Identitas

Nama : Tn. G
Usia :21 th (05/01/1993)
Tanggal MRS I : 28/08/2014 MRS II 18/09/2014
Tanggal KRS I : 01/09/2014 KRS II 23/09/2014
No Rekam Medis :11111884
BB : 50 kg
Tanggal Subyektif Obyektif Assassment Planning Implementasi- Result
28/8/2014 KU: riw.kejang
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien kejang sejak 1 bulan
yang lalu. Durasi 5 menit,
dalam 1 hari beberapa kali
kejang. Sebelum kejang
pasien sakit kepala. Kejang
melirik keatas, tangan kaki
menekuk. Setelah kejang
sadar. Generalized tonic
clonic
Tidak didapatkan
kelemahan setengah
badan, tebal setengah
badan, nyeri kepala kronis,
ngompol, ngebok maupun
penurunan kesadaran.
RIWAYAT PENYAKIT
TD 120/80
N 88
RR 16
T 37 C
Status Interna
Kepala leher: normal
Thorax: normal
Abdomen: normal
Eksteremitas: normal

Status neurologis
GCS 456
Fungsi luhur dalam batas
normal
N cranialis
Pupil bulat isokor
3mm/3mm
Refleks cahaya +/+ refleks
kornea +/+
Post Status
Epilepticus with
GTK Seizure
Diagnosis:
DL, OT/PT, Ur/CR, SE, GDA, Alb,
FH (INR),
EKG
Therapy:
- Inj. Diazepam 10 mg
bolus bila kejang (maks
30 mg/hari) kalau perlu
merupakan
antikonvulsan, dosis 2-10
mg IV 2-4 kali sehari tidak
lebih dari 30 mg/8 jam
ES: diare, rash,
somnolence, ataxia
- Loading Fenitoin 15-18
mg/kg/kali (800 mg)
dilanjutkan Inj. Fenitoin
3x100 mg iv
Menghambat kanal
EKG: sinus rhythm
69x/menit
Laboratorium
Hb 14,2
Leko 7710
HCT 41,8%
Trombosit 215.000
OT/PT 18/9
Alb 4,15
GDS 81
Ureum 17,5
Creatinin 0,96
Ca 8,6
P 3,3
Natrium 134
Kalium 3,65
Clorida 111
DAHULU: 4 hari SMRS
dirawat di RS Swasta
karena kejang, tx depakote
2x1
Antenatal Normal
Natal: spontan
Post natal normal
Tumbuh kembang normal
Kejang demam tidak ada
Trauma kepala tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA: kejang tidak
ada
EEG (11/8/14) EEG Normal
CT Scan+ Kontras (9/8/14)
tidak ada kelainan pada
parenkim otak
CT Scan (10/7/14) tidak
tampak edema, ICH SOP,
tampak soft tissue swelling
pada pars parietalis, tidak
tampak fraktur.
N VII dalam batas normal
N XII dalam batas normal
Motorik 5 I 5
5 I 5
Sensoris normal
Otonom normal
Refleks fisiologis
Biseps +2 I +2
Triceps +2 I +2
Patella +2 I +2
Achilles +2 I +2

sodium, inaktivasi secara
cepat. load 10-15 mg/kg
dosis awal 200-300
mg/hari, dosis
maintenance 200-400
mg/hari. ES : Hirtutism,
ataxia, mual
- Inj. Antrain 3x1 A iv
merupakan obat
antinyeri, pada pasien ini
diberikan kemungkinan
karena pasien mengalami
sakit kepala,
mengandung na
metamizole, perhatian
tidak untuk digunakan
jangka panjang karena
dapat menyebabkan
agranulositosis. Dosis 500
mg inj jika sakit,
berikutnya 500 mg tiap 6-
8 jam maks 3 kali sehari

- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
H2RA diberikan untuk
mengatasi mual akibat
penggunaan fenitoin dan
asam valproat. Dosis 50
mg iv 4-6 kali sehari,
karena ES belum tentu
terjadi pada pasien ini,
mungkin sebaiknya
diberikan prn saja

- As. Valproat 2x250 mg

ES mual muntah tremor.
Dosis awal 500-1000,
dosis rumatan 500-2500,
diberikan 500 dulu, bila
perlu setelah 7 hari
ditingkatkan

- As folat 2x1 vitamin,
400 mcg/hr PO, Jika
sangat dibutuhkan maka
diberikan hingga 1 g per
hari.
29/8/14 Kejang
Nyeri kepala +
Tetap Epilepsi Therapy:
- Inj. Fenitoin 3x100 mg iv
- Inj. Antrain 3x1 A iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
- As. Valproat 2x250 mg
- As folat 2x1
Pada hari kedua diazepam
dikurangi, Sedating agents
(diazepam or lorazepam) as a
form of chemical restraint to calm
the patient should be avoided.
These agents will prolong the
postictal (after the seizure) state
of confusion & may induce
respiratory depression


30/8/14 Kejang
Nyeri kepala +
Tetap Epilepsi Therapy:
- Inj Fenitoin 3x100 mg iv

- Inj. Antrain 3x1 A iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
- As. Valproat 2x250 mg po
- Fenitoin 3x100 mg po
- As folat 2x1

