Dermatologia

Tema 12
1

TEMA 12: ECZEMES

1. DEFINICI
Leczema (que significa quan laigua comena a bullir) i la seva lesi
elemental s la vescula (que s fixa i dura un temps), amb prurit,
inflamaci i precedida per eritema.
Primer apareix prurit i eritema, desprs les vescules (que si sajunten
formen ampulles) i al gratar-se per la picor, les vescules es trenquen i
exsuden. Quan leczema es fa crnic, la pell es torna ms gruixuda, es
liquenifica i apareixen fissures doloroses i crostes.
Aix, s important diferenciar un czema agut dun crnic (imatge)

A la bipsia cutnia sobserva:
1) Infiltrat inflamatori a la dermis. s mixta, per sobretot sn limfcits epidermotrofs, s a dir, que tenen un Ag
cutani limfocitari (Th
2
en agut i Th
1
en crnic).
2) Exocitosi de lepidermis
3) Espongiosi
1
per separaci dels queratincits
4) Vescules intraepidrmiques
5) Acantosi
2

Tots els czemes tenen espongiosis i exocitosisi. Quan la pell est ja molt engruixida (crnic) s quan trobem
acantosis.
No sha de confondre czema amb dermatitis de contacte que significa inflamaci de la pell; i ezcema, quan laigua
comena a bullir (en relaci a les vescules espongitiques de depidermis en alguns estadis). La dermatitis considera
qualsevol inflamaci de la pell induda per un agent exgen/mediambiental com una picada de medusa. La reacci de la
dermatitis per contacte pot tenir moltes formes: ezcema, faves, eritema,....





1
Edema intercellular de la capa de Malpighi de la epidermis
2
Lesi epidrmica deguda a un augment de la multiplicaci o hipertrfia de les cllules del cos de Malpighi
Figura 1. Eczema agut (esquerra) i crnic (dreta)
Dermatologia
Tema 12
2

2. TIPUS DECZEMA
2.1 CLASSIFICACI
Els czemes es poden classificar com:
1. Endgens: Atpic
2. Exgens:
a. De contacte: s causat per un agent exogen al entrar en contacte amb la pell. Un 9% de la poblaci el
pateix i t una prevalena del 7% en un any, tot i que resolen en 15 dies amb tractament. La lesi
apareix al punt de contacte tot i que pot generalitzar-se. No obstant, els czemes solen ser ben
delimitats (apareixen on hi ha hagut el contacte)
4 tipus segons el mecanisme:
i. Irritaci: alcohol, dissolvents, fred, excs daigua, amonac... Destrueix el teixit gras de la
superfcie de la pell i indueix a una resposta inflamatria tipus czema. Pot afectar a tothom
depenent de la dosi, el llindar dirritaci i la substncia.
ii. Allrgia: afecta a certes persones i s independent de la dosis. Es basen en limfcits T
memria.
iii. Fototxic: cal la llum del Sol perqu es produeixi toxicitat. Normalment relacionat amb acci
de plantes.
iv. Fotoallrgic: si cal la llum del sol per tenir allrgia. El que sol passar s la combinaci de la
llum solar amb un medicament. El Sol transforma aquest medicament transformant-lo en un
hapt, capa de produir una reacci immune. En aquests casos es fa servir un Photo Patch
test o fotopegat per la confirmaci del diagnstic, on sestudia lallrgia depenent de
lexposici solar, aplicant UVA (10-15 minuts) al punt de contacte amb les substncies
testades.
b. Numular
c. Dishidrtic
d. Microbi
2.1.1 ECZEMA DE CONTACTE ALLRGI C

Leczema de contacte allrgic noms apareix en gent que t predisposici a tenir-lo, aix, no tothom ho patir. Es
tracta dun procs de hipersensibilitat retardada (limfcits T memria) que precisa dun perode de sensibilitzaci i un
desencadenament per a que apareguin les manifestacions clniques.

La prevalena pot arribar al 15%. Els allrgens de contacte ms comuns sn el sulfat de nquel (8,6%) i les barreges de
fragncies (1,8%).

Aix doncs, el mecanisme s el segent:
No naixem allrgics, necessitem un perode de sensibilitzaci on lagent exogen (que sol ser una substncia de baix
pes molecular) interacciona amb lepidermis, es detectat per les cllules de Langerhans (tenen grnuls de Birbeck
caracterstics) que processen lantigen al citoplasma i lexpressen a la seva superfcie formant part del sistema
dhistocompatibilitat. Aquestes cllules migren al gangli limftic regional, on maduren els limfcits T memria, que
estaran constantment circulant per la sang. Quan la pell torni a contactar amb el mateix agent extern (desencadenant),
Dermatologia
Tema 12
3

agent exgen a
epidermis
cllules
Langerhans
processen i
presenten Ag
Tc memria
circulants
Resposta rpida i
sensibilitzaci
les cllules de Langerhans daquella zona reclutaran els limfcits T memria, que extravasaran infiltrant la dermis
(espongiosi) i epidermis grcies al seu Ag cutani limfocitari i, per tant, el quadre apareix molt ms rpid.
Entre contacte i aparici de les vescules poden passar de 1 a 3 dies. Per aquest motiu els resultats de les proves
diagnstiques que practicarem les haurem de veure passats uns 5 dies.






