CURS NR 2

1. ISTORIC
Disfagia, dispneea, sufocarea pot fi amplificate
de ridicarea bratelor deasupra capului
Durerea poate insemna malignitate, inflamatie,
hemoragie
Modificare in caracterul vocii
Provenienta dintr-o regiune cu deficit in iod,
antecedente de iradiere, etc.

2. EVALUARE CLINICA
OBIECTIVE:

a. stabilirea modificarilor loco-regionale
determinate de procesul patologic
b. rasunetul general al disfunctiilor
secretorii ale glandei

Inspectie modificari de volum, aspectul
tegumentelor
Palpare evidentierea formatiunii, consistenta,
limite, sensibilitate, mobilitate cu deglutitia
Examinarea ggl. - jugulari interni, supaclaviculari,
submandibulari, submentonieri
Asculatia ex in B. Basedow cu vascularizatie bine
reprezentata

HIPERSECRETIA
1.reprezinta cresterea cant. de hormoni tiroidieni ce
duce la hipertiroidism (caracterizat prin
accelerarea catabolismului cu consum de oxigen si
producere de energie):
- subfebrilitate
- topirea rezervelor de glicogen, lipide, proteine
2. determina modificari clasificate in sindroame

1. Sdr. cardio-vascular: tahicardie, tahiaritmii,
FA
2. Sdr. neuro-psihic insomnii, instabilitate
psihica, irascibilitate, tremuraturi
3. Sdr. digestiv tranzit accelerat (2-3 scaune/zi),
bulimie
4. Sdr. metabolic general hipercatabolism,
topirea maselor musculare
5. Sdr. ocular caracteristic doar B. Basedow
lagoftalmie, exoftalmie ce pot merge pina la
kerato-conjictivite si tulburari ale nv. optic si
retinei

HIPOSECRETIA
mixedem: lentoare intelectuala si fizica,
tegumente edematoase, cefalee
- hipertiroidismul tratat chirurgical poate
evolua uneori spre hipotiroidie
- tratament medicamentos

a. Teste de laborator
dozarea T3, T4
- dozarea iodului radioactiv proba de iodo-
captare
- masurarea metabolismului bazal
- reflexograma achileana
b. Explorari imagistice:
- scintigrama
- ecografia
- arteriografia selectiva
- computer tomografia
- RMN

CAUZE
A. Cu secretie hormonala tiroidiana crescuta
- Boala Graves
- Gusa nodulara toxica
- Adenom tiroidian toxic
- Hipertiroidism iod-Basedow

B. Fara secretie hormonala tiroidiana crescuta
- Tiroidita subacuta
- Cancer tiroidian metastatic functional
- Struma ovarii


CAUZE
PRIMARE-tiroidite autoimune- Hashimoto, mixedem
primar
- iatrogene tiroidectomia, medicamente
antitiroidiene, terapia cu I
131
- congenitale (cretinism)
- inflamatorii tiroidita subacuta, tiroidita Riedel
- metabolice deficienta de iod
SECUNDARE hipopituitarism
- hipotiroidism hipotalamic
- rezistenta periferica la hormoni tiroidieni
Raport femei/barbati= 6/1, varsta 20-40 ani
Etiologie nesigura, posibil autoimuna, cu prezenta
de autoanticorpi antireceptori TSH ai tireocitului,
care blocheaza receptorii dupa fixare, astfel incit
stimularea permanenta duce la hiperfunctie
Clinic: exista triada : gusa, tireotoxicoza, exoftalmie
- modificari locale tiroida marita difuz si
omogen in volum, bine vascularizata
- modificari generale (particular: transpiratii,
paloare, tahicardie)

TIREOTOXICOZA
Intoleranta la caldura
Fatigabilitate, agitatie, excitabilitate, tremor
Sete, transpiratii, teg calde si umede
Pierdere ponderala
Manif. C-V- tahicardie, fibrilatie atriala, ICC cu dispnee,
edem periferic
EXOFTALMIA (secundara tes retroorbital marit in
volum)--evolutie pana la diplopie
Spasm al pleoapei superioare cu retractie
Oftalmoplegie externa
Edem supra si infraorbital
Chemozis


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
gusa simpla hipertiroidizanta,
adenom toxic tiroidian

