L/O/G/O

PEMBIMBING : Dr. Elly M, Sp.KK

PERSENTASI KASUS DIPERSIAPKAN
Syukran
(109103000044)
Wildan A.W.
(109103000004)
IDENTITAS
Nama : Nn. DN
Umur : 19 tahun
TTL : Jakarta, 15 Desember 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tanah Koja, RT 008/RW
010, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum menikah

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 5 September
2013; 09:25 WIB
Keluhan utama
Gatal-gatal pada kedua kaki dan kedua
lengan sejak 1 tahun yang lalu
Keluhan tambahan
(-)

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh gatal pada kedua kaki dan lengan
yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu.
Awalnya timbul bentol-bentol kecil di punggung kaki
kanan dan jari kaki kanan yang sangat gatal.
Setelah pasien menggaruk, bentol menjadi lecet,
keluar cairan bening, dan bertambah lebar.
Kira-kira 3 bulan kemudian keluhan yang sama juga
dirasakan pada punggung kaki dan jari kaki kiri.
Pasien sering menggaruk, sehingga lama kelamaan
pasien merasa kulit di kedua punggung kaki dan jari
kaki menebal.
Riwayat Penyakit Sekarang
Gatal diperberat jika pasien berkeringat, makan telur atau
udang, dan terkena detergen dan saat istirahat.
Rasa gatal ini lebih enak bila digaruk.
Jika terkena detergen, kaki pasien terasa perih dan membaik
dengan sendirinya jika menjauhi kontak dengan detergen.
Gatal berhubungan dengan stres dan gigi berlubang.
Pasien kemudian berobat ke klinik dokter 24 jam, dan diberi
salep dan obat minum yang pasien tidak ingat nama-nama
obatnya. Keluhan gatal membaik, namun ketika obat habis,
keluhan kembali muncul.
Pasien sudah menghindari kegiatan mencuci, dan makan
udang dan telur sejak timbulnya gatal-gatal di kulitnya ini.

Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 bulan yang lalu, pasien juga
merasakan gatal di tengkuk kanannya.
Gatal di tengkuk ini juga sering digaruk dan
menjadi bercak merah.
Sejak 1 bulan yang lalu muncul juga gatal di
lipat kedua siku dan lipat kedua lutut.
Gatal di lipatan ini awalnya hanya bentol-
bentol merah di permukaan kulit.
Semakin digaruk, bentol-bentol ini semakin
banyak dan meluas hingga ke lengan bawah
dan betis.

Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 minggu yang lalu, pasien juga
merasakan gatal di daerah wajah dengan
bentol-bentol merah juga.
Pasien kemudian berobat lagi ke dokter
klinik 24 jam dan ketika obat habis,
keluhan kembali muncul. Pasien sering
batuk-pilek dalam 1 tahun terakhir. Gigi
berlubang (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami gatal di
kulit/ekszem sebelum 1 tahun terakhir ini,
asma bronkhial (+),
rhinitis alergi (+) dipicu oleh suhu yang
dingin,
mata merah berulang (-).
Pasien alergi makanan seafood dan telur.
Alergi obat-obatan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien ada kakek dari pihak
ayah pasien yang pernah mengalami
ekzsem,
asma bronkhial (-),
rhinitis alergi (-),
mata merah berulang (-).

Riwayat Sosial
Pasien mengaku mandi 2 kali sehari, ganti
pakaian dalam dan luar 2 kali sehari, tidak
menggunakan handuk orang lain. Pasien
mengaku sering menggunakan celana
yang ketat (jeans).

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76x/ menit
Pernafasan : 20 x/ menit
Suhu : 36, 7 C
Kepala : Normocephali, rambut hitam, penyebran merata, tidak
mudah dicabut
Mata : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+,
Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Lipatan infra-orbita Dennie Morgan (+), Orbita lebih gelap
Telinga : Normotia, serumen +/-, sekret -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, gigi tidak berlubang.

