MINISTERUL SNTII AL RM

USMF NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Medicin Intern nr.3
ef catedr r!fe"!r #ni$er"itar
%&%rn I!n
FOAIE 'E O(SER)AIE CLINIC
*SC+EMA,
C+IINU - ./0.
1
I. ANAMNE1A (Interogatoriul)
0. 'ATE 2ENERALE
Numele i prenumele
Etatea
Studiile
Profesiunea
Instituia unde lucreaz (nume, adres, telefon)
Domiciliu
Data i ora internrii e!ternrii
Diagnosticul la internare (prezumti")
Diagnosticul clinic#
a$ de %az
%$ complicaii
c$ %olile intercurente
.. ACU1E LA INTERNARE
a) &egate cu %oala de %az
%) &egate cu complicaiile %olii de %az
c) &egate cu %olile intercurente
d) 'cuze de alt natur
NOT3 De detalizat fiecare acuz (n parte$Spre e!emplu, senzaiile de durere# sediul lor,
caracterul, intensitatea, durata, iradierea, (n ce condiii apar, dispar$
3. ISTORICUL ACTUALEI (OLI (anamnesis mor%i)
a) DE)*+*& ),&II#
4 (nceputul %olii i (n ce fel a de%utat ea (de%ut %rusc, acut, lent, cronic)$ Perioada latent$
simptomele de%utului i ordinea (n care au aprut
moti"ele (m%oln"irii$
%) E-,&*.I' ),&II (de la de%ut i p/n (n ziua curaiei)#
e"oluia fiecrui simptom (n parte# intensificarea, ane!area pe parcursul %olii,
caracteristica, dispariia$
c) +0'+'1EN+*& urmat i eficacitatea lui de la de%utul %olii i p/n la curaie, (n condiii de
am%ulator i staionar$
d) 2'0'2+E0IS+I2' *&+I1EI '2*+I340I#
de%utul i e"oluia simptomelor$
tratamentul administrat i eficacitatea lui$
moti"ele internrii$
),&I&E IN+E02*0EN+E 5 descrierea pe scurt$
5. ANAMNE1A 'E ASI2URARE
a) Durata incapacitii de munc (ne(ntrerupt sau (ntrerupt) (n zile, condiionat de %oala de
%az, (n decursul ultimelor 16 luni$
%) 7rupa de in"aliditate# c/nd a fost determinat, ultimul termen de recertificare$
6
6. ISTORICUL )IEII (OLNA)ULUI3 (anamesis "itae)
a) D'+E )I,70'8I2E#
locul de natere, (n familie# de muncitor, funcionar etc$
natere (n termenul sta%ilit, prematur, spontan, prin inter"enii$
creterea i dez"oltarea (n copilrie 5 condiiile materiale, numrul frailor, surorilor,
prinii$
la ce "/rst a (nceput (n"tura, succesele, studiile primite$
c/nd a (nceput acti"itatea de munc, caracteristica lucrului, condiiile (n ordinea
cronologic$ Intensitatea muncii fizice i intelectuale# gri9i, emoii, neplceri, traume
psi:ice$
munca la aer, (n (ncperi prfuite, umezite, reci sau supra(nclzite, su% aciunea
curenilor de aer, su%stanelor c:imice duntoare$
condiiile de "ia# starea material, locuina$
alimentaia %olna"ului# orarul, su%alimentaie, supraalimentaie, alimentaie unilateral,
a%uz de condimente, masticaie deficient$
cum petrece zilele de odi:n, concediul$
practicarea culturii fizice i a sportului$
condiiile de munc i de trai din ultimul timp$
%) 'N'1NE3' SE;*'&4#
Pentru femei#
c/nd a aprut menza, e"oluia ciclului (a%udente sau nea%undente, dureroase sau fr dureri,
durata (n zile i periodicitatea ciclului)$
:ipertermie legat cu ciclul menstrual 5 (naintea menzei, pe parcurs sau dup$
"/rsta mritiului< sarcinile, naterile, a"orturile (spontane, pro"ocate, terapeutic)$
(ntreruperea menzei (clima!ul), manifestrile (dureri de cap, ameeli, %ufeuri, irita%ilitate)$
Pentru %r%ai# de la "/rst e cstorit, a a"ut gra"iditai soia, c/i copii are$
