MAGYAR KPZMVSZETI EGYETEM

BUDAPEST
KOLLGIUMI PLYZATI RLAP
2014/2015 ta!"
#$%& !"'($)a*
Alulrott felvtelemet krem a 2014/2015 ta!"+# a Magyar Kpzmvszeti Egyetem Kollgiumba.
Kijelentem !ogy a Kollgiumi "zablyzatban a Kollgium #ziren$jben foglaltakat valamint a
Kollgiumi %izottsg !atrozatait tu$omsul veszem s magamra nzve k&teleznek ismerem el.
P,$),-. neve' (E)*+( k,$'
"z-letsi !ely i$' .vfolyam "zak'
/llan$, lak0m' 1inanszrozsi forma
2
'
Kpzs munkaren$je
3
'
*el.'
Mobil'
e4mail'
S-/$& 5gon$visel6 neve' *el.'
A plyz, ,$$a0. $a12#$)!#1 t,"($%,3a B40a5#%tt&$' 77777777777777777777777 km
A plyz, menetren$ szerinti 4ta-,%,a1 60#7# o$a4vissza' 7777777777777777777777 ,ra
A plyz, menetren$ szerinti 4ta-,%,a1 18$t%!3# o$a4vissza' 7777777777777777777 1t
A plyz,val egy eltart,i k&z&ssgben l 9%a$,0ta3(1'
(v 8okoni kap0solat foglalkozs
9
#avi 5nett,6 j&ve$elem
:
:%%-#% 78"#0#$#*;

2
/llamilag tmogatott 5/6 vagy k&ltsgtrtses 5K6
3
(appali 5(6 vagy levelez 5;6
9
(yug$jas < munkanlk-li sz-l esetn az utols, foglalkozst vllalkoz, sz-l esetn a vllalkozs f tevkenysgi k&rt
is fel kell t-ntetni
:
#avonta ren$szeresen mr!et j&ve$elmeknl az utols, !rom !,nap tlagt= egyb j&ve$elmeknl az utols, egy v
tizenkette$t kell figyelembe venni. K-l&n krj-k felt-ntetni !a a munkanlk-li eltart, nem rszes-l llskeressi
tmogatsban vagy szo0ilis elltsban
2
A plyz,val egy eltart,i k&z&ssgben l #$ta+t(tta1'
)lyz, gyermeke f
)lyz, kiskor> testvre 5tanul,6 f
)lyz, felsoktatsi intzmnyben tanul, testvre f
/llan$, polsra szorul, eltartott f
A plyz,val egy !ztartsban lk #3) '&+# #%& 78"#0#$*#
5
' 777777777777777777777777777777 1t
A plyz, llan$, polsra szorul, eltart,ja f
A- a$,<<6 18+/$*!)#1 '#,$$,%a #%#t! t#3)# =>#t a *#3'#$#$& !3)-#t<#?
A plyz, !trnyos !elyzet
?

A plyz, gymsga a nagykor>sga miatt sznt meg

A plyz, '(3)at!1(%%,3gal l
@

A plyz, polsi $jra jogosult
A

A plyz,nak nin0s eltart,ja mert ,+"a
@

A plyz, flrva
2B

Az eltart, a plyz,t egye$-l neveli mert elvlt

A plyz, 8'#ta+t.
A plyz, 3)#+*#1# 3(0(-,%a 9!$7,<.$ '6-#t!% !$1/$6 %-a<a0%,3( "a
/t3),%A 3)#%A 3)#tA 3)#0/
Egyebek
22
' CCCCCCCCCCCCCCCCCCC..CCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
D