TRATAMENT
Medicamentos: - antitiroidiene
- iod radioctiv
Chirurgical: - tiroidectomie subtotala cu pregatire
preoperatorie (iod);
- postoperator - criza tireotoxica:
febra, tahicardie, agitatie extrema - propranolol,
cortizol


Doua entitati clinice:

1. Nodul unic functional (nodul Plummer)
2. Gusa multinodulara functionala

CARACTERISTICI
Nodul/noduli tiroidieni care secreta o cantitate
mai mare de hormoni tiroidieni independent
de control TSH
Apare in arii de gusa endemica
Simptome moderate fata de boala Basedow
Nivel seric scazut TSH, valori ridicate hormoni
tiroidieni
Tratament:- chirurgical tiroidectomie
subtotala


TIROIDITELE
Etiologie: - mecanism autoimun (autoanticorpi
antitiroidieni) ce duce la modificarea structurii si
functiei glandei
Evolueaza cu fenomene de hipo(20%)/ hipertiroidie
Dg. clinic:- ex. local- tiroida ferma, moderat marita
de volum, simetrica
- Ac antitiroidieni circulanti, scintigrafie,
radio-iodo-captarea
Diagn. diferential- guse obisnuite, procese
neoplazice
Tratament: --medical extract de tiroida,
imunosupresive in doze mici
--chirurgical pentru simptome
obstructive, cancer tiroidian
Reprezinta inflamatie subacuta tiroidiana (cu
PMN), persistenta, fara a produce ts. conjunctiv
Etiologie neclara, posibil precipitata de o
infectie virala
Diagnostic ex local-glanda sensibila, ferma,
moderat marita in volum, uni sau bilateral
- ex general febra, stare generala
alterata, simptome de tireotoxicoza


Evolutie in pusee
Tratament AINS sau steroizi ptr forme severe
- B-blocante ptr . simptome de
tireotoxicoza
- de substitutie, cu hormoni tiroidieni
pacientii pot ramane hipotiroidieni

= tiroidita lemnoasa (inflamatie cr. ce evolueaza cu
hiperproductie de ts. conjunctiv, insule de colagen ce
inlocuiesc parenchimul normalfibroza)
Etiopatogenie neclara, asociata cu fibroscleroza cu
diferite localizari
Clinic: -ex local- marire de volum, consistenta
crescuta, cu fenomene de compresiune, raguseala,
stridor, dispnee, hipofunctie
Diagnostic diferential:- neoplasm tiroidian anaplazic
Tratament: - chirurgical
- medical: substitutie, anticolagenice,
iradiere locala, AINS


GUSA= Marire in volum a glandei
tiroide la un pacient eutiroidian, in
absenta procesului neoplazic sau
inflamator
1. GUSA FAMILIALA cauzate de defect enzimatic
congenital (dishormonogeneza), asociate cu
hipotiroidism, surditate (sdr Pendred)
2. GUSA ENDEMICA determinata de deficienta
de iod frecvent in zona montana
- Romnia se ncadreaz ntre rile cu deficit
moderat-sever.
- n ara noastr - ambii versani ai Carpailor,
Podiul Transilvaniei, Moldova, Maramure.
3. GUSA SPORADICA- termen folosit pentru o gusa
pentru care nu poate fi stabilita o cauza definitorie;
exclude gusile cauzate de tiroidite, neoplazii si gusa
endemica


ETIOPATOGENIE
guogeneza se declaneaz cnd glanda este
incapabil s mai asigure un nivel sanguin normal al
hormonilor tiroidieni.
Ca urmare a feed-back-ului negativ hipersecreia
TSH hipertrofia i hiperplazia structurilor
tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul plasmatic
al hormonilor tiroidieni prin creterea substratului
morfologic.

a. Gua parenchimatoas difuz. Microscopic,
arhitectura histologic este pstrat, cu vascularizaie
bogat, creterea numrului de foliculi i a cantitii
de coloid, iar tireocitele au aspect cilindric.
b. Ulterior, retenia coloidal involuia celulelor
epiteliale, cu aplatizarea lor gua microfolicular.
Continuarea acumulrilor de coloid gua
macrofolicular. Macrofoliculii pot conflua formnd
chisturi (gua chistic).
Chist tiroidian unic sau multiplu. Macroscopic,
glanda este mult mrit i de consisten moale;
creterea brusc a unei gui chistice poate fi expresia
unei hemoragii intrachistice.

c. Gua nodular. Succesiunea hiperplaziei cu
perioade de involuie poate determina
delimitarea prin esut conjunctiv a unor zone
glandulare ce se vor izola de controlul
hipofizar i vor evolua independent: nodulii
tiroidieni (gu nodular)

Nodulii pot fi unici sau multipli (gu
multinodular).

d. Gua vascular este consecina proliferrii
intense a patului vascular.

e. Dezvoltarea predominant a esutului
conjunctiv determin gua fibroas care se
poate calcifica sau chiar osifica. Consistena
este dur, iar tulburrile de compresiune pot fi
importante.

