Demam Rematik Akut (DRA) adalah istilah untuk penderita demam rematik

yang terbukti dengan tanda radang akut.

Demam rematik inaktif adalah istilah untuk penderita dengan riwayat demam
rematik tetapi tanpa terbukti tanda radang akut.
Penyakit Jantung Rematik (PJR) adalah kelainan jantung yang ditemukan pada
DRA atau kelainan jantung yang merupakan gejala sisa (sekuele) dari DR.


Bentuk Klinis
DR : variasi sesuai dengan gejala mayor yang manifes
PJR : variasi sesuai cacat katup yang dihadapi dan derajat serta luasnya karditis
pada DR.


Diagnosis
Dasar diagnosis
Diagnosis demam rematik ditegakkan berdasarkan Kriteria WHO tahun 2003
(berdasarkan revisi kriteria Jones).
Tabel 1.Kriteria WHO Tahun 2002-2003 Untuk Diagnosis Demam Rematik
dan Penyakit Jantung Rematik (Berdasarkan Revisi Kriteria Jones)
Kategori Diagnostik Kriteria
Demam rematik serangan
pertama
Dua mayor atau satu mayor dan dua
minor ditambah dengan bukti infeksi
SGA sebelumnya
Demam rematik serangan
rekuren tanpa PJR
Dua mayor atau satu mayor dan dua
minor ditambah dengan bukti infeksi
SGA sebelumnya
Demam rematik serangan
rekuren dengan PJR
Dua minor ditambah dengan bukti
infeksi SGA sebelumnya
Korea Sydenham Tidak diperlukan kriteria mayor
lainnya atau bukti infeksi SGA
PJR (stenosis mitral murni atau
kombinasi dengan insufisiensi
mitral dan/atau gangguan
katup aorta)
Tidak diperlukan kriteria lainnya
untuk mendiagnosis sebagai PJR
Sumber: WHO, 2004.

Manifestasi Mayor
- Karditis
- Poliartritis migrans
- Korea
- Eritema marginatum
- Nodulus subkutan
Manifestasi Minor
Klinis:
- Artralgia
- Demam
Laboratorium:
- Peningkatan reaktan fase akut
yaitu: LED dan atau CRP yang
meningkat
- Interval PR yang memanjang
Diagnosis demam rematik di tegakkan bila terdapat 2 manifestasi mayor atau 1
manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor dan didukung bukti adanya
infeksi streptokokkus sebelumnya yaitu kultur apus tenggorok yang positif atau
kenaikan titer antibodi streptokkus (ASTO) > 200. Terdapat pengecualian untuk
gejala korea minor, diagnosis DR dapat ditegakkan tanpa perlu adanya bukti
infeksi streptokokkus.
Karditis
Kriteria Karditis:
Bunyi jantung melemah
Adanya bising sistolik, mid diastolik di apeks atau bising diastolik di basal
jantung
Perubahan bising misalnya dari grade I menjadi grade II.
Takikardia / irama derap
Kardiomegali
Perikarditis
Gagal jantung kongestif tanpa sebab lain.
Tabel 2. Pembagian Karditis Menurut Decourt
Karditis Ringan Karditis Sedang Karditis Berat
Takikardi, murmur
ringan pada area mitral,
jantung yang normal,
EKG normal
Tanda-tanda karditis
ringan, bising jantung
yang lebih jelas pada
area mitral dan aorta,
aritmia, kardiomegali,
hipertropi atrium kiri
dan ventrikel kiri.
Ditandai dengan gejala
sebelumnya ditambah
gagal jantung kongestif
Poliartritis Migrans
Merupakan tanda khas untuk demam rematik. Biasanya mengenai sendi-sendi
besar, dapat timbul bersamaan tetapi lebih sering berpindah-pindah. Sendi yang
terkena menunjukkan gejala-gejala radang yang jelas yaitu merah, panas, nyeri dan
fungsiolesia, kelainan sendi ini menghilang sendiri tanpa pengobatan.
Korea Sydenham
Korea Sydenham/korea minor adalah gerakan-gerakan cepat, bilateral, tanpa
tujuan dan sukar dikendalikan. Seringkali disertai kelemahan otot dan gangguan
emosional. Semua otot terkena, tetapi yang mencolok adalah otot wajah dan
ekstremitas.
Eritema Marginatum
Merupakan kelainan kulit berupa bercak merah muda, berbentuk bulat, lesi
berdiameter sekitar 2,5 cm, bagian tengahnya pucat sedang bagian tepinya
berbatas tegas, tanpa indurasi, tidak gatal paling sering ditemukan pada batang
tubuh dan tungkai proksimal.
Nodul Subkutan
Terletak di bawah kulit, keras, tidak sakit, mudah digerakkan dan berukuran 3-10
mm. Lokasinya sekitar ektensor sendi siku, lutut, pergelangan kaki dan tangan dan
kaki, daerah oksipital serta di atas prosesus vertebra torakalis dan lumbalis.
Langkah diagnosis
Tegakkan diagnosis DR berdasarkan kriteria Jones tahun 2003
Tetapkan aktif atau inaktif
Tetapkan ada karditis atau tidak
Tetapkan ada kelainan pada katup jantung atau tidak
Jika tidak ada tanda-tanda DR aktif dan penyebab lain kelainan pada katup
jantung dapat disingkirkan dianggap PJR
Tetapkan status hemodinamik jantung: dekompensasio kordis atau tidak
Penatalaksanaan:
1. Antibiotika
a. Untuk Eradikasi:
Benzatin penisilin G : BB 27 kg = 600.000-900.000 unit
BB 27 kg = 1,2 juta unit
Bila tidak ada, dpt diberikan Prokain penisilin 50.000 I/kgBB selama 10 hr
Alternatif lain:
Penisilin V (oral) : BB 27 kg 2-3 x 250 mg
BB > 27 kg 2-3 x 500 mg
Amoksisilin (oral) : 50 mg/kgbb/hari, dosis tunggal (maks.1g) selama 10 hr
Bila alergi terhadap penisilin dapat digunakan :
- Sefalosporin spektrum sempit : sefaleksin, sefadroksil
- Klindamisin : 20mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis (dosis maks. 1,8 g/hari)
selama 10 hari
- Azitromisin : 12mg/kgbb/hari, dosis tunggal (dosis maks. 500mg)
selama 5 hari
- Klaritromisin : 15 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis (maks.250 mg/kali)
selama 10 hari
- Eritromisin : 40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 kali sehari (dosis maksimum
1 g/hari) selama 10 hari

