Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Responden yang terhormat
Dengan hormat,
Peneliti adalah mahasiswa STIKES YARSI Mataram yang akan
melakukan penelitian yang er!udul "#aktor$%aktor Yang Mempengaruhi
Ketidakpatuhn Minum &at Penderita T' Paru Di (ilayah Ker!a Puskesmas
)akranegara*, dengan identitas diri seagai erikut+
,ama + Andi Apryadi
-enis Kelamin + .aki$laki
Agama + Islam
Alamat rumah + -l/ Sanduaya 'ertais
Penelitian ini dilakukan seagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir program studi S0 Keperawatan YARSI Mataram/ Tu!uan penelitian ini
adalah untuk mengetahui %aktor$%aktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan
minum oat penderita T' Paru/
1ntuk itu peneliti mengharapkan partisipasi 'apak2Iu untuk ersedia
men!adi responden dalam penelitian ini dan diharapkan untuk menandatangani
pada lemar pernyataan men!adi responden/ Atas kesediaan dan ker!asama
'apak2Iu, 3alon peneliti mengu3apkan anyak terima kasih/

4ormat saya,
( Andi Apryadi )
117 STYC 07
56
Lampiran 2
PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN
Yang ertanda tangan23ap !empol di awah ini+
,ama +
1mur +
-enis Kelamin +
Agama +
,o/ Responden +
Dengan ini menyatakan ersedia men!adi responden pada penelitian yang
er!udul "#aktor$%aktor Yang Mempengaruhi Ketidakpatuhn Minum &at
Penderita T' Paru Di (ilayah Ker!a Puskesmas )akranegara*/
Demikian surat pernyataan ini saya uat dengan sesadar$sadarnya dan
tanpa paksaan dari pihak manapun, serta agar dipergunakan seagaimana
mestinya/
Mataram, 7808


R!p"ndn
59
Lampiran #
$%ESIONER PENELITIAN
&A$TOR'&A$TOR YAN( MEMPEN(AR%HI $ETIDA$PAT%HAN
MIN%M O)AT PENDERITA T) PAR%
N" 1* Idn+i+a! R!p"ndn
1*
7/
5/
:/
;/
</
=/
d
6/
9/
e
,ama >inisial? +
1mur +
-enis kelamin +
Status perkawinan +
Pendidikan +
Peker!aan +
Pengeluaran2ulan +
-arak tempuh ke tempat
pengoatan +
Alamat +
Tahun
0/ .aki$laki
7/ Perempuan
0/ Kawin
7/ .a!ang
5/ )erai
0/ SD
7/ SMP
5/ SMA
:/ Perguruan Tinggi
0/ P,S
7/ (iraswasta
5/ T,I
:/ Petani
@@@@@@@@/////
0/ A 5 km
7/ B 5 km
@@@@@@@@@
2*Pn,+a-.an R!p"ndn
0/
7/
T') adalah penyakit +
Apa penyea T') +
0/ penyakit
yang diseakan
mi3oakterium tuerkolusis
7/ Pilek
5/ Demam
:/ Penyakit
Tulang
:8
5/
:/
;/
</
=/
6/
ge!ala atau keluhan apa
yang men3urigakan
seseorang sakit T') +
Apakah T') penyakit
yang menular+
Menurut anda, agaimana
3ara penularan penyakit
T') +
Apakah penyakit T')
dapat disemuhkan +
'erapa lama harus minum
oat T')+
'erapa kali anda minum
oat +
0/ Keturunan
7/ Cuna$guna
5/ Kuman2akteri T')
:/ 'anyak pikiran
0/ Tidak tahu
7/ 'atuk
erdahak leih dari 5 minggu,
disertai rasa kurang enak
adan dan erat adan
menurun, kadang atuk
er3ampur darah
5/ 'atuk
disertai panas adan yang
tinggi
:/ 'atuk
pilek disertai adan panas
0/ Tidak
7/ Tidak
Tahu
5/ Menular
:/ .upa
0/ Cuna$
guna2santet
7/ Melalui
udara2per3ikan ludah
5/ Melalui
gigitan nyamuk
:/ Tidak tahu
0/ Tidak
dapat disemuhkan
7/ Dapat
disemuhkan dengan minum
oat selama 5 ulan
5/ Dapat
disemuhkan asal eroat
teratur dan minum oat sesuai
aturan
:/ Tidak tahu
0/ Tidak tahu
7/ 0 minggu
5/ Minum oat setiap hari selama
0$7 ulan
:/ Tidak akan semuh
:0
IDENTITAS O)SER/ER
,ama +DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDTanda Tangan &serEer +
4ari 2Tanggal +DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
9/
08
Seutkan ahayanya ila
anda tidak patuh minum
oat +
Apakah yang diperiksa ila
anda di3urigai terin%eksi
T') +
<$6 ulan minum oat se3ara
teratur dan dinyatakan semuh
oleh dokter2petugas kesehatan
0/ 'ila ingat
sa!a
7/ Satu kai
dalam seminggu
5/ Setiap hari
selama dua ulan, dan
selan!utnya tiga kali seminggu
selama : ulan/
:/ Tiga kali
sehari
0/ Tidak tahu
7/ Penyakit
semuh dan kamuh kemali
5/ Penyakit
men!adi leih parah, dan dapat
menularkan ke orang lain
:/ Tidak ada
ahayanya
0/ Keringat
7/ Dahak
5/ Rumah
:/ Ramut
#* M"+i0a!i $1.ar,a
:7
0
7
5
:
;
Selama apak2iu
menderita T') apakah
keluarga pernah
mendukung anda untuk
semuhF