plyz k eltartotta eltartk
lem sszjvede
+ +
?
A plyz, az albbi $efin0i,k rtelmben !trnyos !elyzet s kollgiumi el!elyezs !inyban felsfok>
tanulmnyait nem tu$ja folytatni.
htrnyos helyzet hallgat (jelentkez): az a beiratkozs i$pontjban !uszon&t&$ik letvt be nem t&lt&tt !allgat,
5jelentkez6 akit k&zpfok> tanulmnyai sorn 0sal$i k&r-lmnyei szo0ilis !elyzete miatt a jegyz v$elembe vett
illetve aki utn ren$szeres gyermekv$elmi tmogatst foly,stottak illetve ren$szeres gyermekv$elmi ke$vezmnyre
jogosult vagy llami gon$ozott volt
halmozottan htrnyos helyzet hallgat (jelentkez): az a !trnyos !elyzet !allgat, 5jelentkez6 akinek a
tank&teless vlsnak i$pontjban t&rvnyes fel-gyelett ellt, sz-lje 4 a gyermekek v$elmrl s a gym-gyi
igazgatsr,l sz,l, t&rvnyben szablyozott eljrsban tett &nkntes sz-li nyilatkozat szerint 4 legfeljebb alapfok> iskolai
vgzettsggel ren$elkezett valamint az akit tart,s nevelsbe vettek
@
fogyatkossggal l vagy egszsgi llapota miatt rszorult hallgat: az a !allgat, aki
a) fogyatkossga miatt llan$, vagy fokozott fel-gyeletre gon$ozsra szorul illetve aki fogyatkossga miatt
ren$szeresen szemlyi s<vagy te0!nikai segtsgny>jtsra s<vagy szolgltatsra szorul vagy
) munkakpessgt legalbb ?@E4ban elvesztette s ez az llapot egy ve tart vagy elrelt!at,lag mg legalbb egy
vig fennll=
A
A tart,san gon$ozsra szorul, szemly ott!oni polst ellt, nagykor> !ozztartoz, rszre biztostott anyagi
!ozzjruls F Gszo0ilis igazgatsr,l s szo0ilis elltsokr,l sz,l, 2HH9. vi III. t&rvnyJ
H
az a 3D vnl fiatalabb !allgat, akinek min$kt sz-lje illetve vele egy !ztartsban lt !aja$on ntlen elvlt vagy
!zastrst,l k-l&n lt sz-lje el!unyt s nem foga$tk &r&kbe=
2B
az a 3D vnl fiatalabb !allgat, akinek egy sz-lje el!unyt s nem foga$tk &r&kbe=
22
Itt megjel&l!et a kiemelke$ tanulmnyi teljestmny 5pl. mvszeti tanulmnyi versenyen= KK*L4n stb. elrt
ere$mny6 ren$szeres egszsg-gyi kia$s illetve amirl a plyz, emltst kvn tenni
3
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
B)6$at1(-at
B/t#t&7(36 '#$#$&%%!3#* t40at,<a 167#$#t#*A 2(3) a- C+$a5( !% a 2(--, 9%at($t *#$$!1$#t#1#
'#$t/t#t#tt a0at(1 a "a$.%,3a1 *#3'#$#$#1D
*u$omsul veszem !ogy az a$atok val,$isgt az arra jogosultak ellenriz!etik. A val,tlan a$atokat k&zl
plyz,t az elbrlsi folyamatb,l ki kell zrniM
Alulrott plyz, a jelen nyilatkozat alrsval !ozzjrulok a!!oz !ogy a Magyar Kpzmvszeti
Egyetem a szemlyes a$ataimat a kollgiumi felvtelem!ez sz-ksges eljrs!oz fel!asznlja s azokat
nyilvntartsba vegye.
Nelen !ozzjrulsi nyilatkozat kiterjeszten nem rtelmez!et a szemlyes a$atokat a Magyar
Kpzmvszeti Egyetem kizr,lag a kollgiumi jelentkezs elbrls!oz ve!eti ignybe.
A krelem!ez mellkelt $okumentumok szma' 77777777777 $b
3B2:. C..CCCC..C.!, CCnap
CCCCCCCCCCCCC..
plyz, alrsa
9
K6t8$t!%6 Et*4tat.
Az a$ott k&r-lmny fennllsa esetn 0satolni kell az albbi igazolsokat'
4 egy eltart,i k&z&ssgben lk llan$, lak!elynek igazolsa 5szemlyi igazolvny lak0mkrtya
fnymsolata6
4 testvr iskolaltogatsi igazolsa
4 !t v alatti testvr sz-letsi anyak&nyvi kivonata
4 rvasgi igazols el!unyt sz-l !alotti anyak&nyvi kivonatnak fnymsolata
4 vls igazolsa
4 &nfenntart, esetn a sajt j&ve$elemrl sz,l, !ivatalos kimutats 5&szt&n$j $ik!itel stb.6
4 plyz, gyermeke sz-letsi anyak&nyvi kivonatnak fnymsolata
4 eltart,k !rom !,napnl nem rgebbi kereseti kimutatsa 5vllalkoz,k esetben 0sak A)E#
igazols foga$!at, el6
4 nyug$jas igazolvny s !rom !,napnl nem rgebbi nyug$jszelvny fnymsolata
4 munkanlk-lisgrl llskeressi tmogats szo0ilis ellts &sszegnek meg!atrozsr,l vagy
megsz-ntetsrl sz,l, a Munka-gyi K&zpont vagy a !elyi &nkormnyzat ltal killtott !rom
!,napnl nem rgebbi &nkormnyzati igazols fnymsolata 5sz-l eltart, testvr6
4 egy !ztartsban l testvr foglalkoztatsi jogviszonya esetn !rom !,napnl nem rgebbi
j&ve$elemigazols
4 egyb juttatsok 5rvaellts 0sal$i p,tlk gyes gye$ polsi $j stb.6 igazolsa
4 fogyatkossgot rokkantsgot s annak fokt megllapt, egy vnl nem rgebbi !atrozat
fnymsolata
4 !trnyos !elyzetet altmaszt, !ivatalos igazols
4 ren$szeresen felmer-l egszsg-gyi kia$sok !rom !,napnl nem rgebbi igazolsa
4 kiemelke$ tanulmnyi ere$mnyt altmaszt, igazols
4 a plyz, ltal !ivatkozott min$en egyb k&r-lmny igazolsa
A %-/1%!3#% 63a-($,%(1 26,),<a a- a0(tt #%#t<# '#$"!t#$6 5(t%-,* #* a02at.?
: