Fecha: __________________________________________________.

Nombre del Paciente: _____________________________________.

Edad: _____aos ____________ meses.
Escolaridad: _____________________________________________.
Direccin: ______________________________________________.
Calle No. Colonia Del.
C.P.
Telfono: _______________.
Nombre del Padre: ________________________. Edad: __________.
Escolaridad: _____________________________.
Ocupacin: ______________________________.
Nombre de la Madre: ______________________. Edad: ___________.
Escolaridad: _____________________________.
Ocupacin: ______________________________.
Los padres del paciente estn: Casados ( ) Separados ( )
Diorciados ( ) !nin li"re ( ) #iudo ( ) O$ro ( )
Nom"re % edad de los hermanos del paciente:
& NOT': (os da$os proporcionados son de car)c$er es$ric$amen$e
con*dencial.
MOTIVO DE CONSULTA:
HISTORIA DEL PADECIMIENTO:
HISTORIA DEL DESARROLLO:
1
Embarazo: Planeado+ deseado+ ,u se-o espera"an (pap) % mam))
$ranscurso del mismo+ complicaciones+ amena.as de a"or$o.
Parto: ' $rmino+ normal+ ces)rea+ al/una complicacin+ pro"lemas al
nacer. Peso+ medida+ ap/ar.
Alimentacin: Pec0o+ cu)n$o $iempo+ cmo com1a+ des$e$e+ cam"io de
alimen$acin+ alimen$acin ac$ual+ pro"lemas2 fal$a de ape$i$o+ o
demasiado ape$i$o+ 0)"i$os alimen$icios. Come solo o con a%uda.
Desarrollo motor: a ,u edad se sen$+ /a$e+ camin. Coordinacin
*na2 se a"roc0a los .apa$os+ se is$e solo+ si escri"e su escri$ura+
iluminacin. Coordinacin /ruesa2 usa "icicle$a+ $riciclo+ corre+ "rinca+
ca1das frecuen$es+ pro"lemas or$opdicos.
Lenguaje: ' ,u edad di3o sus primeras pala"ras % cu)les fueron. ' ,u
edad %a 0a"l "ien. Pro"lemas de pronunciacin+ $ar$amude.. 'l
escri"ir+ inier$e pala"ras. #oca"ulario.
Entrenamiento de es!nteres: ' ,u edad comen. % cmo. ' ,u
edad se lo/r. Enuresis. Encopresis.
"ue#o: Cmo es su sueo. Se despier$a en la noc0e. Pesadillas+ $errores
noc$urnos. En dnde duerme % con ,uin+ resis$encia a irse a la cama2
di*cul$ad para lean$arse. 4)"i$os de sueo.
2
$istoria "e%ual: ' ,u edad 0a pre/un$ado so"re las diferencias
se-uales o como nacen los nios. 5as$ur"acin. 6ue/os se-uales. Como
se mane3a $odo lo an$erior.
$istoria Escolar: ' ,u edad fue a la escuela por primera e.. (lor al
,uedarse. 4a repro"ado. 7nforme de la maes$ra so"re el nio (a).
Cam"ios de escuela.
$istoria de salud: Enfermedades impor$an$es. 4ospi$ali.aciones+
frac$uras+ $rauma$ismos cr)neo encef)licos.
$istoria "ocial: 'islado o ami/a"le2 8$iene ami/os9 m)s /randes+ m)s
c0icos. 8Cmo se llea con ellos9 8Sa"e conserarlos9 Si el nio inicia
los 3ue/os. Cu)les son sus 3ue/os predilec$os. O$ras ac$iidades
e-$raescolares.
Disciplina: 8:uin la aplica+ % de ,u modo9 Pro"lemas en casa+ o en la
escuela. ;eisar cas$i/os % premios+ as1 como l1mi$es.
&elacin con $ermanos 'as(: 8Cmo se llea con sus 0ermanos (as)+
,ue ac$iidades llean a ca"o 3un$os9
3
&elacin con los padres: 8Cmo se llea con su pap) % ,ue
ac$iidades llean a ca"o 3un$os9 8Cmo se llea con mam) %
ac$iidades ,ue reali.an 3un$os9 8Con cu)l de los dos 0a% me3or
comunicacin9
Prueba aplicada.
Actitud ante la prueba.
&eacciones contratranserenciales 'opcionales(. <Con3un$o de las
reacciones del analis$a fren$e a la persona del anali.ado=.
)nterpretacin de la prueba.
Evaluacin Psicolgica I
Hcto Hugo Ro!as Ho"igo
Oto#o $%&&
Con aga'(ci"i(nto a la Da) Ana Laua Moal(s Rosas
4