31/8/14 Kejang
Nyeri kepala +
Tetap Epilepsi Therapy:
- Inj Fenitoin 3x100 mg iv
- Inj. Antrain 3x1 A iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
- As. Valproat 2x250 mg po
- Fenitoin 3x100 mg po
- As folat 2x1

1/9/2014 Pasien kejang GTK 2x durasi
5 menit, diantara kejang
pasien sadar
Nyeri kepala +
Tetap Therapy:
- Inj Fenitoin 3x100 mg iv
- Inj. Antrain 3x1 A iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
- As. Valproat 2x250 mg po
- Fenitoin 3x100 mg po
- Clobazam 1x10 mg
- As folat 2x1
Pada hari ke lima diberikan terapi
tambahan clobazam. Merupakan
golongan chlorpromazine.
Bersifat GABA ergik membuka
kanal klorida. Dosis awal 10 mg,
dosis rumatan 10-30 mg.
Pemberian ini dimungkinkan
karena pasien kembali kejang
Pasien pulang paksa

MRS II
18/9/14 KU: riw.kejang
RIWAYAT PENYAKIT
TD 120/80
N 88
Epilepsi
Post ictal psikosis
Diagnosis:
DL, OT/PT, Ur/CR, SE, GDA, Alb,
EKG: sinus rhythm
82x/menit
SEKARANG
Pasien kejang sejak 1 hari
ini.Frekuensi >5x diantara
kejang tidak sadar. Durasi 5
menit, dalam 1 hari. Kejang
melirik keatas,diikuti
tangan kaki menekuk.
Setelah kejang sadar.
Tidak didapatkan
kelemahan setengah
badan, tebal setengah
badan, nyeri kepala kronis,
ngompol, ngebok maupun
penurunan kesadaran.
Pasien mengalami
halusinasi visual (melihat
Zombie) sejak 1 hari ini.
partial seizure
Pencetus: begadang, stress
RR 16
T 37 C
Status Interna
Kepala leher: normal
Thorax: normal
Abdomen: normal
Eksteremitas: normal

Status neurologis
GCS 456
Fungsi luhur post ictal
psikosis
Meningeal sign -
N cranialis
Pupil bulat isokor
3mm/3mm
Refleks cahaya +/+ refleks
kornea +/+
N VII dalam batas normal
N XII dalam batas normal
Motorik 5 I 5
5 I 5
Sensoris normal
Otonom normal
Refleks fisiologis
Biseps +2 I +2
Triceps +2 I +2
Patella +2 I +2
Achilles +2 I +2
FH (INR),
EKG
Therapy:
- Inj. Diazepam 10 mg
bolus bila kejang (maks
30 mg/hari) kalau perlu
- Loading Fenitoin 15-18
mg/kg/kali (800 mg)
- Inj. Antrain 3x1 A iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
- As. Valproat 2x250 mg
- Clobazam 1x10 mg
- Fenitoin 3x100 mg
- As folat 2x1
Terapi teman sejawat psikiatri
Haloperidol 2x1,5 mg po
Laboratorium
Hb 14,4
Leko 7200
HCT 43,2%
Trombosit 187.000
OT/PT 25/24
Alb 4,08
GDS 79
Ureum 17,7
Creatinin 0,93
Natrium 136
Kalium 4,04
Clorida 108



19/9/14 Nyeri kepala +
Halusinasi -
Dalam batas normal Epilepsi Therapy:
- Inj. Diazepam 10 mg
bolus bila kejang (maks
30 mg/hari) kalau perlu

- Loading Fenitoin 15-18
mg/kg/kali (800 mg)
- Inj. Antrain 3x1 A iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
- As. Valproat 2x250 mg
- Clobazam 1x10 mg
- Fenitoin 3x100 mg
- As folat 2x1
- Haloperidol 2x1,5 mg
stop
20/9/2014 Nyeri kepala +
Halusinasi -
Dalam batas normal Epilepsi Therapy:
- Inj. Diazepam 10 mg
bolus bila kejang (maks
30 mg/hari) kalau perlu
- Inj. Antrain 3x1 A iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
- As. Valproat 2x250 mg
- Clobazam 1x10 mg
- Fenitoin 3x100 mg
- As folat 2x1

21/9/14 Nyeri kepala +
Halusinasi -
Dalam batas normal Epilepsi Therapy:
- Inj. Diazepam 10 mg
bolus bila kejang (maks
30 mg/hari) kalau perlu
- Inj. Antrain 3x1 A iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
- As. Valproat 2x250 mg
- Clobazam 1x10 mg
- Fenitoin 3x100 mg
- As folat 2x1

22/9/14 Nyeri kepala +
Halusinasi -
Dalam batas normal Epilepsi Therapy:
- Inj. Diazepam 10 mg
bolus bila kejang (maks

30 mg/hari) kalau perlu
- Inj. Antrain 3x1 A iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
- As. Valproat 2x250 mg
- Clobazam 1x10 mg
- Fenitoin 3x100 mg
- As folat 2x1
23/9/14 Nyeri kepala +
Halusinasi -
Dalam batas normal Epilepsi Therapy:
- As. Valproat 2x250 mg
- Clobazam 1x10 mg
- Fenitoin 3x100 mg
- As folat 2x1


Interaksi obat =
Fenitoin enzim inducer
Asam valproat enzim inhibitor
Diazepam dimetabolisme di hati oleh CYP 450