Borang CG1

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UNTUK PENGGUNAAN CERMIN GELAP PADA KENDERAAN
BAHAGIAN A : BUTIR-BUTIR PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. No Kad Pengenalan/Paspot : 3. Tarikh Lahir :
4. Umur : 5. J antina :
6 .Alamat :
7. No Telefon Rumah: Pejabat: Bimbit :
8. Pekerjaan :
BAHAGIAN B : BUTIR-BUTIR KENDERAAN
1. No Pendaftaran :
2. Pembuat : 3. Model :
3. No Casis : 5. No Enjin :
6. Lesen Kenderaan Motor
(i) No Siri (ii) Tarikh Tamat :
BAHAGIAN C : SEBAB-SEBAB PERMOHONAN
Sila sertakan dokumen-dokumen sokongan berikut mengikut mana yang berkenaan :
Kesihatan
i) Rekod-rekod Perubatan Dari Hospital Kerajaan
ii) Laporan Doktor Hospital Kerajaan
iii) Surat Pengesahan Doktor Hospital Kerajaan
iii) Lain-lain Dokumen Sokongan
Keselamatan
i) Surat Kelulusan Ketua Polis Negeri
ii) Lain-lain Dokumen Sokongan
Kenderaan Diplomat
i) Surat Perakuan Daripada Kementerian Luar Negeri
ii) Surat Kebenaran Kastam Dan Eksais DiRaja
iiI) Salinan Paspot
iv) Surat Dari Kedutaan Yang Berkenaan
BAHAGIAN D : PENGAKUAN PEMOHON
Tarikh : Tandatangan pemohon :
Nama :
No. KP / Paspot :
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan
adalah benar. Saya memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya tidak akan
dipertimbangkan.
SYARATSYARATDANPANDUANPEMASANGANDANPENGGUNAANKACAGELAP
1.ProsedurPermohonan
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)
(vi)
(vii) Setiappermohonanhendaklahdisertakandengandokumensebagaimanaberikut:
a)
bagipermohonanberasaskankesihatan
b)
c)
bagipermohonanberasaskankeselamatan
d)
e) SuratjawapandaripadaKetuaPolisNegerihendaklahdikembarkanbersamadokumendokumenpermohonan.
(viii)
(ix) Bagipermohonanuntuktujuanpembaharuan
a) Suratpermohonanpembaharuan.
b) Salinankadpengenalandankadpendaftarankenderaanyangtelahdisahkan.
c)
d) SuratsokonganterkinidaripadaKetuaPolisNegeriuntukpermohonanberasaskankeselamatan.
2.ProsesPermohonanKacaGelap
i)
ii)
iii)
iv)
3.Tanggungjawabpemohon
i)
ii)
4.Penalti
i)
ii) Manamanaorangyanggagalmematuhikaedahinisekiranyadisabitkanbolehdikenakantindakan:
a) DendatidakmelebihiRM500ataupenjaratidakmelebihidua(2)mingguuntukkesalahankalipertama;
b)
5.Alamat
No.Tel:0388866725/0388866736
No.Faks:0388866726
PemohondikehendakimengemukakansuratpermohonansecarabertuliskepadaPengarahPenguatkuasa,IbuPejabatJPJPutrajaya.
Permohonanbagisetiapkenderaanhendaklahdibuatsecaraberasingandanditandatanganidenganjelasolehpemohon.
PusatPentadbiranKerajaanPersekutuan,
62620PUTRAJAYA.
Salinanlaporanataurekodrekodperubatanyangdisahkanolehpakarperubatandarihospitalatauklinikkerajaan.
PemohonhendaklahmenuliskepadaKetuaPolisNegerimemaklumkanpermohonanuntukmenggunakankacagelapdanpohon
sokonganKetuaPolisNegeridenganmenyatakansebabsebabbagipermohonanpengecualiantersebut.
Pengarah
BahagianPenguatkuasa,
JabatanPengangkutanJalanMalaysia
Aras1,BlokD4,KompleksD,
Suratpengesahanterkiniolehpakarperubatandarihospital/klinikkerajaanuntukpermohonanberasaskankesihatan.
Unitperundanganakanmengkajidanmenyemaksetiappermohonansamaadapermohonanbaruataupermohonanuntuk
pembaharuan.
BagiPermohonanyangtidaklengkapatautidakdisertakandengandokumensokonganyangberkaitan,satusuratpenjelasan
akandihantarkepadapemohon.
UnitperundanganakanmengemukakansyormelaluiborangCG2kepadaKetuaPengarahuntukpersetujuan/kelulusan.
Selepassuratkelulusanditerima,pemohondikehendakimembawasuratkelulusanbersamasamakadpendaftarankenderaan
keJPJberhampiranuntukdiendoskan.
SuratkelulusanataupenolakanakandihantarkepadapemohonberdasarkanalamatdiborangCG1ataudisuratpermohonan.
Kegagalanpemohonmengendoskankelulusanpadakadpendaftarankenderaanbolehmerupakansuatukesalahandanboleh
dikenakantindakansaman.
MemasangdanmenggunakankacagelaptanpakelulusanmerupakansatukesalahandibawahKaedahKaedahKenderaan
Motor(LaranganMengenaiJenisJenisKacaTertentu)1991.
DendatidakmelebihiRM1,000ataupenjaratidakmelebihisatu(1)bulanataukeduaduanyauntukkesalahankalikedua
danberikutnya.
SalinankadpengenalandansalinankadpendaftarankenderaanmestilahdisahkanolehmanamanaPegawaiKerajaankumpulanA
Permohonanatasalasankesihatandankeselamatanyangdisertakandengandokumensokongansahajayangakandipertimbangkan.
PermohonanhendaklahdisertakandenganBorangCG1yangbolehdidapatidimanamanaJPJNegerisecarapercumaataumelaluilamanweb
JPJ.
BorangCG1hendaklahdiisidandikemukakanbersamaduasalinankadpengenalan,salinankadpendaftarankenderaandandokumensokongan
yangberkaitan.
SatusetborangB2(PemeriksaanPUSPAKOM)yangasaldansatusetuntuksalinanpejabat.(Pemeriksaanhanyauntukkenderaanyang
memangberkacagelapdarinegaraasal).
Suratpengesahanasalolehpakarperubatandarihospitalatauklinikkerajaandenganmenyatakanjenisataunamapenyakitsecara
spesifik.
Kelulusandiberikanuntuktempohsatutahunsahajadanpemohontidaksemestinyadiberikankelulusansecaraautomatikpadatahuntahun
berikutnya.