Diagnstic

El diagnstic es basa en lanamnesi i els signes clnics.
El GOLD STANDARD per confirmar el diagnstic s el Patch test (pegat, epicutnia,
parche ocluit), prova de provocaci dhipersensibilitat. Pot ser obert, amb resultats
immediats, o oclusiu durant 48h, amb resultats ms tardans. Consisteix en posar en
contacte lesquena del pacient amb una srie dallrgens (hi ha 25 substncies que
descarten el 90% dallrgies, tot i que existeixen sries especials com les de
perruqueria, cosmtica, resines, etc. en funci de locupaci del subjecte). Els
resultats positius sn aquells que aconsegueixen reproduir una allrgia per contacte
de manera experimental sobre lrea limitada de la pell, i afirma la sensibilitzaci a la
substncia.

Tractament dECZEMA DE CONTACTE

1) Suprimir lagent responsable.
2) Tractament tpic: antisptics con aigua de bureau (per prevenir la infecci), corticoides potents (perode curt
de temos), immunomoduladors i emollients (per prevenir czemes crnics de mans, que son els ms
invalidants).
3) Tractament sistmic (a vegades): corticoides, antihistamnics (per calmar la pruja), antibitics (per si sha
sobreinfectat), immunomoduladors (metotrexate).
El corticoide tpic s el tractament ms til en leczema de contacte irritatiu o allrgic acompanyat a vegades de
corticoides orals o antihistamnics, a ms dantisptics per prevenir la sobreinfecci.
Shan dutilitzar emollients i cremes hidratants de forma habitual per tal de prevenir les recaigudes restaurant la funci
barrera de la pell, sobretot en leczema irritatiu. Hi ha de diferents tipus:
1) Humectants: vaselina, silicona...
2) Hidratants: glicerols, sorbitol, urea, cid hialurnic, cid lctic...
3) Restauradors actius lipdics: ceramides, colesterol, cids grassos lliures...
4) Altres: aloe vera, avena...
Per el tractament de czema crnic de mans sutilitzen anlegs de la vitamina A com lalitrenona.



Dermatologia
Tema 12
4



2.1.2 ECZEMA ATPI C

Establerta per Perry el 1923, es considera una malaltia complexa relacionada amb una
alteraci de la hipersensibilitat immediata i retardada. A diferncia de lanterior, la causa
s endgena. La persona atpica neix en una famlia datpics, t un background gentic
en forma de diferents malalties com lasma, la rinoconjuntivitis allrgica, rinitis,
dermatitis atpica
3
, etc. No s obligatori que les expressi ni totes ni alhora. Es considera
una sndrome amb un component polignic i multifactorial important, de penetrncia
incompleta i amb molta influncia de lambient.
Pel que fa a la prevalena en el mn industrialitzat, es calcula que afecta al 0,7%-2,4% de la poblaci i al 10-20% dels
nens de tot el mn. s important saber que el percentatge de nens atpics que mantenen smptomes deczema atpic
en la vida adulta s mnim.
La clnica de leczema atpic sol:
- Bilateral
- Simtric
- Afectaci en zones de plecs de flexi (zones anteriocubitals i rombes poplitis), mugrons i llavis
- Recurrent amb perodes interbrot amb pell seca
- El SIMPTOMA GUIA s la pruja.
- Inflamaci cutnia amb: eritema, vesiculaci, exsudaci, crosta i liquenificaci.
- Sol haver-hi antecedents dallrgia i queilitis
4


A ms, el nen atpic t uns estigmes constitucionals que ajuden al diagnstic:

s inquiet, hipercintic Enfosquiment palpebral
Pell seca Lnia dimplantaci baixa
Hiperlinealitat de palmes i plantes No toleren la llana ni etiquetes de la roba
Plec infraorbital Signe de Hertoghe
5

Pallidesa facial Dermografisme blanc
6


Apareix en nens que neixen amb la pell molt seca, amb una mutaci de la filegrina (formaci anmala de lepidermis),
en una situaci destrs o per aeroallergens. Habitualment, a Catalunya cursa en brots de tardor i primavera, mentre
que a lestiu milloren (el sol millora les lesions).


Diagnstic
El que defineix la malaltia sn els antecedents familiars i els brots recurrents deczema bilateral i simtric als plecs de
flexi, a ms dels alts nivells dIgE total (80% pacients).