0elaiile (n familie# (ntre so i soie, (ntre prini i copii$
c) 'N+E2EDEN+E P'+,&,7I2E (afeciunile suportate)#
%olile suportate (n ordinea cronologic$
traumele din perioada de rz%oi$
inter"enii c:irurgicale# data inter"eniei, diagnosticul,
%oli "enerice# pe scurt simptomele, tratamentul$
%oala )ot=in sau :epatita "iral$
contactul cu %olna"ii de tu%erculoz i %oli contagioase (infecioase)$
d) 'N+E2EDEN+E E0ED,2,&'+E0'&E (anamneza familial i ereditatea)#
starea sntii i "/rsta prinilor, frailor, surorilor, %unicilor, copiilor$
%olile suportate# congenitale, tu%erculoas, ulceroas, :ipertensi", "enerice, ner"oase,
psi:ice, endocrine, meta%olice, alcoolism, tumori, :ematopoietice sau altele identice cu
%oala pacientului (n cauz$
cazurile de deces a rudelor apropiate# "/rsta i diagnosticul$
e) 'N'1NE3' '&E07,&,7I24
Intolerana la medicamente, "accine, seruri, produse alimentare 5 denumirile lor,
manifestrile# urticarie sau alte erupii cutanate# prurit, edeme localizate sau rsp/ndite,
acces de sufocare etc$
f) DEP0INDE0I D4*N4+,'0E (into!icaii)#
fumatul# de la ce "/rst i c/te igri fumeaz (n zi$
>
a%uz de alcool# cantitatea i frec"ena a%uzului$
narcoticele (drogurile) folosite (morfina, cocaina,codeina, dionina)$
alte deprinderi duntoare$
'ATE O(IECTI)E
II. STAREA 7RE1ENT A (OLNA)ULUI
(status praesens)
I. INS7ECIE 2ENERAL
S+'0E' 7ENE0'&4 a %olna"ului# satisfctoare, de gra"itate medie, gra", e!trem de
gra"$ 2orespunderea e!teriorului cu "/rsta$
2*N,?+IN.'# clar, confuz, stupoare, supor, delir, :alucinaie, com$
'+I+*DINE' %olna"ului# acti", pasi", forat$ 2aracteristica ultimei# poziie ez/nd,
genupectoral, decu%it lateral, "entral, @cucos de pucA etc$
E;P0ESI' 8E.EI (fizionomia)# o%inuit, cu semne de durere, spaim, agitare, %ucurie,
depresiune, indiferen, tumefiat, cianotic, tetanic, :ipocratic, acromegalic etc$
2,NS+I+*.I'$ +ip constituional# astenic, normostenic, :iperstenic$ Dez"oltarea fizic#
insuficient (redus), accelerat, atletic$ Statura, greutatea corporal$
+E7*1EN+E&E, 1*2,'SE&E$ 2uloarea# paloare, cianoz, acrocianoz, icter, roz,
roie, cenuie, melanodermic (%runnegricioas), cu aspect %ronzat$ *miditatea sau
uscciunea$ +urgorul cutanat$ 0eeaua "enoas 5 pronunarea local$ Integritatea tegumentelor#
descuamaii, erupii, e!coriaii, ulcere, fistule, cicatrice, pigmentare, depigmentare, peteie,
!antome, stelue "asculare$
P40*&# tipul pilozitii, (ncrunirea, :ipertri:oza$ Starea prului# fragilitatea, cderea (n
focare, alopeie etc$
*N7BII&E# luciul, matitatea, striaii trans"ersale, fragile, forma asemntoare cu sticla
ciasornicului$
.ES*+*& 2E&*&,'DIP,S S*)2*+'N'+ (starea de nutriie)# cae!ie, nutriie
(alimentaie) sczut, satisfctoare, e!agerat$ 7rosimea cutiei adipozocutanate deasupra
spaiului +rau%e (la %r%ai) i (n regiunea iliac (la femei)$ &ocurile unde predomin depunerea
grsimii$
EDE1*&# localizarea i rsp/ndirea (general sau local)$ 2aracteristica edemelor# de
consisten dur, moale$
2'P*&# proporionalitatea, locurile dureroase (n rezultatul palpaiei, percuiei (deasupra
or%itelor, sinusurilor ma!ilare, proceselor mastoide)$
7C+*&# proporionalitatea, asimetria, mrirea (n dimensiuni a glandei tiroide (uniform,
