Semiologia ficatului

Anamneza n bolile ficatului

Examenul obiectiv n bolile hepatice
Explorarea hepatic
Sindromul Hepatitei cronice
Sindromul de ciroz hepatic
Sindromul icteric
Sindromul ascitic
Sindromul de hipertensiune portal
Sindromul de encefalopatie hepatic


CURSUL NR 12
Semiologia ficatului
Anamneza n bolile ficatului
Vrsta
n copilrie i adolescen domin:
- hepatita acut viral
- tulburri metabolice n captarea, conjugarea i excreia
bilirubinei
la adult domin:
- hepatita acut viral
- hepatita cronic
la vrstnici pot fi ntlnite:
- hepatita cronic
- ciroza hepatic
- tumorile hepatice.
Sexul- are influen n rare cazuri:
- neoplasmul hepatic - mai frecvent la brbai
- ciroz biliar, care domin la femei
Antecedente heredocolaterale
Este important de cunoscut dac au existat la antecedeni sau
colaterali:
- litiaz biliar
- icter hemolitic congenital
- hemocromatoz
- sifilis congenital
Antecedente personale patologice
boli infecioase ca: HAV, toxiinfecii alimentare, leptospiroz,
septicemie
intoxicaii voluntare sau involuntare: ciuperci, organofosforate,
metale grele, tetraclorur de carbon, toxice medicam.(anestezice,
tuberculostatice, citostatice)
suferinele tubului digestiv: colici biliare repetate, ulcerul gastric
i duodenal, neoplasmul gastric (d metastaze hepatice)
boli cardiovasculare - evolueaz cu hepatomegalie de staz
intervenii chirurgicale, transfuzii, tatuaje
Condiii de via i de munc
consumul de alcool HC i CH
noxele profesionale afeciunile hepatice cronice.
Simptome si semne in suferinele hepatice
Se grupeaz n trei mari grupe:
1.SIMPTOME GENERALE
Sunt nespecifice i de multe ori trec neobservate
alterarea strii gen.: CH, neoplasm hepatic
febr, frisoane: abces hepatic, neoplasm hepatic
astenie fizic marcat
diminuarea capacitii de munc
scderea randamentului intelectual
iritabilitate, stri depresive
tulburri ale somnului
2. SIMPTOME LOCALE
durerea n hipoc. dr. (hepatalgia) poate fi :
- difuz: HAV, chist hidatic
- de efort: ICC
- acut, colicativ: tromboza venelor suprahepatice Sdr. Budd-Chiari
3. SIMPTOME EXTRAHEPATICE - polimorfe
**modificri cutaneo-mucoase:
- stelue vasculare
- prurit, icter
- buze carminate
- eritroz palmar
- circulaie colateral abdominal
- purpur peteial, echimoze
**manifestri respiratorii:
- dispnee
- tuse, dureri toracice
**manifestri cardiovasculare:
- hipotensiune arterial ciroz
- bradicardie icterul colestatic
**manifestri articulare:
- artralgii hepatite acute virale
**manifestri neuropsihice:
- tulburri de comportament
- tulburri ale strii de contien (halucinaii, obnubilare, com)
- tulb. neurologice flapping-tremor
**manifestri endocrine:
- ginecomastie
- atrofie testicular, impoten sexual
- amenoree, acnee, hirsutism, sterilitate
Examenul obiectiv n bolile hepatice
INSPECIE
*Aspectul general

bolnav denutrit
topirea maselor musculare
abdomenul mrit de volum prin ascit
*Faciesul
cu buze carminate
aspect palid-icteric
o piele fin, subire, fr pilozitate
eritroz palmar (hiperemia eminenelor tenare i hipotenare palmare)

