1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Nurul Fahmi R.L
Tgl/jam pengkajian : 22-09-2014/19.00
Diagnosa medis : Fraktur Kruris

Tgl/jam MRS : 20-08-14/21.08
No. RM : 460811
Ruangan/kelas : C1/3
No.kamar : 5


I. IDENTITAS
1. Nama : An A
2. Umur : 13
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status : Belum kawin
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
7. Bahasa : Jawa/Indonesia
8. Pendidikan : SMP
9. Pekerjaan : Pelajar
10. Alamat dan no. telp : Sidoarjo
11. Penanggung jawab : BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada 16-08-2014. Pasien mengalami luka terbuka
di kaki kanan, lalu pasien dibawa ke RSUD Sidoarjo untuk di operasi, akan tetapi karena Hb
pasien rendah (3) maka ditunda dulu. Pada 19-08-2014 dilakukan operasi pada kaki An A.
Setelah dilakukan operasi didapatkan darah masih mengucur dari kaki pasien. Dokter
menyarankan untuk melakukan angiografi, karena di RSUD tidak ada angiografi, maka pasien
dirujuk ke RSAL. Sampai pada saat ini pasien telah dilakukan operasi sebanyak 4 kali (1 di
RSUD sidoarjo dan 3 kali di RSAL). Pada saat dilakukan pengkajian pada 22-09-2014, pasien
masih mengeluh nyeri pada kaki kanan.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien perah mengalami demam, batuk, namun tidak samapi dirawat di Rumah Sakit.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang menderita asma, DM, dan hipertensi








5. Susunan keluarga (genogram) :











Keterangan:

: Laki-laki.

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah.

6. Riwayat alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, obat-obatan, makanan, debu.



































III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Pasien merasa sangat sedih karena tidak bisa menggerakkan kaki kanannya. Pasien mengatakan
ingin cepat sembuh.

2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas
SMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Skor


0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat
( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi : 2 /hr
Gosok gigi : 2 /hr
Keramas : 4 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
Di rumah sakit
Mandi : 1 /hr
Gosok gigi : 1 /hr
Keramas : - /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
c. Aktivitas sehari-hari
Sebelum masuk rumah sakit, pasien dapat melakukan berbagai kegiatan, seperti sekolah
dan bermain dengan teman. Setelah masuk rumah sakit, pasien tampak baring di tempat
tidur, berbicara dengan keluarga dan perawat, sambil sesekali bermain handphone dan
membaca koran.
d. Rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit pasien sering bermain musik dan pergi bersama keluarga dan
teman-temannya.
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya
Sebelum masuk rumah sakit, pasien aktif bermain basket. Setelah masuk rumah sakit pasien
tidak bisa bermain basket.



3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah
Waktu tidur : Siang 13.00 -15.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur :10 jam
Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 11.00-14.30
Malam 21.00 05.00
Jumlah jam tidur : 10,5 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pola makan

Di rumah
Frekuensi : 3 x/hr
Jenis : nasi
Porsi : 11 sendok
makan
Pantangan : tidak ada
Makanan disukai : maicih
Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x/hr
Jenis : nasi
Porsi : 11 sendok makan
Diit khusus : diit TKTP extra putih
telor
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( ) tidak ( ) ya
NG tube : ( ) tidak ( ) ya

b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi : 7-8 gelas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 2500 cc/ hari
Pantangan : tidak ada
Minuman disukai : tidak ada
Di rumah sakit
Frekuensi : .7-8 gelas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 2500 cc/ hari


5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning


Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lunak
Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen


Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil
Di rumah
Frekuensi : 5-6 x/hari
Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Di rumah sakit
Frekuensi : 5-6 x/hari
Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak
Vertigo : ( ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya

Bila ya, P : Post EF transankle ec OF cruris dextra
Q : cekit-cekit
R : kaki bagian kanan (1/3 tulang fibula dan tibia)
S : 5
T : pada saat digerakkan dan dirawat luka
7. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien mengatakan perawatan terhadap dirinya selama masuk rumah sakit dirawat dengan baik
dan pasien tidak khawatir terhadap biaya pengobatan.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya dan harus beristirahat penuh di rumah
sakit.
Kemampuan adaptasi
Pasien mampu beradaptasi dengan baik dalam lingkungan rumah sakit dan sekitarnya.