neuniform)$ Pulsarea arterelor carotide$ E"idenierea i pulsarea "enelor$
7'N7&I,NII &I18'+I2I PE0I8E0I2I# palparea ganglionilor su%occipitali, su%ma!ilari,
preauriculari, sternomastoidieni, supra i su%cla"iculari, a!ilari, supraepitro:leari, ing:inali#
mrimea, consistena, forma lor, senzaii dureroase, coerena (ntre ei i cu esuturile alturate$
1*?2BII# %ine sau insuficient dez"oltai, atrofie, tonus, induraie, senzaie dureroas$
.ES*+*& ,S,S# deformaii, dureri la palpare i percuie, modificri ale falangelor m(nii
5 degete :ipocratice (%astonae de to%)$
'0+I2*&'.II&E# modificarea configuraiei, edem, :iperemia tegumentelor, temperatura
local, crepitaii, limitarea mo%ilitii, dureri la palpare accentuate prin mo%ilizarea acti" i
pasi"$
D
.. A7ARATUL RES7IRATOR
ACU1E
&imitarea respiraiei nasale$ Prezena secretului nazal$ Dureri la %aza nasului, (n regiunea
sinusurilor$
+*SE'# sgomotoas (ltrtoare), surd, permanent (continu), (n accese (spasmodic),
"oalat (rguit), metalic, %itonal, con"ulsi", de efort, de atitudine, nocturn, matinal, de
sear, uscat, umed$ E!pectoraia (eliminarea sputei)# redus, a%undent$
SP*+'# culoarea, mirosul, aspectul i consistena (mucoas, mucopurulent, seroas,
serospumoas), cantitatea, dependena e!pectoraiei de atitudinea %olna"ului, de timp$
BE1,P+I3IE (sput cu s/nge)# continu, periodic, fulgertoare, gelatinoas, @peltea de
coaczA, cu s/nge negru, cu eliminare de s/nge i sero!itate spumoas< cantitatea$
D*0E0E' +,0'2I24# localizarea (sediul), intensitatea (continu sau (n accese),
caracterul ("ie, ocant, 9ung:i, difuz), raporturile durerii cu respiraia, tusea i cu mo%ilitatea
coloanei "erte%rale< iradierea durerii$
DISPNEE'# caracterul (inspiratorie, e!piratorie, mi!t), intensitatea, condiiile de
manifestare$ Dispneea paro!istic ((n accese)# timpul, condiiile, periodicitatea manifestrii<
modificrile ciclurilor actului respiratoric< durata i sistarea acceselor$
INS7ECIA
N'S*&# Participarea aripilor nasului (n actul de respiraie< prezena :erpesului nasal<
caracteristica secretului nasal< respiraia nasal (li%er, (ngreuiat)$
-,2E'# nesc:im%at, rguit, afonie$
+,0'2E&E# forma (normal conformat, deformaii glo%ale 5 de origine "erte%ral,
toracocostal, torace emfizematos, astenic, ra:itic, canoid< deformaii pariale 5 torace asimetric
prin dilatarea, proeminena, retracia unui :emitorace)$
retracii parietale, proeminene circumscrise$ 0etracia, proeminena regiunilor
supracla"iculare$
ampliaiile toracice simetrice ori cu lips sau reducere a unui :emitorace$
spaiile intercostale$
tip respirator# costoa%dominal, costal (toracic) superior, inferior$
profunzimea, ritmul i frec"ena micrilor respiratorii$
7AL7AIA (palpatio)
Elasticitatea toracelui$
Depistarea senzaiilor de durere$
-i%raiile "ocale (freamtul "ocal, pectoral), rsp/ndirea lor 5 creterea, diminuarea,
dispoziia freamtului "ocal pe sectoare simetrice$
7ERCUIA (percussio)
PE02*.I' 2,1P'0'+I-4# caracterul sunetelor la percuia regiunilor simetrice ale
toracelui$ Sonoritate pulmonar nemodificat pe (ntreaga arie toracic< matitatea, su%matitatea
sunetului percutor, timpanism, rezonan amforic, :ipersonoritate$
E
PE02*.I' +,P,70'8I24#