angioame stelate pe fa, gt, trunchi (stelue vasculare)
leziuni purpurice, peteii, echimoze
circulaie colateral abdominal
*Bolnavii mai prezint
flapping tremor,
fanere friabile, albe, subiri
uneori edeme declive, albe, simetrice
PERCUIE
marginea sup.a FN este situat n spaiul V i.c. drept
marginea inf. se determin continund percuia n jos pn cnd
matitatea hepatic face loc timpanismului abdominal
diametrul vertical al F pe l.m.c.N=10-11cm cu variaii fiziologice ntre
9-14 cm.
PALPARE
Se poate face:
*Bimanual
bimanual simplu - se aplic faa palmar a celor dou mini pe peretele
ant. al abdom. cu degetele ndreptate spre torace
bimanual Gilbert-ambele mini sunt puse fa n fa pe hipocondrul
drept, astfel nct n inspir mna stng palpeaz ficatul iar dreapta
ndeprteaz organele abdominale
prin balotare-Chauffard-mna stg. aplicat n reg. lombar, mpingnd
ctre mna dreapt aplicat n hipoc. dr. cu scopul de a simi ficatul
metoda policelui (Glenard)-policele minii stngi se utilizeaz pentru
palparea F iar celelalte patru degete ale minii stg. rmn n reg. lombar;
mna dr. apas peretele abd. cutnd s ndeprteze celelalte viscere.
*Monomanual
simplu-mna dr. cu faa palmar n hipocondrul drept
prin acroare-mna dr. ca o ghear urmrete prinderea F n inspir
profund
prin lovire- n hepatomegalie cu ascit-se obine senzaia de bulgre de
ghea
Poziia bolnavului- n decubit dorsal cu coapsele uor flectate pe bazin i
braele ntinse de-a lungul corpului
Prin palpare se apreciaz:
- dimensiunile ficatului
- consistena hepatic
- suprafaa hepatic
- sensibilitatea hepatic
- mobilitatea hepatic
* Nmarg. inf. a F se poate palpa n epigastru
*NF este:
- nedureros
- consistena elastic
- suprafaa neted
1. Modificri ale dimensiunilor ficatului
Hepatomegalia adevrat:
Difuz
boli ale parenc. hepatic HA, HC, CH
boli cardiovas. ICD tromboz de VCI, tromboz de vene
suprahepatice)
boli generale colagenoze, tezaurismoze
boli hematologice (limfoame)
Regional:
chist hidatic
abces hepatic
neoplasm
Diminuarea dimensiunilor ficatului: apare n ciroz hepatic atrofic.

2. Modificri ale marginii inferioare a ficatului
n mod normal: ngust, rotunjita i neted
patologic :
- ngust i dur:HC, CH, staz cardiac
- subire, neregulat, dur: ciroz atrofic
3. Modificri ale consistenei
- consisten ferm:HC, IC
- consisten dur: ciroza hepatic
-de piatr: neoplasm hepatic
4. Modificri ale suprafeei
neted i regulat:HAV, HC, ficat de staz
suprafa neregulat:
- noduli mici ciroz micronodular
- noduli mari ciroz macronodular, neoplasm hepatic
5. Modificri ale sensibilitii
sensibil hepatomegalia de staz
dureros abces hepatic, tumori hepatice
6. Modificri ale mobilitii
redus perihepatit
exagerat hepatoptoz
ASCULTAIE
- rar d elemente semnificative
- frecturi- perihepatit
- sufluri-hemangioame hepatice
Explorarea hepatic
Explorarea funcional
mai multe sindroame, dintre care unul domin totdeauna
*Sd. hepatopriv (de insuficien hepatic)
Albumine
Electroforezei proteinelor serice
-proteine totale 6-8 g/dl
-albumine 3,5-5,6 g/dl (55-60%)
-globuline 2-3,5 g/dl (40-50%)
- 1 globuline 0,14-0,35 g/dl (2-5%)
- 2 globuline 0,35-0,70 g/dl (5-10%)
- globuline 0,70-1,05 g/dl (10-15%)
- globuline 0,84-1,4 g/dl (12-20%)
Raportul A/G=1,2-1,8
CHraportul devine subunitar
albuminelor<3 g/dl ascita iar
<2 g/dlalterare hepatic sever i ireversibil.

