Form DKR_Tmy B/13.22.

06

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ........................................................................................................................................

Alamat

: ...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................................................................................

No. HP *)

: ...

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama

: ............................................................................................................................................

Alamat

: ............................................................................................................................................
.............................................................................................................................

Pendidikan : ............................................................................................................................................
No. HP *)

: ...

Dengan ini menyatakan memberikan ijin kepada anak saya untuk menjadi anggota Dewan Kerja Ranting
Temayang Masa Bhakti 2014-2017, dalam pendaftaran anggota baru yang dilaksanakan, dan akan
memberikan ijin untuk mengikuti kegiatan yang dilaksanakan oleh Dewan Kerja.

Demikian surat ini kami buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................................, ............................... 2014

Orang tua/wali

..............................................

*) Harus di isi