b. Untuk profilaksis sekunder:
Benzatin penisilin G :
BB 27 kg = 600.000 unit setiap 3 atau 4 minggu, im.
BB > 27 kg = 1,2 juta unit

Alternatif lain :
- penisilin V : 2 X 250 mg, oral
- Sulfadiazin : BB 27 kg 500 mg sekali sehari
BB > 27 kg 1000 mg sekali sehari
Bila alergi terhadap penisilin dan sulfadiazin dapat diberikan :
- Eritromisin
- Klaritromisin
- Azitromisin





Lama pemberian antibiotika profilaksis sekunder :

Kategori Lama pemberian setelah serangan
terakhir
Demam rematik dengan
karditis dan penyakit jantung
residual (kelainan katup
persisten)
Selama 10 tahun atau sampai usia 40
tahun, pada beberapa kondisi (resiko
tinggi terjadi rekuren) dapat seumur
hidup
Demam rematik dengan
karditis tetapi tanpa penyakit
jantung residual (tanpa
kelainan katup)
Selama 10 tahun atau sampai usia 21
tahun
Demam rematik tanpa
karditis
Selama 5 tahun atau sampai usia 21
tahun


2. Obat Anti Inflamasi : diberikan untuk DRA atau PJR yang rekuren
Tabel 2. Rekomendasi Penggunaan Anti Inflamasi

Hanya
Artritis
Karditis
Ringan
Karditis
Sedang
Karditis
Berat
Predniso
n
- - 2-4 minggu * 2-6 minggu*
Aspirin a. 100 mg/kg
BB/hari
dalam 4-6
dosis (2
minggu)
b. Kemudian
dosis
dikurangi
menjadi
60
mg/kg/har
i (4-6
minggu)
3-4 minggu** 6-8 minggu 2-4 bulan
Dosis : Prednison 2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis
Aspirin 100 mg/kgBB/hari dibagi 4-6 dosis
* Dosis Prednison ditappering (dimulai pada minggu ketiga) dan Aspirin
dimulai minggu ketiga kemudian ditappering.
** Aspirin dapat dikurangi menjadi 60 mg/kgBB setelah 2 minggu pengobatan


3 . Istirahat (lihat tabel 3)
Tabel 3. Petunjuk Tirah Baring dan Ambulasi.