Pseudocolinesteraza N=3000-8000 ui/ml
scade n HAV, HC, CH
Fibrinogenul N=200-400 mg/dl
fibrinogenului indicator de progn. sever n afeciunile hepatice
Factorii coagulrii
timp de protrombin (timp Quick) N=12-14
- exploreaz factorii II, V, X, VII
concentraia de protrombin (indice Quick) N=85-100%
Indicele de protrombinvaloare progn.:
<70%alterarea funcional hepatic
<40% o insuficien hepatic sever
Lipide totaleN=400-800mg/dl
scad n afeciunile hepatice severe
ColesterolulN=200-220 mg/dl
n afeciunile hepatice fraciunea esterificat a colesterolului
indicele de esterificare a colesteroluluiN=0,7-0,8
AmoniemiaN< 20 mol%
*Sindromul de citoliz
Transaminazele
glutamicoxalacetic(TGO) sau aspartat aminotransferaz (ASAT)
N=15-17UI/l
glutamic piruvic (TGP) sau alanin aminotransferaza (ALAT) 19-23UI/l
n HAV sau hepatite toxice creterile sunt de 10-20 de ori valorile normale.
n HC creterile sunt :
- de 2-4 ori n HCP
- de 5-10 ori n HCA
n CH transaminazele valori normale sau creteri uoare n puseele de
activitate.
Lacticodehidrogenaza (LDH) N=50-400 ui/l
n afec. hepatice izoenz. LDH5 i LDH4
Ornitin- carbamil- transferaza (OCT) N=0-0,25 u/l
Sideremia N= 60-120 g/dl
*Sindromul bilioexcretor
Cuprinde elementele de colestaz.
Bilirubina
- total= 0,3-1,1 mg%
- direct= 0,1-0,4 mg%
- indirect= 0,2-0,7 mg%
UrobilinogenulN= 0,2-3,3 mg/24 ore
urobilinogenulcrescut n HAV, HC, CH
urobilinogenulabsent n icterul mecanic n caz de obstrucie
complet
Fosfataza alcalin seric(FAS)
N B>17ani<130UI/L; F>17ani<104UI/L
se formeaz n ficat i se elimin prin bil
are 3 izoenzime - hepatobiliar, osoas i intestinal
moderate n steatoza hepatic, hepatom, metastaze hepatice
nivelul su seric este determinat i de sinteza extrahepatic
(osteoblatii din mduva osoas)
Leucinaminopeptidaza (LAP) N=50-220 ui/l
LAP sugereaz colestaz, fr a fi influenat de afeciunile
osoase
5-NucleotidazaN= 2-15 ui/l
nu este modificat de cauze extrabiliare
Gammaglutamiltranspeptidaza (GGTP) N= 6-24 ui/l
n afectarea hepatic de cauz alcoolic
*Sd.inflamator i de activare mezenchimal
exploreaz mecanis. imune implicate n bolile hepatice.
Electroforeza
gammaglobulinele- reprezint 18 2% din proteinele totale
- marker fidel al gradului activitii mezenchimale i imunologice
2 globulinele - n ciroza alcoolic i n neoplasmele hepatic
I munoelectroforeza
Ig G= 800-1800 mg% 99-223 ui/ml
Ig A= 90-450 mg% 70-250 ui/ml
Ig M= 60-280 mg% 70-294 ui/ml
Ig G n HCcronice active cu virus B
Ig A n ciroza alcoolic
Ig M n ciroza biliar primitiv
Testele de disproteinemie (de labilitate seric hepatic)
Tymol= 0-4 u Mac Lagan
Kunkel
aceste teste exploreaz echilibrul coloidal al diferitelor fraciuni proteice,
labilitatea sistemului coloidal, depinznd de raportul A/G precum i de
modificrile cantitative ale fraciunilor proteice (creterea globulinelor)
frecvent n HAV, HC, i mai puin n CH

VSH n raport cu alterrile proteinelor plasmatice
Determinarea anticorpilor i antigenelor virale
Ag HBS- Ac anti HBS
Ag HBC- Ac anti HBC
Ac anti HBe
Ac anti VHC
Ac anti VHD
Determinarea antigenelor oncofetale
util pt. dg. tumorilor hepatice:
fetoproteina i
antigenul carcinoembrionic,
Determinarea autoanticorpilor
Ac antifibr muscular neted
Ac antinucleari
Ac antimitocondriali
Ac antieritrocitari (testul Coombs)
Complexe imune circulante (CIC)
Fibro Testul
permite determinarea la timp a stadiului fibrozei hepatice,
controlul evoluiei sale pe tot parcursul tratamentului precum i
evaluarea ncrcrii grase a ficatului
reprezint o alternativ pentru puncia biopsie a ficatului

