LAMPIRAN 2

INSTRUMEN PK GURU BIMBINGAN DAN

KONSELING/KONSELOR
90
www.operatorsekolah.com
Lampiran 2 B
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/KONSELOR
Nama Guru : ______________________________________________(1)
NIP/Nomor Seri Karpeg : ________________________/_____________________(2)
Pangkat /Golongan Ruang : ________________________/_____________________(3)
Terhitung ulai Tanggal
N!PTK/NRG : ________________________/_____________________(")
Nama #ekolah $an :________________________________________________
%lamat #ekolah :_______________________________________________(&)
Tanggal mulai 'eker(a
$i #ekolah ini : ______________________________________________())
Bulan Tahun
Perio$e penilaian : _________________ #ampai ___________________(*)
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)
PERSETUJUAN (+)
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai $an guru ,ang $inilai men,atakan telah mem'a-a $an mamahami #emua a#pek
,ang $ituli#/$ilaporkan $alam .ormat ini $an men,atakan #etu(u/
Nama guru Nama penilai
Tan$a Tan$a tangan
tangan
Tanggal ___'ulan____ tahun_______
110
www.operatorsekolah.com
Kompeten#i 1 : Menguasai e!ri "an pra#sis pen"i"i#an
Nama Guru : 00000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 0000000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal
3okumen $an 'ahan
lain ,ang $iperik#a
4atatan $an Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau
keterangan guru (-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(23)
(3")
(2&)
Peni$aian unu# K!mpeensi %& Menguasai e!ri "an pra#sis pen"i"i#an'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor $apat menun(ukkan $alam
peren-anaan la,anan 5K6 #e#uai $engan lan$a#an
2 1 $an prin#ip7prin#ip pen$i$ikan #erta
2 pem'ela(aran ,ang akti.6 kreati.6 man$iri6 $an
'erpu#at pa$a pe#erta $i$ik/kon#eli/
2/ Guru 5K/Kon#elor $apat menun(ukkan $alam (2))
peren-anaan la,anan 5K6 #e#uai $engan u#ia6
2 1 2
tahap perkem'angan6 $an ke'utuhan pe#erta
$i$ik/ kon#eli/
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat menun(ukkan $alam
peren-anaan la,anan 5K6 #e#uai $engan
2 1 2
keragaman latar 'elakang 'u$a,a6 ekonomi6 $an
#o#ial pe#erta $i$ik/kon#eli/
Total #kor untuk kompeten#i 1 (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 1 8 (umlah in$ikator 9 2
) (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/)) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 1
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
111
www.operatorsekolah.com
Kompeten#i 2 : Mengap$i#asi#an per#em)angan -isi!$!gis "an psi#!$!gis sera peri$a#u #!nse$i
Nama Guru : 0000000000000000000000000000000000000000 (1)
Nama Penilai : 0000000000000000000000000000000000000000 (12)
Se)e$um Pengamaan
Tanggal (11)
3okumen $an 'ahan lain
(12)
,ang $iperik#a
Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru:
(13)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1")
Se$ama Pengamaan
Tanggal (1&)
3okumen $an 'ahan lain
(1))
,ang $iperik#a
Kegiatan/akti?ita# guru $an pe#erta $i$ik/kon#eli #elama pengamatan:
(1*)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1+)
Peni$aian unu# K!mpeensi 2& Mengap$i#asi#an per#em)angan -isi!$!gis "an
psi#!$!gis sera peri$a#u #!nse$i'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Pe#erta $i$ik/kon#eli $i'eri ke#empatan $alam
2 1 2 memperoleh la,anan 5K #e#uai $engan ke'utuhan
perkem'angan mental6 emo#ional6 .i#ik6 $an gen$er/
2/ Pe#erta $i$ik/kon#eli $i'eri ke#empatan $alam (2))
memperoleh la,anan 5K #e#uai $engan ke'utuhan 2 1 2
'akat6 minat6 $an poten#i pri'a$i/
3/ Pe#erta $i$ik/kon#eli $i'eri ke#empatan $alam
2 1 2 memperoleh la,anan 5K #e#uai $engan harapan
untuk melan(utkan pen$i$ikan $an pilihan karir/
Total #kor untuk kompeten#i 2 (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 2 8 (umlah 112in$ikator 9 2 ) (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/)) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 2
(32) (2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2>
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
112
Kompeten#i 3
Nama Guru
Nama Penilai
Pemanauan
Tanggal
3okumen $an 'ahan
lain ,ang $iperik#a
4atatan $an Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau
keterangan guru (-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(11)
(22)
21)
Peni$aian unu# K!mpeensi .& Menguasai esensi pe$a+anan )im)ingan "an