PEMERIKSAAN FISIK
Tenggorok : Faring hiperemis -, Tonsil T1-
T1
Leher : Bentuk simetris, trakea lurus
di tengah, tidak teraba pembesaran tiroid
Thorax:
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicularis kiri
Perkusi : Batas Jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-),gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo :
Inspeksi : Kedua lapang paru simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan= kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), hepar
tidak teraba dan lien tidak teraba, tympani,
bising usus (+) normal
Extremitas :
Atas : Akral hangat +/+, Oedem -/-
Bawah : Akral hangat +/+, Oedem -/-
KGB : tidak ada pembesaran
Status Dermatologikus
Pada regio dorsum pedis, digiti pedis
bilateral, terdapat bercak eritematosa,
multipel, berbatas sebagian tegas,
sebagian difus, berukuran numular hingga
plakat disertai skuama kasar dan sebagian
dengan krusta kehitaman
Pada regio suprascapularis dextra
terdapat bercak eritematosa, soliter,
berbatas tegas, berukuran plakat dengan
skuama kasar di atasnya.
Status Dermatologikus
Pada regio fossa cubiti, fossa poplitea,
dan ante-brachii bilateral terdapat papulae
dengan dasar eritematosa yang tersebar
diskret, sebagian berskuama dan dengan
krusta kekuningan.
Pada regio periorbita dan zigomatikum
bilateral terdapat bercak eritematosa
multipel berukuran lentikuler dengan batas
tidak tegas.

RESUME
Nn. DN 19 tahun, datang dengan keluhan gatal-gatal
pada kedua kaki dan lengan sejak 1 tahun SMRS
yang hilang timbul. Keluhan gatal awalnya di kaki
kanan dengan bentol-bentol kecil yang setelah digaruk
mengeluarkan cairan bening dan bertambah lebar
serta terjadi penebalan.
3 bulan kemudian keluhan yang sama timbul di kaki
kiri. Gatal timbul terutama saat berkeringat, makan
telur atau udang, kontak dengan detergen dan saat
istirahat. Lebih enak bila digaruk.
2 bulan yang lalu timbul bercak kemerahan di tengkuk
disertai gatal, 1 bulan yang lalu timbul bentol-bentol
merah di lipatan siku dan lutut yang menyebar ke
lengan bawah.

RESUME
1 minggu yang lalu, muncul bentol-bentol di wajah
juga disertai gatal.
Gatal ini berhubungan dengan stres dan gigi
berlubang.
Pasien sudah berobat ke dokter klinik 24 jam,
diberi obat minum dan salep. Namun setelah obat
habis, keluhan gatal kembali timbul.
Pasien memiliki riwayat asma bronkhial, rhinitis
alergi, alergi makanan seafood dan telur.
Ada riwayat ekszem di keluarga pasien, yaitu
kakek pasien. Asma bronkhial, rhinitis alergi, dan
konjungtivitis alergika disangkal

RESUME
Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal.
Ditemukan adanya lipatan infra-orbita dennie morgan, dan
orbita lebih gelap. Pada status dermatologikus:
Pada regio dorsum pedis, digiti pedis bilateral, terdapat bercak
eritematosa, multipel, berbatas sebagian tegas, sebagian difus,
berukuran numular hingga plakat disertai skuama kasar dan
sebagian dengan krusta kehitaman
Pada regio suprascapularis dextra terdapat bercak eritematosa,
soliter, berbatas tegas, berukuran plakat dengan skuama kasar
di atasnya.
Pada regio fossa cubiti, fossa poplitea, dan ante-brachii bilateral
terdapat papulae dengan dasar eritematosa yang tersebar
diskret, sebagian berskuama dan dengan krusta kekuningan.
Pada regio periorbita dan zigomatikum bilateral terdapat bercak
eritematosa multipel berukuran lentikuler dengan batas tidak
tegas.