8. Pola Seksual Reproduksi
Tidak terkaji




9. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan : pelajar
Hubungan dengan orang lain : pasien dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain

10. Pola Nilai Kepercayaan
Agama : islam
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya
Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 37 C lokasi : axilla
b. Nadi : 80 /menit irama : teratur pulsasi : kuat angkat
c. Tekanan darah : 90/70 mmHg lokasi : a. brachialis
d. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : teratur
e. Tinggi badan : 150 cm
f. Berat badan : SMRS 40 kg MRS 40 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)
I : Hidung bersih, tidak ada polip di dalam hidung. Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, irama nafas reguler dan normal. Pergerakan dada
simetris
P : Teraba fremitus pada batas bawah paru, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus.
P : Pada perkusi terdengar suara sonor
A : Suara napas pada saar di auskultasi terdengar vesikuler. Tidak terdapat suara napas
tambahan seperti wheezing, stridor, dan ronkhi.


3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
I: Ictus cordis tidak teraba
P: Tidak ada tanda pembesaran jantung, CRT < 2 detik
P: Pada perkusi terdengar suara redup
A: S1 dan S2 tunggal, tidak terdengar mur-mur

4. Sistem Persarafan (Brain)
Kesadaran compos mentis, GCS : E=4, V=5, M=6 kuantitatif.
a. Nervus Olfaktorius : Klien mampu membedakan berbagai jenis aroma dengan
normal.


b. Nervus Optikus : Penglihatan klien normal
c. Nervus Okulomotorus : Klien dapat menggerakan bola mata ke kanan dan ke
kiri, ke atas dan ke bawah, semi vertical dan semi horizontal .
d. Nervus Troklearis : Klien dapat munggerakan bola mata secara berputar .
e. Nervus Trigeminus :Kulit kepala dan kelopak mata atas dapat digerakan
dengan normal.
f. Nervus Abdusens : Klien dapat menggoyangkan bagian sisi mata .
g. Nervus Fasialis : Klien tidak dapat menggerakkan lidah dan tidak
tersenyum.
h. Nervus Auditorius : Pendengaran klien baik .
i. Nervus Glasofaringeus : Klien masih dapat merasakan rasa makanan dengan baik
j. Nervus Vagus : Gerakan faring , laring tidak ada masalah .
k. Nervus Asesorius : Klien dapat memutarkan lehernya ke kanan dan ke kiri .
l. Nervus Hipoglosus : Gerakan lidah tidak mengalami masalah dan klien bisa
merasakan rasa makanan .

5. Sistem Perkemihan (Bladder)
I : tidak terpasang kateter
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi pada vesika urinaria

6. Sistem Pencernaan (Bowel)
I: datar, tidak asites, mukosa bibir lembab, gusi tidak berdarah, lidah bersih.
A: bunyi usus terdengar 12 x/menit
P: supel, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri di titik Mc. Burney
P: timpani
Bibir normal, mukosa bibir normal, gusi tidak berdarah, lidah bersih tidak ada benjolan. Bising
usus normal 15x/menit, tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi dan tidak ada pembesaran
hepar. Nafsu makan baik dengan frekuensi 3x/hari. Tidak terdapat hemastesis dan melena.

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
I : terdapat edema pada daerah telapak kaki. Terdapat kerusakan integritas kulit pada
daerah sekitar fraktur. Terdapat sedikit bagian kulit yang mengalami nekrosis. Luka-luka sudah
terlihat memerah. Terdapat sedikit pus pada kaki kanan bagian bawah. Darah terlihat kadang
mengucur.
P : terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar luka dan fraktur.
Move : pasien nampak tidak berani untuk menggerakkan kaki kanannya karena nyeri.
Pergerakan terbatas hanya pada tubuh, ekstrimitas atas, dan kaki kiri. Pasien tampak hanya
bergeser di tempat tidur.