Fibroscan
tehnic folosit n cuantificarea fibrozei hepatice

EXPLORRI IMAGISTICE
Echografia Abdominal
Indicaii
determinarea dimensiunilor, conturului i structurii ficatului
prezena formaiunilor intrahepatice solide, lichide
evideniaz starea sistemului biliar
evideniaz starea sistemului port
dimensiunile splinei
prezena lichidului n cavitatea peritoneal
Examenul Computer-Tomografic
avantaje
rezoluia sistemului este foarte bun
se pot deosebi structuri de civa mm
util n:
- carcinoamele hepatocelulare
- metastazele hepatice
- formaiunile hepatice benigne: chist hidatic, hemangioame
hepatice
Rezonana Magnetic Nuclear
dezavantajul metodei este costul ridicat
PUNCIA BIOPSIE HEPATIC
permite dg. HC, CH, tumorilor
PARACENTEZA
Reprezint puncia cavitii peritoneale i este indicat n scop:
explorator- confirmarea coleciei periton. i stabilirea naturii ei
terapeutic (evacuator)- cnd cantitatea de lichid este mare i
produce senzaia insuportabil de presiune abdominal
Tehnic:
bdecubit lat. stg. cu m. inferioare flectate
zona pt. puncieunirea 1/3 externe 1/3 medie a liniei
spinoombilicale stg
zona este preferabil datorit:
poziiei profunde a colonului
mobilitii anselor
accesibilitii reduse la zonele vasculare din profunzime
se evacueaz <5 litri, pentru a evita decomprimarea brusc ce se
poate solda cu vasodilataie n teritoriul splanhic, ducnd astfel
la colaps
Examenul lichidului de ascit
*Macroscopic-lichidul poate fi:
serocitrin:CH, IC, SN
serohemoragic: carcinomatoz peritoneal, peritonit TBC,
pancreatit acut
chilos - opalescent lptos apare n caz de
- blocaj limfatic meta. ggl., limfom
- TBC peritoneal
- postiradiere
chiliform din transformarea lichidelor vechi aspectul dat de
celule degradate
purulent tulbure coninut bogat n leucocite, germeni prin
suprainfectarea ascitei pe cale hematogen, fie prin puncii abdominale
repetate
gelatinos, mucoid secundar unei secreii excesive a celulelor
mucipare n metastazele peritoneale ale carcinoamelor mucipare de
stomac, colon, sindrom Demons-Meigs
*Microscopic se pot ntlni:
celule mezoteliale: boli virale, colagenoze
limfocite:tbc peritoneal, limfoame
eozinofile: parazitoze, TBC, boala Hodgkin
polinucleare: peritonite septice
celule tumorale: n carcinomatoza peritoneal
Diferenierea dintre transudat/exudat n lichidele
peritoneale
Transudat
Aspect - serocitrin
Reactie Rivalta negativa
Proteine -<3g/dl
Densitate-<1015
Celularitate <250/mmc
Fibrina- absenta
Glucoza=cu glicemia
LDH-foarte scazut
Proteine specifice-absente
Se intalneste in:CH, IC, SN
Exudat
Aspect
- serocitrin- peritonita TBC
-purulent-peritonite bacteriene
-hemoragic:
- ascita neoplazica
- infarct mezenteric
- hemoperitoneu

Reactie Rivalta pozitiva
Proteine ->3g/dl
Densitate->1015
Celularitate >250/mmc
- limfocite >70%-peritonota TBC
- neutrofile-peritonite bacteriene
- celule tumorale- carcinomatoza
Fibrina- crescuta
Glucoza
<80mg/dl-etiologie bacilara si bacteriana
<60mg/dl-ascita neoplazica


