KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN PUCHONG

Jalan Puchong, 47100 Puchong
Selangor
Tel : 03-80611905 Faks : 03-80621935
E-mel : bea8601@btpnsel.edu.my

BORANG KEBENARAN MEMBAWA KELUAR PERALATAN ICT

MAKLUMAT PEMINJAM
Nama :
Jawatan :
Bahagian / Unit :
No. HP :

MAKLUMAT PERALATAN ICT

Bil. Jenis Peralatan No Siri / Daftar Bilangan
1
2
3
4

MAKLUMAT PEMINJAMAN

Tujuan Peminjaman Tempoh
Dari Hingga


PENGESAHAN PEMINJAM

Saya bersetuju dan berjanji bahawa :
1. Saya akan menjaga peralatan ini dengan baik dan menggunakannya untuk tujuan rasmi sahaja.
2. Saya akan bertanggungjawab di atas sebarang kerosakan atau kehilangan disebabkan oleh
kecuaian diri saya sendiri dan bersedia untuk menerima sebarang tindakan yang dikenakan oleh
pihak pengurusan SMK Puchong sekiranya perlu.
3. Saya akan menyerahkan semula peralatan ICT tersebut pada tarikh yang telah dipersetujui atau
jika dikehendaki berbuat demikian pada bila-bila masa.

Tandatangan Peminjam :.. Pengesahan GPK :.
Nama :.
Cop Jabatan :.
Tarikh :.

Tarikh :....



KEBENARAN DAN PENGESAHAN KETUA JABATAN

Pegawai di atas *DIBENARKAN / TIDAK DIBENARKAN meminjam dan membawa peralatan
tersebut keluar dari SMK PUCHONG untuk tujuan yang disebutkan di atas.


.......................................................... Tarikh: .
(PENGETUA)

*Potong mana yang tidak berkenaan