#!nse$ing /a$ur0 /enis0 "an /en/ang sauan pen"i"i#an'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ @a,anan 5K ,ang $iprogramkan oleh guru 5K/
2 1 2 Kon#elor telah memenuhi e#en#i la,anan pa$a (alur
#atuan pen$i$ikan .ormal6 non.ormal $an in.ormal/
2/ @a,anan 5K ,ang $iprogramkan oleh guru 5K/
(2)) Kon#elor telah memenuhi e#en#i la,anan pa$a (eni#
2 1
#atuan pen$i$ikan umum6 ke(uruan6 keagamaan6 2
$an khu#u#/
3/ @a,anan 5K ,ang $iprogramkan oleh guru 5K/
Kon#elor telah memenuhi e#en#i la,anan pa$a
2 1 2
(en(ang #atuan pen$i$ikan u#ia $ini6 $a#ar $an
menengah6 #erta tinggi/
Total #kor untuk kompeten#i 3 (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 3 8 (umlah in$ikator 9 2 ) (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/)) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 3
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
113
Kompeten#i " : Beriman "an )era#1a #epa"a Tu(an 2ang Ma(a Esa
Nama Guru : 0000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 0000000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal (23)
3okumen $an 'ahan lain
(2")
,ang $iperik#a
4atatan $an Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru
(-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(2&)
Peni$aian unu# K!mpeensi 3& Beriman "an )era#1a #epa"a Tu(an 2ang Ma(a Esa'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor 'erpenampilan rapih $an
2 1 2
'er#ih/
2/ Guru 5K/Kon#elor 'er'i-ara $engan #antun $an
2 1
2 (2)) (u(ur kepa$a pe#erta $i$ik/kon#eli/
3/ Guru 5K/Kon#elor 'er#ikap $an men$orong
2 1 2 kepa$a pe#erta $i$ik/kon#eli untuk 'er#ikap
toleran/
"/ Guru 5K/Kon#elor memperlihatkan kon#i#ten#i
2 1 2 $an memoti?a#i pe#erta $i$ik/kon#eli $alam
melak#anakan i'a$ah/
Total #kor untuk kompeten#i " (2*)
Skor mak#imum kompeten#i " 8 (umlah in$ikator 9 2 + (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/+) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i "
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
114
Kompeten#i &
Nama Guru
Nama Penilai
Pemanauan
Tanggal
3okumen $an 'ahan
lain ,ang $iperik#a
4atatan $an Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau
keterangan guru (-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(23)
(2")
(2&)
Peni$aian unu# K!mpeensi 4& Meng(argai "an men/un/ung inggi ni$ai5ni$ai
#emanusiaan0 in"i6i"ua$ias "an #e)e)asan memi$i('
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor meren-anakan la,anan 5K ,ang
menga-u kepa$a pengaplika#ian pan$angan
2 1 2
$inami# tentang manu#ia #e'agai mahluk 'ermoral
#piritual6 #o#ial6 A in$i?i$u/
2/ Pela,anan 5K ,ang $iran-ang oleh Guru
2 1 2 5K/Kon#elor men$orong kepa$a pengem'angan (2))
poten#i po#iti. in$i?i$u/
3/ Ran-angan pela,anan 5K menga-u kepa$a
2 1 2 ke'utuhan $an ma#ukan 'alik pe#erta
$i$ik/kon#eli/
"/ Pela,anan 5K $iran-ang untuk mengem'angkan
2 1 2 #ikap toleran $alam men(un(ung hak aBa#i manu#ia
pa$a pe#erta $i$ik/kon#eli/
Total #kor untuk kompeten#i & (2*)
Skor mak#imum kompeten#i & 8 (umlah in$ikator 9 2 + (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/+) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i &
(32) (2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2>
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
115
Kompeten#i ) : Menun/u##an inegrias "an sa)i$ias #epri)a"ian +ang #ua
Nama Guru : 000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 000000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal
3okumen $an 'ahan
lain ,ang $iperik#a
4atatan $an Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau
keterangan guru (-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(23)
(2")
(2&)
Peni$aian unu# K!mpeensi 7& Menun/u##an inegrias "an sa)i$ias #epri)a"ian
+ang #ua' S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor menun(ukkan kepri'a$ian6
2 1 ke#ta'ilan emo#i $an perilaku ,ang terpu(i6 (u(ur6
2
#a'ar6 ramah6 $an kon#i#ten/
(2)) 2/ Guru 5K/Kon#elor menun(ukkan kepekaan $an
2 1 'er#ikap empati terha$ap keragaman $an
2
peru'ahan/
3/ Guru 5K/Kon#elor menampilkan toleran#i tinggi
2 1 2 terha$ap pe#erta $i$ik/kon#eli ,ang mengha$api
11)tre## $an .ru#ta#i/
Total #kor untuk kompeten#i ) (2*)
Skor mak#imum kompeten#i ) 8 (umlah in$ikator 9 2 ) (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/)) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i )
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