3
El eczema atpic sobretot va associat a aquestes tres malalties subratllades
4
Inflamaci dun o els dos llavis a causa del fred, el vent, estats carencials com hipovitaminosis A i B o simplement per un hbit de
mossegar-se els llavis. En ocasions pot produir-se una sobreinfecci per estafilococs i estreptococs.
5
Alopcia de la part externa de les celles com a conseqncia del rascat
6
Quan els rasques, la pell no es fica vermella sin blanca
Dermatologia
Tema 12
5

Les exploracions complementries que ens poden ajudar a lhora de fer el diagnstic sn:
Diagnstic dhipersensibilitat immediata
IgE total
IgE especfica
Reacci vascular anmala
Disminuci de la immunitat cellular
Hipersensibilitat al nquel
Els atpics pateixen un desequilibri immunolgic balancejat cap a hiperIgE, hipersensibilitat immediata i dficit
dimmunitat innata cellular. Aix fa que les lesions es sobreinfectin ms freqentment i que la immunitat per defensar-
se contra els virus sigui defectuosa, de manera que es donaran lesions ms greus (per exemple, una infecci per herpes
simple tipus I pot ser generalitzada i molt forta: Erupci varioliforme de Kaposi Juliusberg).
Els nens, quan arriben a ladolescncia segueixen tenint les IgE altes tot i que les manifestacions clniques sn molt
menors.
Els atpics que pateixen deczema atpic, quan sn adults sn ms susceptibles a patir eczema de contacte irritatiu, ja
que de base, tenen una alteraci de la funci barrera de la pell. De fet, es calcula que el 80% de les dermatosis
professionals tenen antecedents datpia, i el ms representatiu s leczema de mans.
Mecanisme fisiopatolgic


Molts atpics tenen una mutaci que produeix un defecte en la producci de les filagrines (protena de lestrat corni
que organitza la queratina dins els cornecits. Normalment safecta la filagrina 3), tradut en una alteraci innata de la
funci barrera. Aix fa que la pell perdi ms aigua de manera transepidrmica, es redueixi el llindar dirritaci de
manera que sigui ms permeable a molcules dalt pes molecular com serien els aeroallergens (es facilita lentrada de
substncies per la pell). La cllula de Langerhans t receptors per la immunoglobulina E que detecten lallergen i
provoca un eczema amb predomini de limfcits Th
2
que produeixen IL-4, 5 i 13. Es produeix un augment en lexpressi
de IgE i lactivaci de ms eosinfils, tot indut per la sequedat de la pell, els aeroallergens o lestrs. En aquest
moment, es produeix la intensa pruja que fa que el pacient es rasqui intensament (est comprovat que els individus
atpics tenen ms estafilicocs per cm2 en la pell que gent no atpica aix, quan es rasquen, afavoreixen lentrada
daquest microorganisme o el seu superAg).
En fases crniques, leczema esdev
predominantment Th1 (switch ON) degut a una
perpetuaci a partir destructures epidrmiques
que funcionen com autoantgens i per el rascat.
Aquest procs depn bsicament de la IL-12.




Figura 2. La filagrina i altres gens
implicats en leczema atpic
Dermatologia
Tema 12
6





Factors desencadenants
- Hipersequedat (hivern)
- Llana/lli (res que piqui ni rasqui la pell)
- Aeroallrgens
- Estrs

Tractament de lECZEMA ATPIC

Tenint en compte que es produeix una alteraci dels dos tipus dimmunitat:
- Immunitat innata: hem de tractar-la amb emolients, formulacions hidratants, cids grassos essencials,
probitics, antibitics, climatoterpia, etc. per restaurar la funci barrera de la pell.
- Immunitat adquirida: evitar aeroallergens, evitar allrgens alimentaris, hiposensibilitzaci, fototerpia
(augmenta la Vitamina D), glucocorticosteroides, immunomoduladors (tacrolimus) tpics i/o sistmics.
No obstant, el tractament PER EXCELLNCIA son els corticoides tpics en pacients crnics i els anlegs de la
calcineurina (tacrolimus) tpics com a antiinflamatoris no corticoideus.

2.1.3 ECZEMA NUMULAR

La ferida ocasionada en pell molt seca, que s fcilment colonitzada
per bactries (estafilococs). s tpica la lesi en moneda. El
tractament consisteix en corticoides tpics i antibitics tpics o orals.






Mutaci en
Filagrina 3
Dficit funci
barrera de la pell
Entrada de
substncies per la
pell (allrgen)
Reconeixement
d'allergen per
cllules de
Langerhans
Limfcits Th2
Augment IgE,
eosinfils...
INTENSA PRUJA
FASE CRNICA:
Shitch on a
limfcits Th1
PERPETUACI
Dermatologia
Tema 12
7

2.1.4 ECZEMA DISHIDRTIC

s tpica laparici de butllofes als costats dels dits de les
mans (afavorides pel suor) amb molt prurit. Est molt
relacionat amb el peu datleta (tinya dels peus), pel que
sempre shan dinspeccionar els peus. Es desconeix
letiologia.




2.1.5 ECZEMA MICROBI

Apareix per brutcia en pacients amb les cames gruixudes, obesos i descuidats.
Solen tenir insuficincia venosa i estasi venosa. El tractament consisteix en
antibitics i una bona higiene (aigua i sab).







Besituuus



Redactora: Laura Gozalbo Nieto =)
Revisor: Marc Dans