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Dermatitis Atopik
DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis Numularis
Neurodermatitis
Dermatitis kontak iritan e.c. susp. detergen

PENATALAKSANAAN UMUM
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Jangan menggaruk lesi karena memperparah lesi
Jauhi faktor pencetus, seperti makan udang, telur dan lain-
lain
Jauhi zat-zat iritan seperti detergen, sabun antiseptik,
porselen, dan lain-lain
Hindari mandi dengan air panas atau dingin
Jaga kulit agar tetap lembab, seperti mandi dengan sabun
bayi, menggunakan pelembab kulit (hand-body) dan lain-lain
Pakaian sebaiknya tipis, tidak ketat dan menyerap keringat
Istirahat cukup dan hindari stress.
PENATALAKSANAAN KHUSUS
Sistemik : R/ Loratadin tab 10 mg No. VII
1 dd tab I p.rn
Topikal : R/ Clobetasone dipropionate 0.05% oins 10
As. Salisilat 4%
Gliserin 2%
m.f. la ung da in pot
2 dd ue untuk lesi selain wajah
R/ Hidrocortison 1% cream 5
As. Salisilat 3%
Gliserin 2%
m.f. la ung da in pot
2 dd ue untuk daerah wajah
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia
ad bonam
Ad sanationam : dubia
ad bonam

ANJURAN
Pemeriksaan kadar serum
IgE
Periksa kadar eosinofil dari
hitung jenis darah
Pemeriksaan white
demographism dan blanch
test
Pemeriksaan skin prick test
Kontrol 2 minggu kemudian

TINJAUAN PUSTAKA
DERMATITIS ATOPIK (DA)
Peradangan kulit kronis residif disertai gatal
yang umumnya sering terjadi selama masa bayi
dan anak, sering berhubungan dengan
peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat
atopi pada penderita atau keluarganya
Kelainan kulit berupa papul gatal, yang
kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi,
distribusinya di lipatan.
Stigmata Atopi
Kata atopi pertama kali diperkenalkan
oleh Coca (1923) Yaitu istilah yang dipakai
untuk sekelompok individu yang
mempunyai riwayat kepekaan dalam
keluarganya.
Asma bronkial
Rhinitis alergik
Konjungtivitis alergik
Dermatitis atopik

Epidemiologi
Insidens meningkat
prevalensi DA pada anak mencapai 10
20 persen sedangkan pada dewasa 1 3
persen.
DA lebih cenderung diturunkan
Etiopatogenesa
DA dipengaruhi multifaktorial:
1. faktor genetik
2. lingkungan
3. sawar kulit
4. Respons sistemik
Konsep dasar terjadinya DA adalah
melalui reaksi imunologik.

Faktor pemicu
Makanan: telur, susu, gandum, kedele,
kacang tanah.
debu rumah
Bulu binatang
Cenderung terinfeksi bakteri, virus, jamur

Gambaran klinis
Cenderung kulit kering, pucat, kadar lipid
epidermis berkurang, kehilangan air lewat
epidermis meningkat.
Gejala utama: gatal dpt hilang timbul
sepanjang hari
Akibat garukan timbul papul, likenifikasi,
eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi, krusta.
DA dibagi 3 fase: DA infantil, DA anak dan
DA remaja-dewasa.
DA infantil
DA paling sering muncul pada bulan kedua.
Lesi mula-mula tampak didaerah muka (dahi-
pipi) berupa eritema, papul-vesikel pecah
karena garukan sehingga lesi menjadi
eksudatif dan akhirnya terbentuk krusta
Lesi bisa meluas ke kepala, leher,
pergelangan tangan dan tungkai.
Bila anak mulai merangkak, lesi bisa
ditemukan didaerah ekstensor ekstremitas.
Sebagian besar penderita sembuh setelah 2
tahun dan sebagian lagi berlanjut ke fase
anak
DA anak
lanjutan bentuk DA infantil ataupun timbul
sendiri (de novo).
Lokasi lesi di lipatan siku/lutut, bagian fleksor
pergelangan tangan, kelopak mata dan leher.
Ruam berupa papul likenifikasi, sedikit
skuama, erosi, hiperkeratosis dan mungkin
infeksi sekunder.
DA berat yang lebih dari 50% permukaan
tubuh dapat mengganggu pertumbuhan.

