SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Status : Kawin / Tidak Kawin
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sejak diangkat sebagai al!n
Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah A"eh. Saya berjanji tidak akan meminta
pindah keluar Pr!#insi A"eh dengan alasan apa pun juga minimal selama $ %delapan& tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
serta tanpa adanya paksaan dari siapa pun juga.
''''''''( ''. Desember )*+,
-engetahui .rang tua/
Suami//steri
% ''''''''''.. &
0ang -embuat Pernyataan
% ''''''''''' &