USAHA KESEHATAN SEKOLAH

No Hari/Tgl Nama L/P Keluhan Penanganan Hasil Ket

1
2
3
4
5

Mengetahui ......................................
Kepala ...................... Guru ..............................
Pudji Harmin
BUKU RUJUKAN PUSKESMAS
No Tgl Nama Siswa
Umur
Kelas Keluhan
Di Rujuk
Ke
Diagnosa
TTD
Petugas L P
BUKU PEN!BATAN "AR#AN
No Tgl Nama Siswa
Umur
Kelas Keluhan
Jenis o$at
%ang &i$eri
TTD
Petugas L P
BUKU TAMU UKS
No' (Tgl Nama
Asal
#nstansi
Ja$atan Tujuan Kesan ) Pesan TTD
KADER T#*#SADA(KKR
No Nama
Umur
Kelas KET
L P
REKAP#TULAS# ABSEN SAK#T S#S*A ( SEMESTER
SEMESTER ENAP
TAPEL +,--(+,-+
No TL NAMA KELAS
Umur
SAK#T LAMA KET
L P
#N.ENTAR#S !BAT/!BATAN
No TL NAMA !BAT JUMLA" SUMBER KET
#N.ENTAR#S T!A ) TANAMAN PR!DUKT#0
No JEN#S T!A(TANAMAN PR!DUKT#0 KET
1' REN2ANA PR!RAM KERJA TA"UNAN
3' RE#STRAS# #MUNASAS#
No TL NAMA
Umur
Kelas
JEN#S #MUN#SAS#
KET
L P DT TT
-,' STRUKTUR PRAN#SAS#
--' JAD*AL P#KET KADER T#*#SADA
-+' N!TULEN RAPAT
-4' BUKU AENDA RAPAT
-5' BUKU DANA SE"AT
-6' BUKU KAS DANA SE"AT
-7' REKAP#TULAS# UKS
No TGL Nama Umur Status Gizi Penglihatan Pendengaran Cadar B
L P Sedang Cukup Kurang N AB N AB <9 9!" #!"
-8' DA0TAR "AD#R KADER T#*#SADA(KKR
No TL NAMA KADER
Jenis Kelamin
Kelas Tan&a Tangan
L P
-1' BUKU PEN#MBANAN
No TL NAMA
Umur
Kelas BB TB
STATUS
KET
L P
' Le$ih ' Baik ' Kurang
-3' DA0TAR "AD#R RAPAT
No TL NAMA #NTANS# Tan&a Tangan
BUKU KE#ATAN KADER T#*#SADA(KKR
No TL JEN#S KE#ATAN JUMLA" PESERTA
+-' #N.ENTAR#S BARAN
No TL NAMA BARAN JUMLA" SUMBER KET
BUKU TAMU UKS
SMP NEGERI 2 SARONGGI
SUMENEP