DA remaja-dewasa
Lokasi lesi pada remaja adalah di lipatan siku/lutut,
samping leher, dahi, sekitar mata.
Pada dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik,
sering mengenai tangan dan pergelangan tangan
dapat pula berlokasi setempat misalnya pada bibir
(kering, pecah, bersisik), vulva, puting susu atau
skalp.
Kadang-kadang lesi meluas dan paling parah di
daerah lipatan, mengalami likenifikasi.
Lesi kering, agak menimbul, papul datar cenderung
berkonfluens menjadi plak likenifikasi dan sedikit
skuama.
Bisa didapati ekskoriasi dan eksudasi akibat garukan
dan akhirnya menjadi hiperpigmentasi.

Diagnosis
Diagnosis DA didasarkan kriteria yang
disusun oleh Hanifin dan Rajka telah
menyusun kriteria dan kemudian
diperbaharui oleh kelompok kerja Inggris
di koordinasi oleh William (1994).
Diagnosis DA ditegakkan bila mempunyai
minimal 3 kriteria mayor dan 3 kriteria
minor.
Kriteria Hanifin dan Rajka
Kriteria mayor
Pruritus
Dermatitis di muka atau
ekstensor bayi dan anak
Dermatitis di fleksura
pada dewasa
Dermatitis kronis atau
residif
Riwayat atopi pada
penderita atau
keluarganya
Kriteria Minor
Xerosis
Infeksi kulit (khususnya oleh S. aureus dan
virus H. simpleks)
Dermatitis non spesifik pada tangan dan
kaki
Iktiosis/hiperlinearis palmaris/keratosis
pilaris
Pitiriasis alba
Dermatitis di papila mame
White dermatografism dan delayed
blanched response
Lipatan infra orbital Dennie Morgan
Konjungtivitis berulang
Katarak subkapsular anterior
Orbita menjadi gelap
Muka pucat dan eritema
Gatal bila berkeringat
Hipersensitif terhadap makanan
Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor
lingkungan atau emosi
Tes alergi kulit tipe dadakan positif
Kadar IgE dalam serum meningkat
Awitan pada usia dini