I$ &imitele pulmonare ape!iene (superioare, "/rful plm/nilor)
Dreapta St/nga
a) anterioare
%) posterioare
6$ 'ria c/mpului Froenig
>$ &imitele pulmonare %azale
(inferioare) dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
%) mediocla"icular
c) a!ilar anterioar
d) a!ilar medie
e) a!ilar posterioar
f) scapular
g) para"erte%ral
D$ 1o%ilitatea %azei pulmonare
pe linia a!ilar medie
AUSCULTAIA (auscultatio)
2aracterul respiraiei# "ezicular (murmur "ezicular) aspr, %ronic (tu%ar), amforic,
pueril, diminuat< lipsa respiraiei$
3gomote respiratorii anormale# raluri uscate (si%ilante, ronflante), umede (%uloase mari,
mici, medii)< crepitaii, frotaii pleurale, pleuropericardiace i alte zgomote, caracteristica i
sediul lor$ )ron:ofonia (n sectoare simetrice ale toracelui$
A7ARATUL CAR'IO4)ASCULAR
ACU1E
DISPNEE'# permanent, paro!istic, de repaus, de efort ((n timpul mersului o%inuit,
gr%it, urcatului pe scri) de decu%it, (n timpul alimentaiei, emoiilor$
D*0E0E P0E2,0DI'&4# sediul, permanent sau paro!istic, intensitatea, iradierea,
condiiile (n care apare ((n repaus, emoii, efort fizic) i dispare< tratamentul efecti"$
EDE1E# sediul, permanena, apariia (n rezultatul mersului (ndelungat, seara, dispariia
spre diminea$
BE1,P+I3I'# a%undena, frec"ena i condiiile (n care apare$
P'&PI+'.II, 2I'N,3'# caracterul, condiiile (n care apar i dispar$
INS7ECIA
Starea "aselor g/tului# pulsarea patologic a arterelor carotide$ +urgescena "enelor
9ugulare, puls "enos poziti", colierul Sto=s$
Inspecia regiunii precordiale# %om%area (g:e%) i retracia ei$ ?ocul cardiac, ape!ian,
sediul lui$ ?oc ape!ian de retracie (negati")$ Pulsaia (n epigastru$
7AL7AIA
2aracteristica ocului cardiac i a celui ape!ian# sediul, aria, amplituda, puterea, rezistena$
'lte senzaii la palpare# freamtul sistolic, diastolic, catar etc$
G
7ERCUIA
&imitele matitii relati"e (dreapt, st/ng, superioar) i a%solute (dreapt, st/ng,
superioar) a cordului$ Dimensiunile pediculului (fascicolului) "ascular (n spaiul intercostal II$
2onfiguraia cordului$
&imitele 0elati" '%solut
Dreapt
St/ng
Superioar
AUSCULTAIA
2aracteristica zgomotelor inimii# (n focarul mitral (ape!ul inimii), (n spaiul intercostal II
din dreapta i st/nga sternului, la %aza apendicelui !ifoid$ Hn punctul )ot=inEr%a:$
2aracteristica comparati" a zgomotelor I i 6 la ape!ul i %aza cordului# sonoritatea,
ritmul, accentul zgomotului I i 6 (n focarul aortei, arterei pulmonare, atenuarea, du%larea
(cli"area) lor, ritm de trei timpi, galopul etc$
8rec"ena contraciilor cardiace (n 1 munut$
S*8&*0I&E# sistolic, diastolic (proto, mezodiastolic, presistolic)< tem%rul lor# fin, aspru,
gra", muzical< focarele cu sonoritate ma!im< intensitatea, tonalitatea, propagarea suflurilor$
Sc:im%area sonoritii suflurilor (n dependen de# modificarea atitudinii %olna"ului, efort fizic,
inspiraie, e!piraie$
80,+'.I' (frectura) pericardic, suflu 9ugular$ Simptomul SirotininFu=o"ero"$
N,+4$ 'uscultaia %olna"ului se e!ecut (n diferite poziii (decu%it dorsal i st/ng, poziie
ez/nd, (nclinat (nainte, iar (n lipsa contraindicaiilor 5 "ertical i dup efort fizic)$ De
menionat modificarea datelor auscultati"e la sc:im%area poziiei %olna"ului$