Selama apak2iu
men!alankan pengoatan
apakah keluarga pernah
memerikan saran agar
minum oat teraturF
Selama pengoatan apakah
keluarga pernah
memerikan antuan iaya
transportF
Selama minum oat,
apakah apak2iu pernah
diawasi oleh keluargaF
Selama minum oat
apakah anggota keluarga
pernah menggantikan
untuk mengamilkan oat
dan mengantar memeriksa
dahak ke puskesmas F
0/ Pernah
7/ Tidak
0/ Pernah
7/ Tidak
0/ Pernah
7/ Tidak
pernah
0/ Pernah
7/ Tidak
pernah
0/ Pernah
7/ Tidak
pernah
2* &a!i1i+a! $!-a+an
0/
7/
5
:
;
Apakah di Puskesmas
tersedia laoratorium +
Apakah puskesmas tempat
anda eroat memiliki
ruang perawatan +
Apakah setiap anda
mengamil oat, &at
selalu ada di puskesmas+
Apakah puskesmas memilki
Cedung sendiri +
Apakah puskesmas
memiliki pelayanan rawat
inap +
0/ Ada
7/ Tidak
0/
Ada
7/
Tidak
0/ A
da
7/ T
idak
0/ Ya, ada
7/ Tidak
0/ Ada
:5
7/ Tidak
3*$pa+.-an Min.m O4a+
0
7
5
:
;
Apakah apak2iu
memeriksakan penyakit
atau mengamil oat setiap
ulannya kepuskesmas
>lihat 3a3atan kartu
eroatnya? F
Apakah anda minum oat
setiap hari 5 talet &AT+
Selama pengoatan,
apakah anda selalu
mengamil &AT tepat
waktu dan tidak pernah
terlamat+
Selama pengoatan,
apakah anda pernah
diperiksa dahaknya
kemali+
Setelah merasakan e%ek
samping oat, apakah anda
mau melan!utkan minum
oat lagi
0/ Ya
7/ Tidak
0/ Ya
7/ Tidak
0/ Ya
7/ Tidak
0/ Ya
7/ Tidak
0/ Ya
7/ Tidak
::