DD
dermatitis seboroik,
dermatitis kontak
dermatitis numularis
skabies,
psoriasis dematitis herpetiformis,
sindrom Sezary
penyakit Letterer-Siwe
sindrom Wiskott-Aldrich dan sindrom hiper
IgE
Tatalaksana Umum
Menghindarkan pemakaian bahan-bahan iritan
(deterjen, alkohol, astringen, pemutih
Menghindarkan suhu yang terlalu panas dan dingin,
kelembaban tinggi.
Menghindarkan aktifitas yang akan mengeluarkan
banyak keringat.
Menghindarkan makanan-makanan yang dicurigai
dapat mencetuskan DA.
Melakukan hal-hal yang dapat mengurangi jumlah
TDR/agen infeksi, seperti menghindari penggunaan
kapuk/karpet/mainan berbulu.
Menghindarkan stres emosi.
Mengobati rasa gatal
Tatalaksana Khusus: Topikal
Hidrasi kulit; hidrofilik urea
10%+hidrokortison 1%.
KS topikal: hidrokortison 1-2,5%(bayi),
triamnisolon(anak+dewasa) kec daerah
wajah,genitalia dan intertriginosa.
Imunomodulator topikal: takrolimus,
pimekrolimus.
Ter: LKD 5-10% atau crude coal tar 1-5% pd
lesi kronik!
Anti histamin
Tatalaksana Khusus:
Sistemik
KS sistemik: u/ mengendalikan eksaserbasi akut.
Anti histamin u/ mengurangi rasa gatal terutama
malam hari.
Anti infeksi: eritromisin, asitromisin, klaritromisin.
Interferon: IFN gamma u/menekan respons IgE
dan menurunkan proliferasi TH2
Siklosporin: imunosupresif pd sel T u/
menghambat calcineurin sehingga transkripsi
sitokin ditekan.
Terapi sinar: PUVA(sel langerhans+eosinofil),
UVB( memblokade fungsi langerhans+mengubah
produksi sitokin keratinosit).
Prognosis
Cenderung kambuh
Faktor prognosa kurang baik:
- DA yang luas pada anak.
- Menderita rinitis alergika dan asma bronkiale.
- Riwayat DA pada orang tua atau saudaranya.
- Awitan (onset) DA pada usia muda.
- Anak tunggal.
- Kadar IgE serum sangat tinggi
30-50% DA infantil berkembang menjadi
asma bronkial atau hay fever
ANALISIS KASUS
DASAR DIAGNOSIS KERJA
Anamnesis
Pasien Nn. DN 19 tahun, mengeluhkan gatal yang
hilang timbul sejak kurang lebih satu tahun yang lalu.
Awalnya di punggung kaki dan jari kaki kanan,
selanjutnya juga terdapat gatal di lipatan siku, lipatan
lutut, leher dan di sekitar mata.
Pasien memiliki riwayat atopi yaitu asma bronkhial,
dan rhinitis alergi.
Di keluarga juga ada kakek pasien yang memiliki
riwayat ekszem.
Pasien memiliki alergi makanan seafood dan udang.
Gatal dipengaruhi oleh keringat
DASAR DIAGNOSIS KERJA
Pemeriksaan fisik
Pada daerah mata ditemukan adanya
orbita menjadi gelap dan lipatan infra-
orbita Dennie-Morgan
Adanya lesi kulit di lipatan-lipatan, leher,
berupa papulae, bercak eritema, sebagian
dengan skuama dan krusta kehitaman
akibat garukan
Adanya dermatitis non-spesifik di kaki.

Kriteria Hanifin dan Rajka
Kriteria Mayor:
Pruritus
Dermatitis di fleksura pada dewasa
Dermatitis kronis dan residif
Riwayat atopi pada penderita dan atau keluarga
Kriteria Minor:
Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki
Lipatan infra orbital Dennie-Morgan
Orbita menjadi gelap
Gatal ketika berkeringat
Hipersensitivitas terhadap makanan

DIAGNOSIS BANDING
1. Dermatitis numularis
pasien mengaku gatal
Faktor pemicu berupa stres dan adanya infeksi
fokal gigi berlubang.
Dan lesi kulit yang terlihat sekarang adalah fase
kronik dimana terjadi penebalan dengan skuama
kasar di atasnya
Berdasarkan usia pasien juga dermatitis
numularis sering terjadi pada wanita usia 15-25
tahun
2 neurodermatitis
Pasien mengaku gatal di punggung
kaki(predileksi paling sering).
dirasakan pasien hilang timbul
lebih dirasakan bila saat istirahat dan lebih enak
bila digaruk.
Faktor pemicu stres.
Pada gambaran lesinya juga didapatkan tanda
lesi kronik dengan skuama kasar sebagian.
3. Dermatitis kontak iritan
Pasien mengaku gatal dipengaruhi oleh
zat iritan seperti detergen.
PENATALAKSANAAN UMUM
Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakitnya
Jangan menggaruk lesi karena
memperparah lesi
Jauhi faktor pencetus, seperti makan
udang, telur dan lain-lain
Jauhi zat-zat iritan seperti detergen, sabun
antiseptik, porselen, dan lain-lain
PENATALAKSANAAN UMUM
Hindari mandi dengan air panas atau dingin mandi
air panas akan menyebabkan pasien gerah dan
berkeringat setelahnya, sehingga memicu timbulnya
gatal pada D.A.. Sedangkan jika dengan air dingin
akan menyebabkan kulit kering dan mudah
tersensitisasi suatu alergen.
Jaga kulit agar tetap lembab, seperti mandi dengan
sabun bayi, menggunakan pelembab kulit (hand-body)
dan lain-lain kulit kering mudah tersensitisasi
alergen
Pakaian sebaiknya tipis, tidak ketat dan menyerap
keringat supaya tidak terjadi iritasi kulit dan memicu
gatal