IN)ESTI2AREA )ASELOR SAN2UINE
Palparea arterelor radiale, femorale, palpitee, pedioase, ti%iale, cu%itale (n timpul i (n afara
pulsaiei< starea pereilor "asculari$
2aracteristica pulsului la arteriile radiale (plenititudinea, tensiunea, amplituda, ritmul,
frec"ena, identicitatea la am%ele m/ini, deficitul pulsului)$ Pulsul capilar$
'uscultaia zgomotului du%lu +rau%e, suflului du%lu -inogrado"Diurozie pe arterele
femurale$
In"estigarea "enelor mem%relor inferioare# dilataia "aricoas a "enelor, :iperemia
tegumentelor de deasupra lor, e"idena segmentelor dure i dureroase la palparea "enelor$
+ensiunea arterial$
5. A7ARATUL 'I2ESTI)
ACU1E
Durerile (n epigastru i (n alte regiuni ale a%domenului# localizarea, caracterul, iradierea,
permanente sau paro!istice, intensitatea, dependena de ingerarea alimentelor, mi9loacele de
ameliorare$
Icterul, pruritul$
8enomenele dispeptice# eructaia (regurgitatio) cu gaze, acid, @clocitA, cu alimente
consumate anterior< arsur, grea, "omitare, care poate fi precedat de greuri, dureri$ 2almarea
durerilor dup "omitare$ 1asele "omitare# caracterul lor (lic:ide, incolore, %ilioase, :ematemez
cu aspect de @za de cafeaA, de culoare roiedesc:is sau %run, cu moceraii de alimente
consumate anterior, "omitarea fecaloid)$
I
Senzaiile de greutate, %alonare, garguinent intestinal$ 1rirea a%domenului (n dimensiuni$
'petitul# %un, e!agerat, sczut p/n la anore!ie, a"ersiunea ctre alimente$
Sl%irea (pierderea (n greutate)# (n ce perioad de timp, cu c/te c:ilograme$
Setea# cantitatea de lic:id %ut (n 6D de ore$ 'mrciune, uscciune (n gur$
Deglutiia# li%er, nedureroas, dificil fa de su%stane solide, pireuri, lic:ide$
Scaunul# frec"ena, caracterul fecalelor (culoarea, consistena, constipaii, diaree, cu
amestec de mucus i s/nge), (n cantiti mici, a%undent, mirosul (fetid)$ +enesme# impulsuri
false, frec"ente, dureroase$ Eliminarea gazelor$
INS7ECIA
2a"itatea %ucal# mirosul, starea mucoasei (culoarea, ulceraii, afte, pete 8ilato")$
&im%a# culoarea, starea papilelor, umuditatea, depunerile (sa%uraiile), ulceraiile$
7ingiile# palparea, :iperemia, porozitatea, ulceraia, necrotizarea$
Dinii# cltinarea, caria dentar i alte patologii, proteze$ 8ormula dentar$
-lul palatin# culoarea mucoasei, starea amigdalelor (dimensiunea, porozitatea, depunerile,
criptele, ulceraiile)$
'%domenul# forma i "olumul (n decu%it dorsal i poziia "ertical a %olna"ului,
participarea la respiraie, prezena colateralelor "enoase, asimetria, peristaltica "izi%il, cicatrice
("ergeturi), :ernie$ 1surarea circumferinei a%domunului la ni"elul om%ilicului$

7AL7AIA
Palpaia superficial# determinarea senzaiei de durere i (ncordarea muc:ilor a%dominali
(protecia muscular)< aprecierea :erniei (liniei al%e, om%ilicale, inginale, ileac)$
Palpaia metodic, profund, glisant dup ,%razo"Stra9esco# colonul sigmoidian, cecul,
sectorul e!trem al ileonului, apendicele, colonul trans"ersal, seciunile ascendente ale colonului
(localizarea, senzaia de durere, mo%ilitatea, consistena, "olumul, garguimentul)$ Determinarea
limitei inferioare a stomacului (cur%a mare) prin palpare, percuie$ Palparea pilorului$
7ERCUIA