8. Sistem Integumen
Terdapat kerusakan integritas kulit pada daerah fraktur dan pada daerah paha bawah kanan.

9. Sistem Penginderaan
Mata
Refleks terhadap cahaya +/-, pupil anisokor, sklera konjungtiva anemis, tidak gangguan
penglihatan.
Hidung
Bentuk hidung normal, septum ditengah, tidak ada gangguan penciuman, terlihat ada sekret,
tidak ada epistaksis dan tidak ada sinusitis.

Telinga
Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak terkaji
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 11-09-2014
WBC 11 103/Ul (N: 4-10 103/uL )
HGB 9,6 g/Dl (N: 11-16 g/dL)
HCT 31,9 % (N: 37-54%)
Tanggal 16-0902014
BUN 9 mg/Dl (N: 10-24 mg/dL)
Creatinin 0,7 103/Ul (N: 0,5-1,5/uL)
2. Photo
Lokasi fraktur pada tibia fibula 1/3 proximal + tibia 1/3 tengah + ancle bagian dextra


VI. TERAPI
1. Diit TKTP extra putih telur
2. Inj Amikasin 1 x 500 mg IV (16.00)
3. Inj Methylcobalt 3 x 1 amp IV (04.00, 12.00, 16.00)
4. Inj pamol 3 x 1 gr drip K/p (04.00, 12.00, 16.00)
5. Inj ceftazidime 3 x 1 gr IV (04.00, 12.00, 16.00)






Surabaya, 28 September 2014
Mahasiswa




(Nurul Fahmi Rizka Laily)

10

Analisa Data

Nama klien : An A Ruangan/Kamar : C1 /5
Umur : 13 tahun
No Data Masalah Etiologi
1 Ds : pasien mengatakan nyeri
P = Post of fraktur kruris dan pemasangan
fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula dan tibia
S = 5 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan dirawat luka
Do :
- Pasien tampak menyeringai kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah yang
sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada saat
bergerak
Nyeri akut Kompresi saraf, cedera
neuromuskular, trauma
jaringan, dan refleks
spasme otot sekunder
2 Ds : -
Do: - terlihat ada luka di bagian paha bawah,
dan luka di sekitar daerah fraktur
Kerusakan integritas
kulit
tekanan, perubahan
status metabolik,
kerusakan sirkulasi.
3 Ds : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja
Do :
- pasien terlihat hanya mampu
bergeser dan tidak dapat
menggerakkan bagian tubuh yang
fraktur. Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.
- Terdapat fraktur yang dipasang
fiksasi eksterna di kaki kanan pasien
Hambatan mobilitas
fisik
Nyeri sekunder akibat
pergerakan fragmen
tulang, pemasangan
fiksasi eksterna.
5 Ds : pasien mengatakan luka kaki saya jelek
Do :
- terlihat ada sedikit pus pada luka
post op fraktur
- WBC 11 103/Ul (N: 4-
10 103/uL )
Resiko tinggi infeksi Adanya port de entree
luka operasi











































Prioritas Masalah

Nama klien : An A Ruangan/Kamar : C1 /5
Umur : 13 tahun

No Masalah Keperawatan Tanggal Paraf (nama
perawat) Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut b.d Kompresi saraf,
cedera neuromuskular, trauma
jaringan, dan refleks spasme otot
sekunder
22 September
2014
25 September
2014
Mimi
2 Hambatan mobilitas fisik b.d
Nyeri sekunder akibat pergerakan
fragmen tulang, pemasangan
fiksasi eksterna.
22 September
2014
25 September
2014
Mimi
3 Resiko terjadinya infeksi b.d
Adanya port de entree luka
operasi
22 September
2014
25 September
2014
Mimi
4 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan tekanan,
perubahan status metabolik,
kerusakan sirkulasi.
22 September
2014
25 September
2014
Mimi