PENATALAKSANAAN KHUSUS
Pemberian anti-histamin pada pasien ini
sebagai anti-pruritus. Dengan mengurangi
rasa gatal secara tidak langsung mencegah
infeksi sekunder. Pada dermatitis atopi, gatal
yang terjadi ada hubungannya dengan
histamine release sehingga akan bermanfaat
bagi pasien. Diberikan loratadine yang
generasi 2 yang long acting dan tidak bersifat
sedatif agar tidak mengganggu kegiatan
pasien di pagi hari.
PENATALAKSANAAN KHUSUS
Kortikosteroid topikal diberikan karena mempunyai
efek anti pruritus, anti mitosis dan anti inflamasi.
Pada pasien diberikan golongan kortikosteroid
yang poten yaitu klobetasone dipropionate 0.05%
dicampur dengan as. Salisilat 4% sebagai
keratolitik dan vehikulumnya salep untuk lesi
kronik seperti di punggung kaki agar penetrasi
obatnya lebih baik. Sedangkan untuk daerah
wajah atau sekitar mata, diberikan krim
hidrokortison 1% dicampur dengan as. Salisilat
3% karena daerah wajah relatif lebih tipis dan
penyerapannya lebih baik serta mencegah
terjadinya efek samping akibat kortikosteroid.

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam, karena proses
penyakit tidak mengancam kehidupannya.
Ad fungtionam : Bonam, karena setelah
sembuh tubuh pasien masih dapat berfungsi
dengan baik.
Ad Sanationam : Dubia ad bonam,
karena penyakit bersifat kronik residif dan
belum diketahui dengan pasti etiologinya
ANJURAN
Dianjurkan untuk memeriksakan kadar IgE serum, white
demographism dan blanch test serta tes alergi dadakan untuk
menunjang diagnosis (kriteria minor) meskipun secara kriteria
sebenarnya sudah tegak dermatitis atopik. Hitung jenis kadar
eosinofil juga bermanfaat pada kasus DA.
Prick Test berguna selain untuk menyokong diagnosis juga
untuk membantu menentukan alergen penyebab. Sampai
sekarang belum ada satupun pemeriksaan penunjang yang
akurat untuk menegakkan diagnosis dermatitis atopik.
Pemeriksaan penunjang dilakukan lebih ke arah diagnosis
penyakit atopi pada umumnya. Kontrol 1 minggu kemudian
untuk melihat hasil perkembangan pengobatan. Juga untuk
menurunkan potensi kortikosteroid topikal.

DAFTAR PUSTAKA
Djuanda A. Dermatitis atopik. Dalam: Djuanda A, Hamzah M,
Aisah S. Editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.
p200-3
Leung DYM, Eichenfield LF, Boguniewicz M. Atopic
dermatitis. Dalam: Freedbrerg IM, Eisen A, Wolff K, Austen
KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. Editor.
Dermatology In General Medicine. Edisi ke-7. New York: The
McGraw Hill Companies, 2008. p147-57
Sugito TL. Buku Panduan Dermatitis Atopik. Dalam: Titi LS,
Siti AB, Tina WW editor. Jakarta: FKUI, 2011. p1-97
Kang K, Polster AM, Nedorost ST, Stevens SR, Cooper KD.
Atopic dermatitis. Dalam: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R,
editor. Dermatology. Edisi ke-2, vol 1, London; Mosby. 2004.
p199-211