116
Kompeten#i * : Menampi$#an #iner/a )er#ua$ias inggi
Nama Guru : 0000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 0000000000000000000000000000000000000000(12)
Se)e$um Pengamaan
Tanggal (11)
3okumen $an 'ahan lain
(12)
,ang $iperik#a
Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru:
(13)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1")
Se$ama Pengamaan
Tanggal
3okumen $an 'ahan
lain ,ang $iperik#a
Kegiatan/akti?ita# guru $an pe#erta $i$ik/kon#eli #elama pengamatan:
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1&)
(1))
(1*)
(1+)
See$a( Pengamaan
Tanggal (11)
3okumen $an 'ahan lain
(22) ,ang $iperik#a
Tanggapan/(aCa'an guru terha$ap pertan,aan/klari.ika#i penilai #elama pertemuan:
(21)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(22)
117
Peni$aian unu# K!mpeensi 8& Menampi$#an #iner/a )er#ua$ias inggi'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor memoti?a#i pe#erta
2 1 $i$ik/kon#eli untuk 'erparti#ipa#i akti. $alam
2
la,anan 5K ,ang $i'erikan/
2/ Guru 5K/Kon#elor melak#anakan pela,anan 5K (2))
,ang e.ekti. #e#uai $engan ran-angan untuk
2 1
2 men-apai tu(uan pela,anan 5K $alam Caktu ,ang
ter#e$ia/
3/ Guru 5K/Kon#elor melak#anakan tuga# la,anan 5K
2 1 2 #e-ara man$iri6 $i#iplin6 $an #emangat agar
pe#erta $i$ik/kon#eli 'erparti#ipa#i #e-ara akti./
Total #kor untuk kompeten#i *
(2*)
Skor mak#imum kompeten#i * 8 (umlah in$ikator 9 2 ) (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/)) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i *
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
118
Kompeten#i + : Mengimp$emenasi#an #!$a)!rasi inerna$ "i empa )e#er/a
Nama Guru : 000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 0000000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal (11)
3okumen $an 'ahan lain
(22)
,ang $iperik#a
4atatan $an Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru
(-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(21)
Peni$aian unu# K!mpeensi 9& Mengimp$emenasi#an #!$a)!rasi inerna$ "i empa
)e#er/a'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru lain $apat menun(ukkan -ontoh penggunaan
ha#il pela,anan 5K untuk mem'antu pe#erta
2 1 2
$i$ik/kon#eli $alam pro#e# pem'ela(aran ,ang
$ilakukann,a/
2/ Guru 5K/Kon#elor meren-anakan pela,anan 5K
$engan men,ertakan pihak7pihak terkait $i 2 1 2
(2))
#ekolah/
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat menun(ukkan 'ukti
'agaimana men(ela#kan program $an ha#il 2 1
2
la,anan 5K kepa$a pihak7pihak terkait $i #ekolah/
"/ Guru 5K/Kon#elor $apat menun(ukkan 'ukti
permintaan guru lain untuk mem'antu 2 1 2
pen,ele#aian perma#alahan pem'ela(aran/
Total #kor untuk kompeten#i + (2*)
Skor mak#imum kompeten#i + 8 (umlah in$ikator 9 2 + (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/+) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i +
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
119
Kompeten#i 1 : Berperan "a$am !rganisasi "an #egiaan pr!-esi BK
Nama Guru : 000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 000000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal (23)
3okumen $an 'ahan lain
(2")
,ang $iperik#a
4atatan $an Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru
(-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(2&)
Peni$aian unu# K!mpeensi :& Berperan "a$am !rganisasi "an #egiaan pr!-esi
BK' S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor mentaati Ko$e Dtik organi#a#i
pro.e#i 5K (#eperti G5K6 %5KIN6 atau organi#a#i 2 1
2
(2)) pro.e#i #e(eni# lainn,a)/
2/ Guru 5K/Kon#elor 'erparti#ipa#i akti. $alam
pro#e# pengem'angan $iri melalui organi#a#i 2 1
2
pro.e#i guru 5K/Kon#elor/
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat meman.aatkan
organi#a#i pro.e#i 5K/Kon#elor untuk mem'angun 2 1 2
kola'ora#i $alam pengem'angan program 5K/
Total #kor untuk kompeten#i 1 (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 1 8 (umlah in$ikator 9 2 ) (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/)) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 1
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
120
Kompeten#i 12: Mengimp$emenasi#an #!$a)!rasi anar pr!-esi
Nama Guru : 0000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 0000000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal (23)
3okumen $an 'ahan lain
(2")
,ang $iperik#a