Hanya
Artritis
Karditis
Ringan
Karditis
Sedang
Karditis Berat
Tirah baring 1-2
minggu
3-4
minggu
4-6
minggu
Selama masih
terdapat gagal
jantungkongestif
Ambulasi
bertahap
(boleh rawat
jalan bila tidak
mendapat
steroid)
1-2
minggu
3-4
minggu
4-6
minggu
2-3 bulan
4. Penanganan gagal jantung kongestif sesuai tatalaksana gagal jantung kongestif
5. Tatalaksana Korea Sydenhams:
a. Kurangi aktivitas fisik dan stres
b. Untuk kasus berat dapat digunakan:
- Fenobarbital: 15-30 mg setiap 6-8 jam atau
- Haloperidol dimulai dengan dosis 0,5 mg dan ditingkatkan setiap 8 jam
sampai 2 mg
6. Pasien dengan gejala sisa berupa PJR, memerlukan tatalaksana tersendiri (akan
dirujuk) tergantung pada berat ringannya penyakit, berupa:
a. Tindakan dilatasi baloon perkutan (balloon mitral valvulotomy) untuk
mitral stenosis
b. Tindakan operasi katup jantung berupa valvuloplasti atau penggantian
katup
Indikasi pulang:
Dekompensasio kordis telah teratasi
Jadwal tirah baring dan terapi steroid telah selesai


BENTUK KLINIS
Berdasarkan gambaran klinis:
- Malaria tanpa komplikasi.
- Malaria berat
- Malaria cerebral
Berdasarkan pola demam
- Malaria tertiana : panas timbul dengan interval 48 jam
- Malaria aquartana: panas timbul dengan interval 72 jam
- Malaria tropica : panas timbul tidak khas dapat terus menerus

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
- Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat, dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal
- Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria
- Riwayat tinggal di daerah endemik malaria
- Riwayat sakit malaria
- Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir
- Riwayat mendapat transfusi darah
- Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas
2. Pemeriksaan fisik
- Demam (perabaan atau pengukuran dengan termometer)
- Pucat pada konjungtiva palpebra atau telapak tangan
- Splenomegali
- Hepatomegali
3. Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan dengan mikroskop : sediaan darah tepi tebal dan tipis, untuk
menentukan :
a. ada tidaknya parasit malaria
b. spesies dan stadium plasmodium
c. kepadatan parasit : semi kuantitatif dan kuantitatif
Pada penderita tersangka malaria berat :
Plasmodium
Falcifarum
(tertiana)
Terjadi 2 minggu
setelah
terinfeksi
Demam setiap 2
hari
Menyebabkan
anemia
hemolitik berat
Plasmodium
Vivax(kuartana)
Suhu tubuh naik
secara bertaab
kemudian tiba-
tiba turun
Demam setiap 4
hari
Berlangsung
selama 20-36
jam
Plasmodium
malariae
Gejala pertama
setelah 18-40
hari
Berulang setiap
3-4 hari
Plasmodium
Ovale
Gejala ringan
dan dapat
sembuh sendiri
Jarang
mengancam
kehidupan
Plasmodium
knowlesi
Demam
berlangsung
setiap hari
Gejala-gejala
tidak khas
a. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam
sampai 3 hari berturut-turut
b. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak
ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.
c. Bila pada pemeriksaan darah tebal ditemukan parasit malaria, maka pemeriksaan
diulang pada hari ke 4, 7, 14, 21, dan 28.
- Tes diagnostik lain : deteksi antigen parasit malaria imunokromatografi, dalam
bentuk dipstik.
Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat :
1) Kimia darah : gula darah, serum bilirubin, SGOT, SGPT, alkali fosfatase, albumin,
globulin, ureum, kreatinin, elektrolit, AGD (atas indikasi)
2) EKG
3) Foto thoraks
4) Analisa LCS
5) Biakan darah dan uji serologi, urinalisis