Adenoamele se prezint sub aspecte variabile:
adenom trabecular (fetal), cu structuri ce
amintesc de esutul embrionar, adenom
micro- sau macrofolicular;
adenom chistic papilar care se difereniaz
de chistul tiroidian prin esutul conjunctiv de
la periferia veziculelor foarte mari, n care
proemin prelungiri epiteliale;
adenomul oxifil Hrtle este inclus de unii
autori n cadrul neoplaziilor fiind considerat
o form particular de carcinom folicular
Nodulii pot degenera chistic, fibros sau malign.

Anamneza
zona geografic de unde provine bolnavul;
AHC, APP i eventuala corelaie dintre acestea
i debutul bolii: pubertate, graviditate,
menopauz, stress, tratamente urmate pentru
alte afeciuni;
debutul - insidios, marcat de regul de
sesizarea de ctre anturaj sau pacient a
formaiunii cervicale i/sau a unor tulburri
funcionale;
investigaii i tratamente;
evoluia guii i a tulburrilor asociate

Inspecia - formaiune situat la nivelul regiunii
cervicale anterioare, mobil cu deglutiia, glanda
poate fi mrit global, simetric (aspect n fluture)
sau predominant de partea unui lob i/sau a
istmului (gu lobar, respectiv istmic)
Dimensiunea
mrire discret a glandei (gu mic);
gu mijlocie (de 2-3 ori volumul normal),
gua mare - atinge sau depete baza gtului
(tergerea fosetei suprasternale),depirea
cartilajului tiroid i marginii anterioare a sterno-
cleido-mastoidienilor;
gua gigant atinge gonionul, regiunea
mastoidian, iar posterior trapezul.

Semne de compresiune pe structurile nvecinate:
nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul
cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner =
enoftalmie + mioz + congestia feei de partea
lezat), hipoglos (la proiectarea anterioar a limbii
vrful acesteia este deviat de partea lezat), frenic
(sughi), spinal (pareze sau paralizii ale muchilor
sterno-cleido-mastoidieni i trapezi), vag (manifestri
gastrice);
vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent
cianotic a feei) i arteriale (tulburri de irigaie
cerebral);
esofagiene cu disfagie;
traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator,
stridor; semnele de compresiune traheal se
vizualizeaz mai bine radiologic
Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se
urmresc:
dimensiunile fiecrui lob, a istmului precum i
a formaiunilor circumscrise palpabile,
exprimndu-le n milimetri sau centimetri
consistena formaiunii
mobilitatea pe planurile superficiale i
profunde;
adenopatii loco-regionale;
prezena durerii;
freamt n guile vasculare.
Ascultaia - n gua vascular se percep sufluri
sistolice.

EXPLORAREA PARACLINIC MORFOLOGIC

Echografia - dimensiunile tiroidei i caracterul
hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen
(noduli).

Radiografia cervico-toracic - devierile traheale,
guile plonjante, calcificrile

Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau
99Techneiu - date morfologice, date asupra
funcionalitii leziunilor din gland - noduli
calzi (hiperfuncionali) sau reci
(hipofuncionali).

Puncia-aspiraie uneori are i valoare
terapeutic fiind suficient pentru tratarea
chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin
injectare de subst. sclerozante).

Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a strii
corzilor vocale.