4atatan : Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru
(-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(2&)
Peni$aian unu# K!mpeensi %;& Mengimp$emenasi#an #!$a)!rasi anarpr!-esi'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor $apat menun(ukkan 'ukti
2 1 2
melakukan interak#i $engan organi#a#i pro.e#i lain/
2/ Guru 5K/Kon#elor $apat 'erkola'ora#i $engan
(2)) in#titu#i atau pro.e#i lain untuk men-apai tu(uan 2 1
2
pela,anan 5K/
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat meman.aatkan keahlian
lain untuk mem'antu pen,ele#aian perma#alahan 2 1 2
pe#erta $i$ik/kon#eli #e#uai ke'utuhan/
"/ Guru 5K/Kon#elor $apat menun(ukkan 'ukti
2 1 2
melakukan interak#i $engan organi#a#i pro.e#i lain/
Total #kor untuk kompeten#i 12 (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 12 8 (umlah in$ikator 9 2 + (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/+) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 12
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
121
Kompeten#i 11: Menguasai #!nsep "an pra#sis peni$aian (assessment) unu# mema(ami #!n"isi0
#e)uu(an0 "an masa$a( #!nse$i
Nama Guru : 0000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 0000000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal
3okumen $an 'ahan
lain ,ang $iperik#a
4atatan : Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau
keterangan guru (-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(23)
(2")
(2&)
Peni$aian unu# K!mpeensi %%& Menguasai #!nsep "an pra#sis peni$aian (assessment)
unu# mema(ami #!n"isi0 #e)uu(an0 "an masa$a( #!nse$i'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor $apat mengem'angkan in#trumen non7
te# (pe$oman CaCan-ara6 angket6 atau .ormat lainn,a) 2 1 2
untuk keperluan pela,anan 5K/
2/ Guru 5K/Kon#elor $apat mengaplika#ikan in#trumen non7
te# untuk mengungkapkan kon$i#i aktual pe#erta 2 1 2
$i$ik/kon#eli 'erkaitan $engan lingkungan/
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat men$e#krip#ikan penilaian ,ang
$igunakan $alam pela,anan 5K ,ang #e#uai $engan 2 1 2
ke'utuhan pe#erta $i$ik/kon#eli/
"/ Guru 5K/Kon#elor $apat memilih (eni# penilaian
(In#trumen Tuga# Perkem'angan/ITP6 %lat !ngkap
a#alah/%!6 3a.tar 4ek a#alah/346 atau in#trumen 2 1
2 (2))
non7te# lainn,a) ,ang #e#uai $engan ke'utuhan la,anan
'im'ingan $an kon#eling/
&/ Guru 5K/Kon#elor $apat menga$mini#tra#ikan penilaian
(meren-anakan6 melak#anakan6 mengolah $ata) untuk
2 1 2
mengungkapkan kemampuan $a#ar $an ke-en$erungan
pri'a$i pe#erta $i$ik/kon#eli/
)/ Guru 5K/Kon#elor $apat menga$mini#tra#ikan penilaian
(meren-anakan6 melak#anakan6 mengolah $ata) untuk
mengungkapkan ma#alah pe#erta $i$ik/kon#eli ($ata 2 1 2
-atatan pri'a$i6 kemampuan aka$emik6 ha#il e?alua#i
'ela(ar6 $an ha#il p#ikote#)/
*/ Guru 5K/Kon#elor $apat menampilkan tanggung (aCa'
pro.e#ional #e#uai $engan aBa# 5K (mi#aln,a keraha#iaan6 2 1 2
keter'ukaan6 kemutakhiran6 $ll/) $alam praktik penilaian/
Total #kor untuk kompeten#i 11 (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 11 8 (umlah in$ikator 9 2 1" (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/1") 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 11
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
122
Kompeten#i 12: Menguasai #erang#a e!rei# "an pra#sis BK
Nama Guru : 0000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 0000000000000000000000000000000000000000(12)
Se)e$um Pengamaan
Tanggal (11)
3okumen $an 'ahan lain
(12)
,ang $iperik#a
Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru:
(13)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1")
Se$ama Pengamaan
Tanggal (1&)
3okumen $an 'ahan lain
(1))
,ang $iperik#a
Kegiatan/akti?ita# guru $an pe#erta $i$ik/kon#eli #elama pengamatan:
(1*)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1+)
Pemanauan
Tanggal (23)
3okumen $an 'ahan lain
(2")
,ang $iperik#a
4atatan $an Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru
(-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(2&)
123
Peni$aian unu# K!mpeensi %2& Menguasai #erang#a e!rei# "an pra#sis BK'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor $apat mengaplika#ikan hakikat
pela,anan 5K (tu(uan6 prin#ip6 aBa#6 .ung#i6 $an 2 1 2
lan$a#an)/
2/ Guru 5K/Kon#elor $apat menentukankan arah
pro.e#i 'im'ingan $an kon#eling (peran #e'agai guru 2 1
2
5K/kon#elor)/
(2))
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat mengaplika#ikan $a#ar7
