UTeM/PEND/BPSM/PK01/F1

Semakan 0

BORANG PERMOHONAN JAWATAN

(AKADEMIK)

UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA

Hang Tuah Jaya
76100 Durian Tunggal, Melaka
PERINGATAN KEPADA PEMOHON
(Borang ini hendaklah digunakan oleh pemohon Warganegara sahaja)
1.

Satu salinan borang sahaja yang dikehendaki dimajukan. Permohonan lebih

daripada satu jawatan hendaklah menggunakan borang yang sama.

2.

Sekiranya pemohon sedang berkhidmat dengan Kerajaan, Badan-Badan

Berkanun atau Kuasa-Kuasa Tempatan, permohonan yang telah lengkap
hendaklah dihantar melalui Ketua Jabatan masing-masing dengan disertakan
bersama salinan Laporan Penilaian Prestasi terkini bagi 3 tahun kebelakangan,
Penyata Perkhidmatan yang terkini dan ulasan Ketua Jabatan sama ada
menyokong atau tidak permohonan. Bagi permohonan jawatan Akademik,
salinan transkrip penuh bagi setiap kelulusan-kelulusan akademik termasuk
Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) adalah diperlukan.

3.

Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan salinan Ijazah (Sarjana

Muda/Sarjana/Doktor Falsafah), Diploma dan Sijil-Sijil berkaitan yang telah
di akui sah dari salinan asal.

4.

Pemohon dikehendaki menulis nama jawatan yang dipohon di bahagian atas sudut
kiri sampul surat.

5.

Borang permohonan ini hanya sah digunakan bagi permohonan jawatan akademik
sahaja.

GAMBAR
UKURAN
PASPORT
YANG TERBARU
(DIMESTIKAN)

NAMA JAWATAN YANG DIPOHON (MENGIKUT KEUTAMAAN)

1.

1.

2.
MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh (huruf besar) : ................................................................................................................................

Nama lain (jika ada) : ...........................................................................................................................................
No. K/P : ...............................................................................................................................................................
Alamat Tetap : ......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Poskod : ...................................Negeri : ..............................................................................................................
Alamat Surat Menyurat : ......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Poskod : ...................................Negeri : ..............................No. Tel (Rumah) : ...................................................
No. Tel (Pejabat) : ...............................................................No. Tel (Bimbit) : ....................................................
E-Mail (jika ada) : .....................................Tarikh Lahir : .................................Tempat Lahir : ............................
Agama : ...................................Keturunan : ........................Taraf Perkahwinan : ................................................
Warganegara : .....................................................................Jantina : .................................................................
Umur pada hari iklan ditutup : .............................................Tahun : ...........................................................Bulan
No. KWSP : .............................No. Cukai Pendapatan : .................................No. Pencen : ...............................
Nama bapa/penjaga/suami/isteri : .......................................................................................................................
Alamat bapa/penjaga/suami/isteri: ......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

UTeM/PEND/BPSM/PK01/F1
Semakan 0

2.
a)

KELULUSAN
Sekolah Rendah / Sekolah Menengah
SEKOLAH
RENDAH

SRP / PMR

SPM / SPMV

STPM

MATA PELAJARAN

KEPUTUSAN

KEPUTUSAN

KEPUTUSAN

KEPUTUSAN

Bahasa Melayu
Matematik
Matematik Tambahan
Sains
Fizik
Kimia
Geografi
Sejarah
Bahasa Inggeris
Perdagangan
Pendidikan Islam
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................

.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................

............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
..........................

............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
..........................

PERINGKAT

NAMA SEKOLAH

TAHUN TAMAT

KEPUTUSAN
(PANGKAT/DARJAH)

b)

Universiti / Institusi Pengajian Tinggi (IPT) / Politeknik

Nama Universiti /
IPT / Politeknik

Dari

Tahun
Hingga

Sijil / Diploma
atau Ijazah

Kelas
Kepujian

Bidang Pengkhususan

*Nota : CGPA (Cumulative Grade Point Average) ialah purata himpunan mata nilai yang diperoleh bagi keseluruhan semester
yang diikuti bagi menentukan status kedudukan akademik pelajar)

Bagi pemohon yang memohon jawatan tenaga pengajar seperti Pensyarah/Guru Bahasa dan seumpamanya
sila sertakan bersama salinan transkrip rasmi keputusan peperiksaan keseluruhan semester yang diikuti.

Sila nyatakan sma ada pemohon masih mempunyai ikatan kontrak atau terikat untuk berkhidmat dengan
Kerajaan, Badan-Badan Berkanun atau lain-lain Agensi:
Ya / Tidak : .....................................
Sekiranya Ya, Nama Badan Berkanun / Agensi tersebut :
.....................................................................................................................

UTeM/PEND/BPSM/PK01/F1
Semakan 0

3.

PENGALAMAN KERJA (mengikut susunan kronologi terkini)

Nyatakan Butir Butir Pengalaman

Nama dan Alamat

Majikan

4.

5.

Jawatan
[Sertakan surat
berkaitan]

Gaji
Pokok
Sebulan

Tarikh
Dari

Hingga

Taraf Jawatan
(Sambilan/Sementara/
Bagi
Kontrak/Tetap)

menimbang
kan tawaran
gaji di UTeM,
sila sertakan
surat
pengesahan
dari setiap
majikan yang
mempunyai
maklumat
tarikh mula
berkhidmat,
tarikh
berhenti
bekerja,
sebab
berhenti
kerja, nama
jawatan, taraf
jawatan dan
deskripsi
tugas.

REKOD LATIHAN KURSUS/BENGKEL (Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan lampiran)
Tarikh
Nama Kursus
Anjuran
Tempat
Keputusan
Dari
Hingga

KEGIATAN LUAR SEMASA DI SEKOLAH / UNIVERSITI / MASYARAKAT

UTeM/PEND/BPSM/PK01/F1
Semakan 0

6.

PERAKUAN DIRI

Sebutkan nama 2 orang selain daripada saudara mara atau majikan dahulu yang benar-benar mengenali
tuan/puan dan akan memberi perakuan mengenai diri tuan/puan:

1.

7.

Nama : ................................................................

2.

Nama : ................................................................

Alamat: ...............................................................

Alamat: ...............................................................

............................................................................

............................................................................

............................................................................

............................................................................

Pekerjaan : .........................................................

Pekerjaan : .........................................................

No. Tel : .............................................................

No. Tel : .............................................................

E-Mel : ...............................................................

E-Mel : ...............................................................

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi adalah betul dan benar. Saya memahami bahawa sekiranya
ada di antara maklumat itu didapati palsu, maka permohonan saya akan terbatal dengan sendirinya dan
sekiranya saya telah diberi tawaran, maka perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.

Tarikh : ...........................................

Tandatangan: .......................................

UNTUK KEGUNAAN UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA SAHAJA

PERKARA / TINDAKAN

KEPUTUSAN TEMU DUGA

*Berjaya/Simpanan/Gagal

______________________________________
(Tandatangan Pengerusi Panel)
Jawatan Ditawarkan :
Gaji Permulaan :

Tarikh :
Catatan :
_________________________________________

Perkara Lain

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(*Nota : Sila potong yang tidak berkenaan)