LDH
crescut usor-peritonita TBC
foarte crescut neoplazii
Proteine specifice
2 globulina creste in peritonita bacilara
haptoglobina creste>0,5g/dl in ascita neoplazica
Se intalneste in:
peritonita bacilara
ascita neoplazica
hemoperitoneu

Sindromul Hepatitei cronice
Definiie
HC sd. clinico-pat. cu etiologie multipl care evolueaz timp
ndelungat, peste 6 luni, cu grade variabile de necroz hepato-
celular, inflamaie i fibroz
unele cazuri sunt neevolutive sau au o evoluie lent, n timp ce
altele reprezint forme severe, care produc cicatrici i alterarea
arhitecturii hepatice, n final aprnd ciroza hepatic
Rolul foarte important al examenului HP
Etiologie
viral (B C, virus delta)
toxic
medicamentoas
autoimune
Diagnostic Pozitiv
n diagnosticul de hepatit cronic se coreleaz simptomele i
semnele clinice (astenie i/sau icter, hepatomegalie, splenomegalie,
angioame stelare, eritroz palmar i/sau ascit sau unele semne
extrahepatice) cu semnele paraclinice, dar diagnosticul de
certitudine i evolutivitate este pus doar de biopsia hepatic.
Astzi, definiiile de persistent sau activ adugate diagnosticului de
hepatit cronic nu mai sunt suficiente, astfel nct se utilizeaz mai
corect alturi de tipul hepatitei cronice (hepatit cronic cu virus A,
B, C i D), termenul de activ la care se adaug grade de la minimal,
uor pn la activ i sever, adugndu-se n final i gradul i locul
fibrozei.
Astfel: hepatita cronic cu virus B moderat activ cu fibroz periportal
sau hepatit cronic cu virus C sever activ cu fibroz septal.
Sindromul de ciroz hepatic
CH stadiul final al multor afeciuni hepatice difuzedefinit de
prezena:
nodulilor de regenerare
fibrozei
necrozelor hepatocitare
Din punct de vedere morfologic se recunosc trei tipuri de ciroz:
macronodular
micronodular
mixt
Etiologie
infeciile virale
alcoolul
agresiunile toxice
medicamentoase
colestaza
anomaliile metabolice
hepatitele autoimune
Tablou Clinic
Simptomatologia CH este determinata de reducerea cantitativa si
functionala a parenchimului hepatic care realizeaza:
insuficienta hepatocelulara
HT portala
Manifestarile clinice ale insuficientei hepatocelulare
*Manifestari generale: anorexie, astenie, fatigabilitate, scadere ponderala
*Manifestari cutanate:
icter, urini hipercrome, +/-prurit
stelute vasculare, torace, fata, membrele superioare, gat (se pot
intalni la gravide, in cursul trat cu estrogeni)
eritroza palmara si plantara determinata de vasodilatatia
capilarelor subcutanateintereseaza eminentele tenara, hipotenara, fata
palmara a degetelor si tegumentelor plantare
retractia aponevrozei palmare (Dupuytren)
manifestari cutaneo-mucoase hemoragipare: echimoze spontane,
gingivoragii, epistaxis
*Modificari ale fanerelor
hipocratism digital
leuconichie-unghii albe

*Manifestari endocrine
amenoree, sterilitate la femei
hipogonadism la B: impotenta, atrofie testiculara,sterilitae, feminizare-
ginecomastie, disparitia pilozitatii
Atentie ginecomastia poate fi si iatrogena spironolactona

*Manifestari cardiovasculare: tahicardie, hipoTA
Manifestarile clinice ale hipertensiunii portale
- splenomegalie
-circulatie venoasa colaterala - expresia anastomozelor portocave si/sau
cavocave, se evidentiaza:
-la nivelul abdomenului periombilical cap de meduza
-la nivel esofagian, rectal, colonic, sau gastric sub forma de
varice
Ascita si edemele hepatice sunt consecinta atat a insuficientei hepatice cat
si a HTP
Caracteristice pentru ficatul cirotic:
consistena dur
lipsa durerii
neregularitatea marginii anterioare
neregularitatea suprafeei palpabile
Nodulii la palpare mici sau mari.
CH hepatomegalie important predominant la nivelul lobului
stng
Splenomegalia de dimensiuni variabile.
Hipertensiunea portal
mrirea dimensiunilor echografice ale venei porte i
colateralelor
varicele esofagiene vizibile endoscopic
hemoroizi prezeni la tueul rectal
Pe msur ce boala evolueaz apar
edemele
ascita
manifestrile insuficienei hepatice cronice, boala avnd o
evoluie fatal