2 1 2
$a#ar pela,anan 5K/
"/ Guru 5K/Kon#elor $apat mengaplika#ikan pela,anan
2 1 2
5K #e#uai kon$i#i $an tuntutan Cila,ah ker(a/
&/ Guru 5K/Kon#elor $apat mengaplika#ikan
pen$ekatan /mo$el/(eni# pela,anan $an kegiatan 2 1 2
pen$ukung 'im'ingan $an kon#eling/
)/ Guru 5K/Kon#elor $apat mengaplika#ikan praktik
2 1 2
.ormat (kegiatan) pela,anan 5K/
Total #kor untuk kompeten#i 12 (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 12 8 (umlah in$ikator 9 2 12 (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/12) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 12
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
124
Kompeten#i 13: Meran<ang pr!gram BK
Nama Guru : 00000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 0000000000000000000000000000000000000000(12)
Se)e$um Pengamaan
Tanggal (11)
3okumen $an 'ahan lain
(12)
,ang $iperik#a
Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru:
(13)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1")
Se$ama Pengamaan
Tanggal
3okumen $an 'ahan
lain ,ang $iperik#a
Kegiatan/akti?ita# guru $an pe#erta $i$ik/kon#eli #elama pengamatan:
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1&)
(1))
(1*)
(1+)
See$a( Pengamaan
Tanggal (11)
3okumen $an 'ahan lain
(22)
,ang $iperik#a
Tanggapan/(aCa'an guru terha$ap pertan,aan/klari.ika#i penilai #elama pertemuan:
(21)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(22)
125
Peni$aian unu# K!mpeensi %.& Meran<ang pr!gram BK'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor $apat menganali#i# ke'utuhan
2 1 2
pe#erta $i$ik/kon#eli/
2/ Guru 5K/Kon#elor $apat men,u#un program
pela,anan 5K ,ang 'erkelan(utan 'er$a#ar
2 1
2 ke'utuhan pe#erta $i$ik/kon#eli #e-ara
komprehen#i. $engan pen$ekatan perkem'angan/ (2))
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat men,u#un ren-ana
2 1 2
pelak#anaan program pela,anan 5K/
"/ Guru 5K/Kon#elor $apat meren-anakan #arana $an
2 1 2
'ia,a pen,elenggaraan program pela,anan 5K/
Total #kor untuk kompeten#i 13 (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 13 8 (umlah in$ikator 9 2 + (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/+) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 13
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
126
Kompeten#i 1": Mengimp$emenasi#an pr!gram BK +ang #!mpre(ensi-
Nama Guru : 000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 000000000000000000000000000000000000000(12)
Se)e$um Pengamaan
Tanggal (11)
3okumen $an 'ahan lain
(12)
,ang $iperik#a
Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru:
(13)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1")
Se$ama Pengamaan
Tanggal (1&)
3okumen $an 'ahan lain
(1))
,ang $iperik#a
Kegiatan/akti?ita# guru $an pe#erta $i$ik #elama pengamatan:
(1*)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(1+)
See$a( Pengamaan
Tanggal (11)
3okumen $an 'ahan lain
(22)
,ang $iperik#a
Tanggapan/(aCa'an guru terha$ap pertan,aan/klari.ika#i penilai #elama pertemuan:
(21)
Tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan:
(22)
127
Peni$aian unu# K!mpeensi %3& Mengimp$emenasi#an pr!gram BK +ang #!mpre(ensi-'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor $apat melak#anakan program
2 1 2
pela,anan 5K/
2/ Guru 5K/Kon#elor $apat melak#anakan pen$ekatan
(2))
kola'orati. $engan pihak terkait $alam pela,anan 2 1
2
5K/
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat mem.a#ilita#i
perkem'angan aka$emik6 karier6 per#onal/ pri'a$i6 2 1 2
$an #o#ial pe#erta $i$ik/kon#eli/
"/ Guru 5K/Kon#elor $apat mengelola #arana $an 'ia,a
2 1 2
program pela,anan 5K/
Total #kor untuk kompeten#i 1" (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 1" 8 (umlah in$ikator 9 2 + (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/+) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 1"
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
128
Kompeten#i 1&: Meni$ai pr!ses "an (asi$ #egiaan BK
Nama Guru : 000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 000000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal (23)
3okumen $an 'ahan lain
(2")
,ang $iperik#a
Tanggapan $an kegiatan/akti?ita# guru #elama pemantauan:
(2&)
Peni$aian unu# K!mpeensi %4& Meni$ai pr!ses "an (asi$ #egiaan BK'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor $apat melakukan e?alua#i pro#e#
2 1 2
$an ha#il program pela,anan 5K/