2aracterul sunetului percutor (n diferite regiuni ale a%domenului# timpanic, asurzit
timpanic, mat (surd)$ Determinarea lic:idului li%er i incapsulat (n ca"itatea a%dominal prin
percuie, fluctuaie$
AUSCULTAIA
Persistatismul intestinal, caracteristica$ 8rotaia peritoneal$
7ANCREASUL
Palparea$ &a palparea pancreasului se descrie consistena lui, senzaia de durere (n punctul
De9arden, zona ?ofar, simptomul 1eio0o%son$
S7LINA
Inspecia$ Prezena proeminenei (n :ipocondrul st/ng$
Percuia$ Dimensiunile splinei (n centimetri$
Palpaia$ 1arginea splinei iese din :ipocondrul st/ng (cu c/i cm), consistena, senzaia de
durere$
J
FICATUL I )E1ICULA (ILIAR
Inspecia# prezena proeminenei difuze sau limitate, pulsaiei (n :ipocondrul drept$
Percuia$ &imitele ficatului dup 2urlo"$ Simptomul ,rtner, 3a:arin, -asilenco$
Palpaia$ 1arginea ficatului# forma (rotund, su%ire), consistena (moale, dur), senzaie de
durere$ Suprafaa ficatului# neted, tu%oroas, granuloas$ Simptomul @g:eei plutitoareA,
,%razo"1erfi, 2ur"uazie+erie$
6.SISTEMUL OR2ANELOR URINARE
ACU1E
Edemele# pleoapelor, feei (facies nep:ritica), ordinea rsp/ndirii lor$
Durerea (n regiunea lom%ar# caracterul, localizarea, iradierea$ Durerile (n regiunea
suprapu%ian, iradierea (n perineu$
1iciunile (eliminarea urinei)# frec"ena, li%ere sau dificile ((ngreuiate) 5 getul urinar
(ngust, intermitent ((ntrerupt), asocierea cu dureri, arsuri$ Incontinena, retenia de urin$ 0itmul
nictemeral al miciunilor, diureza nictemeral, culoarea urinei (roie%un, de culoarea %erei)$
2efalee, fenomene dispeptice, dereglarea "zului$
INS7ECIA
S se atrag atenia asupra e!teriorului %olna"ului, prezenei tumefierii (edemelor),
:iperemiei tegumentelor (n regiunea lom%ar$
7AL7AREA
Palparea %imanual a rinic:ilor (n poziiile orizontal i "ertical a %olna"ului# consistena,
dimensiunile, forma, mo%ilitatea, senzaia de durere$ Palpaia "ezicii urinare$
7ERCUIA
Semnul 7iordani i Pasterna=i din am%ele pri$ Percuia "ezicii urinare$
8. SISTEMUL EN'OCRIN
ACU1E
Setea, poliuria, apetit e!agerat (polidipsia) sau sczut, alimentaie e!agerat sau sczut,
pruritul tegumentelor, pruritul anal, transpiraia, con"ulsii tonice, fe%r, sl%ire general,
irita%ilitate, somnolen, sl%irea memoriei etc$
INS7ECIA
E!amenul interior, repartizarea esutului, celuloadipos su%cutanat, prezena "ergeturilor,
furunculozei, piodermitei, :iperpigmentaiei, poliozitii, e!oftalmiei, semnele Fraus, 7roefe,
DolrKmple, Ne%ius, StellLag etc$
7AL7AREA
Dimensiunile glandei tiroide, consistena, mo%ilitatea, senzaii de durere$
M
9. SISTEMUL NER)OS
+re%uie redat starea psi:ic# contactul cu %olna"ul, dispoziia, atenia, memoria (de fi!are,
de e"ocare), emoiile, irita%ilitatea, apatia, euforia, atitudinea fa de %oal$
Sfera senziti"# mirosul, "sul, pupilele, reacia la lumin, atro%ism, nistagm$ 'uzul,
zgomotul (n urec:i, cefaleea, ameeli, suportul "ariaiilor %arometrice$ Prezena durerilor pe
parcursul ner"ilor, spasme, parestezii, senzaii de arsur, rcire a mem%relor$ Dermografism
(local, reflector)$
III. 'IA2NOSTICUL 7RE1UMTI) (de pro%a%ilitate)
'rgumentarea diagnosticului se face prin analiza amnunit, consec"ent a acuzelor,
istoricului %olii i "ieii (condiii de munc i "ia, factorii noci"i, ereditari, afeciunile