Sindromul icteric
coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor datorit depunerii n
esuturi a bilirubinei aflat n exces n organism
bilirubina este depozitat n structurile bogate n esut elastic :
-piele, sclere, vase sanguine
- n fluidele care conin proteine, exudate, lichid cefalorahidian
Icterulevident clinic cnd bt> 2 mg%.
Clasificare
**I cterele prehepatice
se datoresc aportului n exces de pigment la nivelul celulelor
hepaticecare depete capacitatea de conjugare
se mai numesc i ictere hemolitice caracteristici:
- nu prezint semne de IH
- se asociaz constant cu splenomegalia
icterul- nu este foarte intensbilirubina nu depete n general 5 mg%
(icter flavinic)
paloare din cauza anemiei
nu exist prurit
scaune hipercrome
urini hipercrome
Biochimic
snge crete bilirubina indirect
scaun- stercobilinogenul (> 300 mg/24 ore)
urin
-urobilinogen crescut (peste 4 mg/24 ore)
-bilirubin absent
-sruri biliare absente
Alte examene
reticulocitoz
anemie normocrom
n mduv apare hiperplazie eritroblastic
scade durata de via a hematiilor
**I cterele hepatice
tulburarea funciei biliare hepaticeatt B directe ct i B indirecte
Dup mecanismul fiziopatologic esenial privind transportul, conjugarea sau
tulburarea secreiei biliare de descriu trei forme:
icter premicrozomial
icter microzomial
icter postmicrozomial
I cterul premicrozomial
apare prin tulburarea transportului intrahepatic al bilirubinei
apare printr-un deficit parial de glicuronil transferaz
poart numele de icter Gilbert
Caracteristici:
icter
- de obicei numai conjunctival
- evol. cr. i intermitent n pusee declanate de febr,
infecii, foame, eforturi fizice, ingestii de alcool
ficatul, splina sunt normale
valorile bilirubinei sunt moderat crescute
nu exist semne de hemoliz
prog. benign nu evol. CH
I cterul microzomial
icter prin deficit de conjugare a bilirubinei.
Cuprinde:
icterul fiziologic al nou nscutului- deficit de glicuroniltransferaz
icterul Crigller-Najar- ce apare prin lipsa congenital a
glicuroniltransferazei hepatice
icterul din hepatitele cronice i acute

I cterul postmicrozomial- icter prin tulburarea secreiei biliare
Cuprinde:
icterul Dubin-Johnson
icterul Rotor
icterul din HC i CH
Caracteristicile acestor forme de icter:
asocierea cu semne de IH
decolorarea parial a scaunelor
urini hipercrome
hepatomegalie
splenomegalie
Biochimic
sngebilirubina predominant conjugat
urin
- urobilinogen crescut
- bilirubin prezent
- sruri biliare prezente
I ctere posthepatice
tulburri n eliminarea bilirubinei b. directe - ictere obstructive
Cauze:
obstrucie intrahepatic: HC, CH, colestaz indus de droguri, CBP,
CB secundar
obstrucie extrahepatic
- benign: litiaz coledocian, oddite scleroase
- malign: neo. de cap de pancreas, neoplasm al cilor biliare
Caracteristici
icter intens, tent verdinic (icter verdinic) putnd ajunge n cazurile
cu evoluie ndelungat pn la tent negricioas melanic (icter melans)-frecvent
neo
prurit
hepatomegalie
scaune hipo sau acolice, n funcie de gradul obstruciei (incomplet
sau complet)
urini hipercrome
Biologic
Snge
- hiperbilirubinemie direct
- cresc enzimele serice: FAS, LAP, GGTP
- hipercolesterolemie
- hiperlipemie
Urin
bilirubina prezent
sruri biliare prezente
urobilinogen absent n obstruct. complete
Scaun
stercobilinogen sczut sau absent (fcie de gradul obstruciei)
steatoree (lipsa digestiei lipidelor)