2/ Guru 5K/Kon#elor $apat melakukan pen,e#uaian
ke'utuhan pe#erta $i$ik/kon#eli $alam pro#e# 2 1
2
pela,anan 5K/
(2))
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat mengin.orma#ikan ha#il
pelak#anaan e?alua#i pela,anan 5K kepa$a pihak 2 1 2
terkait/
"/ Guru 5K/Kon#elor $apat menggunakan ha#il
pelak#anaan e?alua#i untuk mere?i#i $an
2 1 2
mengem'angkan program pela,anan 5K
'er$a#arkan anali#i# ke'utuhan/
Total #kor untuk kompeten#i 1& (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 1& 8 (umlah in$ikator 9 2 + (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/+) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 1&
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
129
Kompeten#i 1): Memi$i#i #esa"aran "an #!mimen er(a"ap ei#a %.;pr!-essi!na$
Nama Guru : 00000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 00000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal (23)
3okumen $an 'ahan lain
(2")
,ang $iperik#a
Tanggapan $an kegiatan/akti?ita# guru #elama pemantauan:
(2&)
Peni$aian unu# K!mpeensi %7& Memi$i#i #esa"aran "an #!mimen
er(a"ap ei#a pr!-essi!na$'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor $apat mem'er$a,akan kekuatan
2 1 2
pri'a$i6 $an kepro.e#ionalan guru 5K/kon#elor/
2/ Guru 5K/Kon#elor $apat meminimali#ir $ampak
lingkungan $an keter'ata#an pri'a$i guru 2 1 2
5K/kon#elor/
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat men,elenggarakan
pela,anan 5K #e#uai $engan keCenangan 132ro.e##i 2 1 2
etik p132ro.e#ional guru 5K/kon#elor/
"/ Guru 5K/Kon#elor $apat mempertahankan
(2))
o'(ekti?ita# $an men(aga agar ti$ak larut $engan 2 1 2
ma#alah pe#erta $i$ik/kon#eli/
&/ Guru 5K/Kon#elor $apat melak#anakan la,anan
pen$ukung #e#uai ke'utuhan pe#erta $i$ik/kon#eli
2 1 (mi#aln,a alih tangan ka#u#6 kun(ungan rumah6
2
kon.eren#i ka#u#6 132in#trumen 'im'ingan6
himpunan $ata)/
)/ Guru 5K/Kon#elor $apat menghargai i$entita#
2 1 2
p132ro.e#ional $an pengem'angan pro.e#i/
*/ Guru 5K/Kon#elor $apat men$ahulukan kepentingan
pe#erta $i$ik/kon#eli $aripa$a kepentingan pri'a$i 2 1 2
guru 5K/kon#elor/
Total #kor untuk kompeten#i 1) (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 1) 8 (umlah in$ikator 9 2 1" (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/1") 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 1)
(2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2> (32)
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
130
Kompeten#i 1*: Menguasai #!nsep "an pra#sis pene$iian "a$am BK
Nama Guru : 000000000000000000000000000000000000000(1)
Nama Penilai : 000000000000000000000000000000000000000(12)
Pemanauan
Tanggal (23)
3okumen $an 'ahan lain
(2")
,ang $iperik#a
4atatan $an Tanggapan Penilai terha$ap $okumen $an/atau keterangan guru
(-atat kegiatan ,ang $ilakukan)
(2&)
131
Peni$aian unu# K!mpeensi %8& Menguasai #!nsep "an pra#sis pene$iian "a$am BK'
S#!r
In"i#a!r
Ti"a# a"a
Terpenu(i Terpenu(i
)u#i *Ti"a#
se)agian Se$uru(n+a
erpenu(i,
1/ Guru 5K/Kon#elor $apat men$e#krip#ikan (eni# $an
2 1 2
meto$e penelitian $alam 5K/
2/ Guru 5K/Kon#elor mampu meran-ang penelitian
2 1 2
(2))
$alam 5K/
3/ Guru 5K/Kon#elor $apat melak#anakan penelitian
2 1 2
$alam 5K/
"/ Guru 5K/Kon#elor $apat meman.aatkan ha#il
2 1 2 penelitian $alam 5K $engan mengak#e# (urnal ,ang
rele?an/
Total #kor untuk kompeten#i 1* (2*)
Skor mak#imum kompeten#i 1* 8 (umlah in$ikator 9 2 + (2+)
Per#enta#e 8 (total #kor/+) 9 122: (21)
Nilai untuk kompeten#i 1*
(32) (2: ; < = 2&: 8 1> 2&: ; < = &2: 8 2>
&2: ; < = *&: 8 3> *&: ; < = 122: 8 ")
132
PETUNJUK PENGISIAN =ORMAT 2B
NO NOMOR U R A I A N
KODE
1 2 3
1/ (1) Tuli#lah nama PegaCai Negeri Sipil ,ang $inilai #e#uai $engan ,ang ter-antum
$alam SK pengangkatan pertama #e'agai 4PNS/
2/ (2) Tuli#lah Nomor In$uk PegaCai $an Nomor Karpeg PNS ,ang 'er#angkutan/
3/ (3) Tuli#lah pangkat $an golongan ruang terakhir PNS ter#e'ut terhitung mulai
tanggal 'erlakun,a SK/
"/ (") Tuli#lah N!PTK (Nomor !nik Pen$i$ik $an Tenaga Kepen$i$ikan) ,ang
merupakan Nomor Regi#tra#i 'agi Pen$i$ik $an Tenaga Kepen$i$ikan pa$a
(alur pen$i$ikan .ormal maupun non7.ormal (en(ang pen$i$ikan $a#ar $an
menengah6 mulai TK/R%6 S3/I6 SP/T#6 S%/%6 SK $an P@56 #erta
nomor regi#tra#i guru/#etelah guru ,ang 'er#angkutan memiliki #erti.ikat
pen$i$ik (NRG)/
&/ (&) Tuli#lah $engan (ela# Nama Sekolah tempat guru 'eker(a 'erikut alamatn,a
