit
Apakah CP dibuat untuk
memperoleh rincian biaya?
Dapatkah CP dibuat untuk
kelainan atau penyakit lain?
CP - standardisasi pemeriksaan dan perawatan
pasien yang memililiki pola tertentu.
Bila perjalanan klinis sangat bervariasi, sulit
untuk membuat standar pemeriksaan hari demi
hari.
Dapat dibuat CP bagi penyakit apa pun,
asalkan:
kriteria inklusi dan eksklusi jelas,
bila pasien dirawat dengan CP mengalami
komplikasi atau terdapat ko-morbiditas tertentu,
maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari CP
Keputusan untuk membuat CP harus
pertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan
waktu yang diperlukan.
Contoh: CP diare akut pada bayi dan
anak
Kriteria inklusi (harus memenuhi semua)
Usia 1-5 tahun
Diare akut tanpa komplikasi / ko-morbid
Dehidrasi <10%
Tidak ada indikasi bedah
Kriteria eksklusi (satu atau lebih keadaan ini):
Pasien dengan imunokompromais
Muntah, atau nyeri perut tanpa diare
Diare >5 hari
Pasien harus dikeluarkan dari CP bila ada salah satu/>:
Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48
jam
Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut
Diagnosis awal diragukan
Algoritme

Algoritme merupakan format tertulis berupa
flowchart dari pohon pengambilan keputusan.
Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa
yang harus dilakukan pada situasi tertentu.
Algoritme merupakan panduan yang efektif
dalam beberapa keadaan klinis tertentu
misalnya di ruang gawat darurat atau instalasi
gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi
yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia
dapat melakukan tindakan yang cepat untuk
memberikan pertolongan.
Protokol
Protokol = panduan tata laksana untuk kondisi
tertentu. Misalnya dalam PPM disebutkan bila
pasien mengalami gagal napas perlu pemasangan
ventilasi mekanik.
Protokol pemasangan ventilasi mekanik: dari
pemasangan endotracheal tube, mengatur
konsetrasi oksigen, kecepatan pernapasan,
pemantauan, apa yang harus diperhatikan,
pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan,
dan seterusnya.
Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat
melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul
dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan
suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.
Prosedur
Prosedur merupakan uraian langkah-
demi-langkah untuk melaksanakan tugas
teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan
oleh perawat (misalnya cara memotong
dan mengikat talipusat bayi baru lahir,
merawat luka, suctioning, pemasangan
pipa nasogastrik), atau oleh dokter
(misalnya pungsi lumbal atau biopsi
sumsum tulang).
Standing orders

Standing orders adalah suatu set instruksi
dokter kepada perawat atau profesional
kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada
saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders
dapat diberikan oleh dokter pada pasien
tertentu, atau secara umum dengan persetujuan
komite medis. Contoh: perawatan pascabedah
tertentu, pemberian antipiretik untuk demam,
pemberian antikejang per rektal untuk pasien
kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.
Bagaimana dokter menerapkan
standar pelayanan

PPK harus diterapkan secara individual.
PPK bersifat rekomendasi atau advis, tidak
harus diterapkan pada semua pasien
PPK dibuat untuk average patients.
PPK dibuat untuk penyakit tunggal.
Respons pasien terhadap prosedur diagnostik
dan terapeutik sangat bervariasi.
PPK dianggap valid pada saat dicetak.
Praktik kedokteran modern mengharuskan kita
mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh
keluarga dan pasien.
Siapa yang menetapkan?
Orang yang paling berwenang menilai secara
komprehensif keadaan pasien adalah dokter
yang bertugas merawat. Dialah yang
akhirnya menentukan untuk memberikan
atau tidak memberikan obat atau prosedur
sesuai dengan PPK. Dalam hal ia tidak
melaksanakan apa yang ada dalam PPK,
maka ia harus menuliskan alasannya dengan
jelas dalam rekam medis, dan ia harus siap
untuk mempertanggungjawabkannya. Bila ini
tidak dilakukan maka dokter tersebut
dianggap lalai melakukan kewajibannya
kepada pasien.
Tambahan untuk disclaimer
PPK dimaksudkan untuk tata laksana pasien
sehingga tidak berisi informasi lengkap tentang
penyaki atau kondisi kesehatan tertentu
PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua
pasien
Dokter yang memeriksa harus melakukan
konsultasi bila merasa tidak menguasai atau ragu
dalam menegakkan diagnosis dan memberikan
terapi
Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas
hasil apa pun yang terjadi akibat penggunaan
PPK dalam tata laksana pasien.
Revisi PPK
Terkini
Revisi periodik
Lazimnya: 2 tahun
Menghemat biaya: intranet
PNPK
Literatur:
Artikel asli
Meta-analisis
PNPK (asing)
Buku ajar, etc
Kesepakatan staf medis
PPK
Pathways
Algoritms
Protocols
Prosedures
Standing orders
Standar Prosedur Operasional
Sesuai dengan
Jenis dan strata
(hospital specific)
Dapat dilakukan
sekarang tanpa
menunggu PNPK

X
2
, Mc Nemar, Fisher
Proportion / percentage
Difference in proportion
Probability
Risk
Risk ratio / Relative risk
Odds
Odds ratio
Sensitivity
Specificity
Positive Predictive Value
Negative Predictive Value
LR of the Positive Test
LR of the Negative Test
Kappa
Control Event Rate
Experimental Event Rate
Relative Risk Reduction
Absolute Risk Reduction
Number Needed to Treat

A B


C D
The Magic of 2 x 2 table