suportate), datelor e!amenului o%iecti"$
Simptomele prezente se leag patogenic (n ansam%luri de simptome, sindroame$ 'leg/nd (n
memorie maladiile cunoscute i difereniindule primar, se atrage atenia asupra acelei uniti
nosologice, pentru care sunt mai mult caracteristice simptomele de %az, prezente la %olna"ul (n
cauz$
Se compar datele e!amenului medical cu clinica clasic a %olii incluse (n diagnosticul
preliminar$ 2oincidena simptomelor de %az confirm diagnosticul preliminar$ Hn caz contrar e
ne"oie de un e!amen medical mai detailat, pentru a sta%ili corect diagnosticul %olii de %az i a
celor intercurente$
I). 7LANUL E:AMINRII ULTERIOARE A (OLNA)ULUI
Diagnosticul prezumti" nu totdeauna corespunde cu cel final$ Hn unele cazuri numai cu
a9utorul in"estigaiilor de la%orator i instrumentale se poate preciza diagnosticul$ De aceea,
pentru confirmarea diagnosticului prezumti" tre%uie alctuit planul e!aminrii ulterioare a
%olna"ului, (n care fiecare in"estigaie tre%uie s fie %ine argumentat$
'naliza s/ngelui# sumar, %ioc:imic, etc$
'naliza urinei# sumar, determinarea diatezei, leucocitelor acti"e, pro%a 3imni=i etc$
Inspecia sputei# generalmacroi microscopic (la %acilul Fo:, celule atipice, fi%re
elastice, spirale 2urman etc$)$
'naliza coninutului gastric, duodenal, lic:idului pleural, ascitic etc$
E!aminarea maselor fecale (e!crementelor) la ou de :elmini, sterco%ilin, coprologic
etc$
E!amen roentgenoi radiologic, cu izotopi$
+estele funcionale# "entilaiei e!terne, E27, 827, ecografia, meta%olismul %azal etc$
E!amen endoscopic# %ron:oscopia, esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia etc$
2oncluziile altor specialiti$
N,+4# a) Dup ce studentul prezint plenul sus 5 numit, o%ine dreptul de a folosi foaia de
o%ser"aie clinic, din care transcrie rezultatele analizelor# primete clieele roengen,
spirogramele i alte rezultate ale e!amenului medical$
%) In"estigaiile simple studentul le efectuiaz (n timpul lucrului (n la%orator$
1N
). 'ATELE E:AMINRII 'E LA(ORATOR I INSTRUMENTALE; A7RECIEREA
LOR
Pe %aza datelor e!aminrii de la%orator i instrumentale se fac concluziile respecti"e, care
de o%icei coincid cu una din urmtoarele "ariante$
a) +otalizarea datelor o%inute confirm diagnosticul prezumti" (localizarea, caracterul,
acutizarea procesului patologic)$
%) +otalizarea datelor e!aminrii de la%orator i instrumentale sc:im% mai mult sau mai
puin diagnosticul prezumti"$ Hn acest caz studentul confirm noul diagnostic, folosinduse de
acuze, anamneza %olii i a "ieii, datele e!amenului o%iecti" clinic, de la%orator, instrumental$
)I. 'IA2NOSTICUL 'IFERENIAL
Se "a meniona cu ce %oli tre%uie s se fac diferenierea$ Se argumenteaz necesitatea
diferenierii cu acele %oli, pentru care sunt caracteristice simptomele asemntoare cu cele ale
maladiei %olna"ului (n cauz$
Se apeleaz la datele o%inute dup e!aminarea %olna"ului, art/nduse diferena (ntre
unele simptome ale %olilor asemntoare$
)II. 'IA2NOSTICUL CLINIC
De %az$ 2omplicaii$ )olile intercurente$
N,+4# Diagnosticul clinic tre%uie formulat (n corespundere cu clasificarea unanim 5
recunoscut a %olii, formelor i stadiilor ei, sindromelor anatomice i funcionale, complicaiilor,