#e'agai Satuan %$mini#tra#i Pangkal guru ,ang 'er#angkutan/
)/ ()) Tuli#lah #e(ak kapan guru 'eker(a pa$a #ekolah #e'agai Satuan %$mimi#tra#i
Pangkal ,ang 'er#angkutan/
*/ (*) Tuli#lah Caktu mulai $ilakukan penilaian $an akhir pelak#anaan penilaian 'agi
guru termak#u$ pa$a tahun a(aran tertentu/
+/ (+) Tuli#lah nama guru ,ang $inilai $an nama penilai ,ang melakukan penilaian
kiner(a guru6 #elan(utn,a tan$atangani #e-ara 'er#ama pa$a ruang ,ang
ter#e$ia #e'agai tan$a per#etu(uan 'er#ama terha$ap ha#il penilaian6 #erta
tuli# tanggal 'ulan $an tahun #aat men,atakan per#etu(uan terha$ap ha#il
penilaian/
1/ (1) 4ukup Eela#/
12/ (12) 4ukup Eela#/
11/ (11) Tuli#lah tanggal #aat melakukan pengamatan terha$ap guru ,ang $inilai $an
pengamatan terha$ap $okumen7$okumen ,ang $iperlukan $alam penilaian/
12/ (12) Tuli#kan $okumen $an 'ahan apa #a(a ,ang $iperik#a/
13/ (13) Tuli#lah tanggapan penilai terha$ap $okumen $an 'ahan ,ang telah $iperik#a
#erta tanggapan guru ata# pertan,aan ,ang $ia(ukan oleh penilai/
1"/ (1") Tuli#lah hal7hal ,ang perlu $itin$aklan(uti oleh penilai #etelah memerik#a
$okumen6 'ahan6 $an 'er$i#ku#i $engan guru ,ang $inilai/
1&/ (1&) Tuli#lah tanggal #aat melakukan pengamatan terha$ap kegiatan guru $alam
pelak#anaan pro#e# 'im'ingan $an kon#eling/
1)/ (1)) Tuli#lah $okumen $an 'ahan lain ,ang (uga $iamati #elama melakukan
pengamatan kegiatan guru $alam melak#anakan pro#e# 'im'ingan $an
kon#eling/
1*/ (1*) Tuli#lah tanggapan terha$ap akti?ita# guru $an pe#erta $i$ik #elama ma#a
pengamatan $alam pro#e# 'im'ingan $an kon#eling/
1+/ (1+) Tuli#lah hal7hal ,ang perlu $itin$aklan(uti oleh penilai #etelah melakukan
pengamatan pro#e# 'im'ingan $an kon#eling/
11/ (11) Tuli#lah tanggal #aat melakukan $i#ku#i $engan guru #etelah melakukan
pengamatan terha$ap kegiatan guru $alam melak#anakan pro#e# 'im'ingan
$an kon#eling/
22/ (22) Tuli#lah $okumen $an 'ahan pen$ukung ,ang $iperik#a #etelah melakukan
pengamatan terha$ap kegiatan guru $alam melak#anakan pro#e# 'im'ingan
$an kon#eling/
133
NO NOMOR U R A I A N
KODE
21/ (21) Tuli#lah tanggapan penilai terha$ap $okumen ,ang $iperlukan $an tanggapan
guru terha$ap pertan,aan7pertan,aan ,ang $i'erikan oleh penilai terkait
$engan pelak#anaan kegiatan pro#e# 'im'ingan $an kon#eling/
22/ (22) Tuli#lah tin$ak lan(ut ,ang $iperlukan oleh penilai untuk meningkatkan
kualita# guru $alam pelak#anaan pro#e# 'im'ingan $an kon#eling/
23/ (23) Tuli#lah tanggal #aat melakukan pemantauan terha$ap guru ,ang ,ang $inilai/
2"/ (2") Tuli#lah $okumen $an/atau 'ahan ,ang $iperik#a #elama melakukan
pemantauan terha$ap guru ,ang $inilai/
2&/ (2&) Tuli#lah tanggapan penilai terha$ap ha#il pemantauan kegiatan guru ,ang
$inilai/
2)/ (2)) 5erikan #kor 2 atau 1 atau 2 terha$ap in$ikator7in$ikator ,ang menun(ukkan
kompeten#i guru ,ang $inilai #e'agai ha#il e?alua#i terha$ap $okumen $an
tanggapan guru #e'elum pengamatan $an/atau #elama pengamatan $an/atau
#etelah pengamatan $an/atau pemantauan/
2*/ (2*) Tuli#lah total ha#il #kor #etiap in$ikator pa$a kompeten#i ,ang 'er#angkutan/
2+/ (2+) %ngka ini menun(ukkan #kor mak#imum pa$a kompeten#i tertentu/
21/ (21) Fitung $an tuli#lah ha#il penilaian kompeten#i tertentu $engan -ara mem'agi
total #kor ,ang $iperoleh (nomor ko$e 2*) $engan #kor mak#imum pa$a
kompeten#i tertentu (nomor ko$e 2+) $i kalikan #eratu# per#en (122:)/
32/ (32) Tuli#lah nilai kiner(a guru $engan mengkon?er#i ha#il per#enta#e (nomor ko$e
21) ke $alam angka 1 atau 2 atau 3 atau " $engan menggunakan ketentuan
perhitungan #e'agai 'erikut:
Nilai 1 untuk 2: ; < ; 2&:
Nilai 2 untuk 2&: ; < ; &2:
Nilai 3 untuk &2: ; < ; *&:
Nilai " untuk *&: ; < ; 122:
134
Lampiran 2>
REKAP ?ASIL PENILAIAN KINERJA GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/KONSELOR
a/ Nama : 000000000000000//////////////////////// (1)
N I P : 000000000000000//////////////////////// (2)
Tempat/Tanggal @ahir : 0000000000000//0//////////////////////// (3)
Pangkat/Ea'atan/Golongan : 000000000000000//////////////////////// (")
TT #e'agai guru : 000000000000000//////////////////////// (&)
a#a Ker(a : 00//////// Tahun 0//5ulan ())
Eeni# Kelamin : @ / P (*)
Pen$i$ikan Terakhir/Spe#iali#a#i : 000000000000000////////////////////////// (+)
Program Keahlian ,ang $iampu : 000000000000000///////////////////////// (1)
'/ Nama In#tan#i/Sekolah : 000000000000000///////////////////////// (12)