CT i IRM nu se practic de rutin


TSH crescut;
Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5 g),
Testele dinamice - necesare pentru investigarea
feed-back-ului reglator:
Testul Werner (de frenare cu hormoni
tiroidieni) - pozitiv;
Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.
Iodocaptarea tiroidian este crescut n primele
6 ore (n gua endemic)
Testele pentru explorarea tulburrilor de
hormonogenez

Diagnosticul de organ:
Elementele clinice: formaiune mobil cu
deglutiia, solidar cu conductul laringo-
traheal; Scintigrafia - relev fixarea I131 de
ctre formaiune.
Diagnosticul de gu se stabilete prin:
Anamnez: proveniena dintr-o zon endemic,
antecedentele heredo-colaterale i personale;
Examen clinic: caracterele formaiunii;
Examenele paraclinice morfologice i cu scop
diagnostic.

a. Cu alte tumori cervicale:
Chistul de canal tireoglos
Tumori dermoide
Chisturile branhiale
Adenopatii cervicale inflamatorii specifice sau
nespecifice;
Tumori benigne:lipoame, chisturi sebacee, angioame;
Tumori ale glomusului carotidian;
Neurofibroame, neuroblastoame
Higroma chistic - tumor a vaselor limfatice
Tumori maligne: Hodgkin, adenopatii,
limfosarcoame.

b. Cu alte afeciuni tiroidiene:
Hipertrofii funcionale aprute la pubertate,
sarcin, menstruaie;
Tiroidita acut - semne inflamatorii locale i
generale;
Tiroidita subacut de Quervain
Tiroidita limfomatoas Hashimoto
Tiroidita lemnoas Riedel duritate gland;
Tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc,
actinomicoz etc;
Hipertrofia din hipertiroidie se asociaz cu
sindrom tireotoxic
Cancerul tiroidian - nodul dur, adenopatie
satelit, dgn. se stabilete prin exam. AP.

Tratamentul conservator
a. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni
n guile nodulo-chistice rezultatele sunt
slabe
Alte indicaii: pregtire preoperatorie pentru
pacienii cu gu hipotiroidian i prevenirea
recidivelor dup tiroidectomii subtotale.
Extractul de tiroid (Tiroida), sub form de
drajeuri coninnd 75mg pulbere de tiroid;
Levotiroxina (Thyreotom , Euthyrox)
tironina (Triiodotironina,).

b. Iodoterapia este rezervat cazurilor de gu
parenchimatoas difuz recent
c. Iodul radioactiv are indicaii limitate
d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.
e. Puncia - aspiraie tiroidian are i rol curativ n
cazul chisturilor, injectarea de soluii
sclerozante

Metode:
Tiroidectomia subtotal este operaia prin care
se extirp tiroida cu lsarea pe loc a unei lame
de esut glandular indemn n scopul meninerii
unei surse endogene de hormoni tiroidieni.
Tiroidectomia total const n exereza n
totalitate a glandei.
Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea
unui nodul unic, sunt indicate doar dac exist
certitudinea normalitii esutului tiroidian
restant; impun de asemenea o supraveghere
postoperator

CANCERUL TIROIDIAN
1. Cancer tiroidian diferentiat (90-95%)- cu
celule cu origine foliculara dau nastere
carcinoamelor papilare foliculare sau cu celule
Hrthle

2. cancer tiroidian nediferentiat (5%)

Celula canceroasa seamana cu cea normala, dar rata de
mitoza e crescuta, determina mts la distanta
A. Carcinomul papilar cea mai frecventa malignitate
tiroidiana (80% din cancerul tiroidian)
-frecvent la femei, varsta medie 30-40 ani
- diseminare in ggl limfatici tiroidieni si locali (lantul
paratraheal si cervical)
- pot invada traheea, esofagul, n recurent
- rareori sunt incapsulate, metastazarea pe cale sgv
este tardiva

MACROSCOPIC
1. Microcarcinoamele /tumorile minime sau
oculte- tumori cu d<1cm, fara semne de
invazivitate a capsulei tiroidiene, fara mts
ganglionare
2. Tumori intratiroidiene- d>1cm, limitate la
glanda, fara invazie extratiroidiana
3. Tumori extratiroidiene- avansate local, invazie
in structuri vecine

pacienti frecvent eutiroidieni, prezinta o
formatiune nedureroasa care creste lent la nivel
cervical
Simptome- asociate cu invazia- disfagia, dispneea,
raguseala, marire de volum a ggl cervicali
ipsilaterali
Frecvent diagnosticat prin anamneza, ex clinic si
FNAC
Scala AGES varsta, grad patologic al tumorii,
extensia bolii, dimensiunile tumorii
Scala MACIS metastaze la distanta, varsta la
prezentare, gradul in care s-a facut rezectia
chirurgicala initiala, invazia extratiroidiana,
dimensiunea leziunii primare
Ploidia AND- aneuploidia este factor de
prognostic nefavorabil
AMES varsta, metastaze, extensie, dimensiune
TNM