SINDROMUL ASCITIC
Definiie
Sindromul ascitic
este totalitatea simptomelor clinice ce apar ca o consecin a
prezenei de lichid n cavitatea peritoneal
sunt excluse semnele legate de hemoragia intraperitoneal
(hemoperitoneu) i inflamaia purulent a peritoneului (peritonit).
Etiopatogenie
Factorii implicai n patogenia ascitei sunt:
presiunii hidrostatice n circulaia capilar subperitoneal
insuficiena drenajului limfatic
presiunii coloidosmotice intravasculare
retenia renal de sodiu i ap
permeabilitii capilarelor subperitoneale
Clasificare
n funcie de mecanismul de apariie, ascitele se clasific astfel:
Prin hipertensiune portal: CH, tromboza venelor suprahepatice
(sindrom Budd-Chiari), tromboza de VCI, ICD
Prin obstacol limfatic: traumatisme, limfoame, meta. ganglionare
Prin hipoalbuminemie: CH, SN, sindrom de malabsorbie
Prin permeabilitate anormal a capilarului subperitoneal:
- carcinomatoz
- peritonit TBC
- colagenoze

Tablou Clinic
Anamneza
Modalitatea de debut:
instalare brusc:
- tromboza venelor suprahepatice
- tromboz de ven port
instalare progresiv precedat de meteorism abdominal (vntul
precede ploaia) ciroza hepatic
Antecedente personale patologice
etilism cronic, HAV- ciroza hepatic
RAA- insuficien cardiac dreapt dup valvulopatii
infecii streptococice- glomerulonefrit acut poststreptocic, sindrom
nefrotic
tuberculoza pulmonar- peritonita TBC
neoplasm- carcinomatoz peritoneal
Simptome
Distensie abdominal: senzaia de balonare, n flancuri i hipogastru
dureri intense n hipoc. dr. urmate de apariia ascitei sugereaz o
tromboz de ven port
dureri lombare datorate presiunii lichidului asupra peretelui
abdominal posterior i a plexurilor nervoase
tulburri de tranzit intestinal- diaree sau constipaie
tulburri dispeptice determinate de compresia exercitat asupra
viscerelor intraabdominale inapeten, grea, vrsturi, pirozis,
eructaii, flatulen
tulburri renale: oligurie
tulburri cardiovasculare: palpitaii, dureri precordiale
necaracteristice
tulburri respiratorii: dispnee (reducerea mobilitii diafragmului)
Examen obiectiv
Inspecie:
mrirea de volum a abdomenului
n funcie de cantitatea de lichid ia aspect de :
batracian-etalat pe flancuri n clinostatism
n desag- ortostatism
n obuz- cnd ascita se instaleaz rapid
pielea peretelui abdominal ntins, lucioas i neted
cicatricea ombilical n ascitele mari (4-5 l) apare n deget de
mnu, deplisat; poate s apar i hernie ombilical
circulaia venoas vizibil la nivelul peretelui abdominal:
portocav superior- jumtatea superioar a abdomenului
portocav inferior- jumtatea inferioar a abdomenului
cavo-cav- pe flancuri
periombilical n cap de meduz
Palpare
aduce informaii privind consistena i elasticitatea pielii
cnd lichidul este n cantitate medie (1-5 l) apare senzaia de plutire a
organelor parenchimatoase- semnul bulgrelui de ghea
cnd lichidul este n cantitate mare (> 5 l) nu se pot palpa organele
abdominale

Percuie- este esenial pentru diagnostic
cantitate mic:
- n poziie genu-pectoral matitate n zona ombilical
- n ortostatism- matitate n hipogastru
cantitate medie
- matitate cu limit o curb cu concavitatea orientat superior
(diagnostic diferenial n formaiunile tumorale la care concavitatea este n
jos)
- la schimbarea poziiei se modific limita superioar a lichidului
(matitate deplasabil)
cantitate mare:- ntreg abdomenul este mat (este mat i spaiul Traube)
Transmiterea vibraiilor produse de percuia abdominal prin lichidul de
ascit constituie semnul valului.
Ascultaia
n ascitele voluminoase apare tcere abdominal
Certitudinea existenei ascitei o d PARACENTEZA.