%olilor intercurente$
Diagnosticul tre%uie s reflecte indi"idualitatea maladiei la %olna"ul concret$
)III. 1ILNICUL
Hn zilnic se fac (nsemnri (n fiecare zi (la %olna"ii gra"i 5 mai des), care reflect e"oluia
%olii# acuzele, sc:im%rile din partea organelor i sistemelor, indicii pulsului, respiraiei,
temperaturii, tensiunea arterial, diureza$ De asemenea se menioneaz efectul curati" concret, (n
rezultatul tratamentului prescris se apreciaz datele in"estigaiilor de la%orator, e!amenul
instrumental i se prescrie tratamentul necesar$ 1edicamentele se scriu (n lim%a latin cu
indicarea dozei i signaturii$
I:. E:AMINAREA (OLII LA (OLNA)UL <N CAU1
ETIOLO2IE; 7ATO2ENIE
E!aminarea %olii se face nu la general, ci la %olna"ul concret, apel/nduse la factorii care
au contri%uit la apariia i e"oluia %olii$
a) 0olul factorilor e!terni 5 contagioi, to!ici, climatici, profesionali, fizici, neuropsi:ici,
alimentari, o%oselii, traumatismului, regimului etc$
%) 0olul factorilor interni 5 particularitile reacti"itii organismului, tul%urrilor ner"oase
(legturilor cortico"iscerale), factorii endocrini i meta%olici$
c) 0olul factorilor genetici i a condiiilor de dez"oltare i maturizare a organismului$
Educaia i clirea organismului$
d) Patogenia %olii i simptomele de %az$
11
7ARTICULARITILE E)OLUIEI (OLII I ANALI1A EI
Se menioneaz particularitile %olii la pacientul (n cauz, descoperite (n timpul
e!amenului medical (dup anamnez, date o%iecti"e, de la%orator, instrumentale)$ 1anifestrile
%olii se compar cu "ariantele tipice ale maladiilor descrise (n manuale i (n literatura de
specialitate$
:. TRATAMENTUL (OLNA)ULUI
0egimul# de repaus complet, de repaus parial, acti"$
'limentaia# numrul dietei dup Pe"zner$
+ratamentul medicamentos (etiopatogenic, simptomatic)$ Scopul administrrii
medicamentului, pe scurt, mecanismul lui de aciune, doza (fracionat, (n 6D de ore, de serie),
metoda de (ntroducere a medicamentelor, prescrierea reetelor, procedurile fizioterapeutice,
argumentarea lor$ 'ciunea (n cazurile de urgen$
:I.7RONOSTICUL
Pronosticul concret pentru %olna"ul (n cauz referitor la# "ia, capacitatea de munc,
rea%ilitare$
:II. E7ICRI1A
Epicriza prezint o descriere concis a etapelor de %az (n lucrul medicului cu %olna"ul, o
totalizare a acestei munci$
Epicriza se e!pune nu prin transcrierea datelor din foaia de o%ser"aie clinic, ci prin
analiza clinic cu concluzii succinte$
2onsecuti"itatea descrierii epicrizei#
1$ Date generale (personale) 5 concise$
6$ Data internrii (n clinic i e!ternrii$
>$ Diagnosticul de internare$
D$ Diagnosticul clinic i argumentarea lui (pe %aza acuzelor, anamnezei, e!amenului
clinic, de la%orator, instrumental, consultaiilor altor specialiti)$
E$ 2auzele apariiei %olii i particularitile e"oluiei (n cazul dat$
G$ +ratamentul i eficiena lui 5 (nsntoirea, ameliorarea strii, nesc:im%ate sau agra"are
a strii sntii$
I$ 0ecomandaii %olna"ului# regim, diet, tratament $a$
J$ Hn caz de deces se compar diagnosticul clinic cu cel anatomopatologic$ 8iind prezente
di"ergene 5 se analizeaz cauza lor$ De asemenea se arat cauza decesului i 9usteea
tratamentului indicat$

16