Carcinom tiroidian papilar minimal - lobectomia
tiroidiana unilaterala si istmectomia
Carcinom tiroidian papilar incapsulat lobectomia
tiroidiana
Carcinom tiroidian papilar avansat- tiroidectomie
totala---ARGUMENTE
Boala multifocala
Incidenta redusa a recurentei focale
Risc redus de anaplazie in tesuturile reziduale
Sensibilitate mare a nivelului tireoglobulinei in predictia bolii
recurente
Eficienta tratamentului cu I 131


Metastaze ggl limfatice laterocervicale
disectie cervicala radicala modificata si disectie
in bloc a tes fibro-grasos si a tes limfatic
Iod radioactiv ptr identificarea cancerului
metastatic
Tratament cu hormoni tiroidieni pentru a
inhiba TSH
B. Carcinomul folicular

- 10% dintre cancerele tiroidiene
- Varsta medie la prezentare 50 ani
- Apare mai frecvent in zone cu deficit de iod
- Este solitar si inconjurat de o capsula tumorala
- Invazia vasculara si diseminarea hematogena spre
oase, plaman, ficat sunt mai frecvent intalnite decat
diseminarea limfatica
- Histologic- foliculi prezenti, lumen lipsit de coloid
2 tipuri de carcinoame foliculare
Tumori cu invazivitate minima- semne de
invazie in capsula tumorala dar nu prin aceasta
Tumori franc invazive semne de invazie
vasculara sau invazie tumorala prin capsula
tumorii
Manifestari clinice
Noduli tiroidieni solitari, uneori cu istoric de
crestere rapida in dimensiuni
Gusa cu evolutie indelungata
Rar sunt hiperfunctionale (1%)
Limfadenopatie cervicala rar intalnita

Tratament
Cancer folicular minim invaziv-lobectomie
Carcinom invaziv- tiroidectomie totala sau
totalizarea tiroidectomiei
Factori de prognostic nefavorabili
Varsta peste 50 ani la prezentare
Tumora cu d>4 cm
Grad tumoral mare
Invazie vasculara importanta
Invazie extratumorala si MTS la distanta in
momentul diagn.
Varianta a neoplasmelor cu celule foliculare
Derivate din celulele oxifilice ale gld. Tiroide
Sunt frecvent multifocale si bilaterale
Metastazeaza mai frecvent in ggl locali,
De obicei nu capteaza I131
Au invazie vasculara si capsulara
Tratament- tiroidectomie totala ptr leziuni invazive;
rezectia ggl cervicali centrali; tratam cu T4
postoperator
D. Carcinom medular
Origine in celulele parafoliculare (celule C)
Secreta calcitonina, peptide
Apare in sindroame MEN II A (asociat cu
feocromocitom, hiperparatiroidism, amiloidioza
cutanata, boala Hirschsprung), MEN II B (asociat cu
feocromocitom, ganglioneurofibromatoza si sdr
Marfan)
Clinic- poate produce eritem, diaree
Invazie in ggl limfatici gat si mediastin superior
Tratament: tiroidectomie totala cu excizie ggl.
E. Carcinom anaplazic
Gusa endemica este un precursor
Apar in decada 7-8 de viata
Crestere tumorala masiva, invazie tes vecine
Tratament- radioterapie hiperfractionata,
doxorubicina si tiroidectomie reductionala
F. Limfomul
1% din cancerul tiroidian
Contine frecvent celule tip Hodgkin tip B, se
dezvolta frecvent pe tiroidita Hashimoto
Tratament CHT neoadjuvant si chirurgical

provin din fantele branhiale, cu localizare normo
/ectopica
Sindroame:
A. Hiperparatiroidism
cauze-adenom, hiperplazie, carcinom
Simptomatologie
- generala-fatigabilitate, pierdere ponderala, astenie
- gastrointestinale-boala peptica ulceroasa, constipatie, voma,
greata
- musculo-scheletale, nefrologice, dermatologice
- neurologice-cefalee, amnezie, nevroza, psihoza
- cardio-vasculare-hta, bloc cardiac



Tratament simptomatic (cind nu s-a evidentiat
adenomul)
- chirurgical- excizia gld paratiroide
evidentiate CT

B. Insuficienta glandulara
- tetanie (produsa de scaderea calciului);
- tratament Ca+D2/Ca+PTH/grefa de
paratiroide