Sindromul de hipertensiune portal
ansamblu de semne, simptome i modificri paraclinice ce apar ca
urmare a creterii presiunii n vena port la valori de peste 14 mmHg
(20 cm H2O). Valori normale=5-10 mmHg.
Etiologie
HT portal apare ca urmare a existenei unui obstacol cu urmt. sedii:
Prehepatic
obstrucia venei porte prin compresiune, invazie tumoral sau tromboz
obstrucia venei splenice (tromboz)
I ntrahepatic
**Presinusoidal
Ciroza biliar primitiv
Hemopatii maligne (leucemii, limfoame)
**Sinusoidal
Ciroz hepatic
Hepatite alcoolice
**Postsinusoidal
Boala venoocluziv

Posthepatic
sindromul Budd-Chiari- obstrucia venelor suprahepatice
obstrucia venei cave inferioare
insuficiena cardiac dreapt
Tablou Clinic
Tulburri dispeptice:
- meteorism
- flatulen
- balonare
Splenomegalia
- poate ajunge la dimensiuni considerabile la realizarea ei contribuie
att componenta hiperplazic legat de boala de fond ct i factorul
congestiv determinat de HTP, dovad fiind faptul c dimensiunile
splinei scad dup hemoragiile digestive
- poate fi asociat sau nu cu hipersplenism hematologic

Circulaia colateral porto-cav- anastomozele care se realizeaz pot fi:
la jonciunea esogastric i ano-rectal- se manifest prin apariia
varicelor esofagiene i a hemoroizilor
prin venele ombilicale i paraombilicale-realizeaz aspectul de
cap de meduz
anastomoze parietale:
- portocav superior (supraombilical i torace inferior)
- portocav inferior (lateroabdominal i subombilical)
- cavo-cav- pe flancuri
Ascita- apare atunci cnd sunt reunite dou condiii eseniale: HTP
cronic i retenia hidrosalin
Encefalopatia hepatic cronic- consecutiv devierii porto-sistemice
prin colaterale i intoxicaii cronice ale SNC cu diverse substane de
provenien intestinal, neinactivate de ficatul scurtcircuitat
Sindromul de encefalopatie hepatic
Ansamblul manifestrilor neurologice i psihice produse printr-o insuficien
hepatic sever, indiferent c este acut sau cronic
Etiologie
Apare n dou condiii:
distrucie hepatic prin necroz acut sau cronic
scurt-circuit, prin derivaii anormale, n caz de circulaie colateral sau
anastomoze porto-cave chirurgicale.
Tablou clinic
Encefalopatia hepatic se poate manifesta sub dou forme:
pe ficat anterior sntos- apare n HAV sever i hepatit toxic
pe ficat anterior bolnav- apare n CH, fenomenele de encefalopatie
fiind declanate de:
- hemoragii digestive
- infecii intercurente
- medicamente: sedative, tranchilizante, diuretice
- tulburri hidroelectrol.- hipopotasemie
- greeli alimentareingestia proteic
- intervenii chirurgicale
Simptomele evolueaz n patru stadii succesive:
Stadiul I
tulb. de comportament i de contien care se manifest prin:
- somnolena diurn i insomnie nocturn
- apatie, indiferen sau iritabilitate
flapping-tremor (asterixis)- contracii musculare sacadate, fr
simetrie
foetor hepatic
Stadiul I I
tulburri psihice importante: agitaie, incoeren verbal
alternnd cu perioade de somnolen
flapping-tremor
foetor hepatic
semne piramidale i extrapiramidale- semnul roii dinate,
semnul Babinski

Stadiul I I I
com vigil
rspunde doar la stimuli inteni
reflexe osteotendinoase (ROT) modificate
Stadiul I V
com profund
abolirea ROT.