Telp / GaH : 000000000000000///////////////////////// (11)
Kelurahan : 000000000000000///////////////////////// (12)
Ke-amatan : 000000000000000///////////////////////// (13)
Ka'upaten/kota : 000000000000000///////////////////////// (1")
Pro?in#i : 000000000000000///////////////////////// (1&)
Peri!"e peni$aian *%7, =!rmai- Ta(un *2;,
000000000////////// #ampai 00000000////////// Sumai- *%9, @@@@@''
(tanggal6 'ulan6 tahun) (tanggal6 'ulan6 tahun) Kema/uan *%:,
N!' K!mpeensi Ni$ai I)
Pe"ag!gi#
1 engua#ai teori $an prak#i# pen$i$ikan/
2 engaplika#ikan perkem'angan .i#iologi# $an p#ikologi# #erta perilaku kon#eli/
3 engua#ai e#en#i pela,anan 5K $alam (alur6 (eni#6 $an (en(ang #atuan pen$i$ikaan/
Kepri)a"ian
?" 5eriman $an 'ertakCa kepa$a Tuhan Jang aha D#a/
& enghargai $an men(un(ung tinggi nilai7nilai kemanu#ian6 in$i?i$ualita# $an
ke'e'a#an memilih/
) enun(ukkan integrita# $an #ta'ilita# kepri'a$ian ,ang kuat/
* enampilkan kener(a 'erkualita# tinggi/
S!sia$
(21)
+ engimplimenta#ikan kola'ora#i internal $i tempat 'eker(a/
1 5erperan $alam organi#a#i $an kegiatan pro.e#i 5K/
12 engimplimenta#i kola'ora#i antarpro.e#i/
Pr!-esi!na$
11 engua#ai kon#ep $an prak#i# penilaian (assessment) untuk memahami
kon$i#i6 ke'utuhan $an ma#alah kon#eli/
12 engua#ai kerangka teoritik $an prak#i# 5K/
13 eran-ang program 5K/
1" engimplementa#ikan program 5K ,ang komprehen#i./
1& enilai pro#e# $an ha#il kegiatan 'im'ingan $an kon#eling/
1) emiliki ke#a$aran $an komitmen terha$ap etika pro.e#ional/
1* engua#ai kon#ep $an prak#i# penelitian $alam 5K/
Jum$a( *?asi$ peni$aian #iner/a guru, (22)
I) Nilai $ii#i 'er$a#arkan laporan $an e?alua#i/ Nilai minimum per kompeten#i 8 1 $an nilai mak#imum 8 "/
000000000/60000(23)
Guru +ang "ini$ai Peni$ai Kepa$a Se#!$a(
* ''''''''''''''''''''''''*23,, *''''''''''''''''''''''''''''''' *24,, *''''''''''''''''''''''''''''' *27,,
135
PETUNJUK PENGISIAN =ORMAT 2>
NO NOMOR
U R A I A N
KODE
1 2 3
1/ (1) Tuli#lah nama guru ,ang $inilai #e#uai $engan ,ang ter-antum $alam SK
pengangkatan #e'agai guru/
2/ (2)Tuli#lah Nomor In$uk PegaCai guru ,ang 'er#angkutan/
3/ (3)Tuli#lah tempat $an tanggal lahir guru ,ang $inilai #e#uai SK pengangkatan/
"/ (") Tuli#lah pangkat6 (a'atan6 $an golongan ruang terakhir guru ter#e'ut terhitung
mulai tanggal 'erlakun,a SK/
&/ (&) Tuli#lah terhitung mulai tanggal 'erlakun,a pangkat/(a'atan/ golongan
'er$a#arkan SK pengangkatan #e'agai guru/
)/ ())Tuli#lah #e(ak kapan ('erapa tahun $an 'erapa 'ulan) guru ter#e'ut 'ertuga#/
*/ (*)Tuli#lah (eni# kelamin $ari guru ,ang $inilai $engan -ara men-oret huru. @ atau P/
+/ (+)Tuli#lah kuali.ika#i pen$i$ikan terakhir guru 'e#erta #pe#iali#a#in,a/
1/ (1)Tuli#lah program keahlian ,ang $iampu guru ,ang $inilai/
12/ (12)Tuli#lah nama in#tan#i atau #ekolah guru ,ang $inilai/
11/ (11)Tuli#kan nomor $an .aH #ekolah ((ika a$a)/
12/ (12)Tuli#kan kelurahan $i mana #ekolah/ma$ra#ah 'erloka#i/
13/ (13)Tuli#kan ke-amatan $i mana #ekolah/ma$ra#ah 'erloka#i/
1"/ (1")Tuli#kan kelurahan $i mana #ekolah/ma$ra#ah 'erloka#i/
1&/ (1&)Tuli#kan pro?in#i $i mana #ekolah/ma$ra#ah 'erloka#i/
1)/ (1)) Tuli#lah kapan guru mulai $ilakukan penilaian $an kapan 'erakhirn,a pro#e#
penilaian 'agi guru ter#e'ut pa$a tahun a(aran ,ang 'er#angkutan/
1*/ (1*)Pilihlah $engan mem'eri tan$a -entang K?L pa$a kolom ,ang #e#uai6 penilaian
1+/ (1+).ormati. (aCal tahun a(aran)6 #umati. (akhir tahun a(aran)6 atau penilaian
11/ (11)kema(uan #etelah guru melak#anakan PK5 untuk memper'aiki kiner(an,a/
22/ (22)Tuli#lah tahun a(aran pelak#anaan penilaian/
21/ (21) Tuli#lah ha#il penilaian guru ,ang merupakan ha#il penilaian kiner(a guru
$engan menggunakan .ormat 15/
22/ (22) Eumlahkan ha#il nilai untuk #emua kompeten#i guru6 #ehingga mem'erikan
ha#il nilai kiner(a guru/ 5ila penilaian ini a$alah penilaian #umati.6 maka
nilai inilah ,ang kemu$ian $ikon?er#ikan ke $alam perolehan angka kre$it
guru #e#uai Permennegpan $an R5 1)/2221/
23/ (23)Tuli#lah tempat $an tanggal $ilakukann,a pengi#ian .ormat ini/
2"/ (2") I#ilah $engan tan$atangan $an nama guru ,ang $inilai #e'agai 'ukti 'ahCa
guru telah mengetahui $an #etu(u $engan ha#il nilai ,ang $iperoleh/
2&/ (2&)I#ilah $engan tan$atangan $an nama penilai/
2)/ (2)) I#ilah $engan tan$atangan $an nama kepala #ekolah tempat guru 'eker(a6
#e'agai 'ukti 'ahCa kepala #ekolah telah mengetahui $an #etu(u $engan
ha#il nilai kiner(a guru/
136