13

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d Kompresi saraf,
cedera neuromuskular, trauma
jaringan, dan refleks spasme
otot sekunder
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 1x24 jam, nyeri berkurang
(terkontrol), dengan kriteria hasil :
a. Setelah diberikan teknik
distraksi relaksasi dan dam 2
jam setelah pemberian
analgetik nyeri hilang atau
berkurang.
b. Ekspresi tidak meringis.
a. Pantau TTV dan GCS


b. Kaji tingkat persepsi
pasien terhadap nyeri.

c. Berikan informasi
tentang peningkatan atau
penurunan rasa nyeri.
d. Ajarkan metode distraksi
selama nyeri akut.



e. Berikan kesempatan
waktu istirahat bila terasa
nyeri dan berikan posisi
yang nyaman, msalnya
sewaktu tidur belakang
tubuh dipasang bantal
kecil
f. Atur posisi immobilisasi
pada tungkai bawah




g. Ajarkan metode penurun
nyeri non invasif seperti :
relaksasi.
h. Kolaborasi dalam
a. Untuk mengetahui
indikasi kemajuan dari
hasil yang diharapkan.
b. Agar diketahui sampai
dimana derajat nyeri
mengganggu pasien.
c. Agar pasien
mengetahui/mengenal
nyeri yang dirasakannya.
d. Agar pasien dapat
mengalihkan perhatiannya
dan dapat melupakan
nyerinya walaupun hanya
sejenak.
e. Istirahat merelaksasi
semua jaringan sehingga
meningkatkan
kenyamanan



f. Imobilisasi yang adekuat
dapat mengurangi
pergerakan fragmen
tulang yang menjadi unsur
utama penyebab nyeri
pada tungkai bawah
g. Agar nyeri dapat teratasi


h. Analgetik dapat


pemberian pbat pereda
sakit yang optimal
(analgetik dan atibiotik)
meredakan rasa nyeri dan
antibiotik mempercepat
kesembuhan luka.

2 Hambatan mobilitas fisik b.d
Nyeri sekunder akibat
pergerakan fragmen tulang,
pemasangan fiksasi eksterna.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2x24 jam, aktivitas fisik pasien
dapat meningkat dengan kriteria hasil :
a. Tidak mengalami kontraktur
sendi
b. Kekuatan otot bertambah
c. Pasien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan mobilitas
a. Kaji mobilitas yang ada
dan observasi adanya
peningkatan kerusakan.
Kaji secara teratur fungsi
motorik.
b. Anjurkan pasien
melakukan latihan gerak
aktif pada ektremitas
yang tidak sakit

c. Bantu pasien melakukan
ROM dan perawatan diri
sesuai toleransi
d. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk melatih
fisik pasien

a. Mengetahui tingkat
kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas


b. Gerakan aktf memberikan
massa, onus, dan kekuatan
otot, serta memperbaiki
fungsi jantung dan
pernapasan
c. Untuk mempertahankan
fleksibilitas sendi sesuai
kemampuan
d. Kemampuan mobilisasi
ekstremitasdapat
ditingkatkan dengan
latihan fisik dari tim
fisioterapi.


3 Infeksi b.d Adanya port de
entree luka operasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, infeksi berkurang
dengan kriteria hasil :
a. Luka bersih dan tidak
mengeluarkan eksudat serta
tidak adanya tanda-tanda
infeksi.
b. Setelah diberikan pendidikan
kesehatan pasien dapat
mengidentifikasi tanda-tanda
infeksi dan memahami tentang
a. Identifikasi tanda-tanda
infeksi, seperti
perubahan warna, suhu,
adanya cairan yang
keluar, bengkak.
b. Observasi tanda-tanda
vital klien.

c. Lakukan perawatan luka
dengan teknik kurangi
organisme yang masuk
a. Untuk mengenal secara
dini terjadinya infeksi



b. Perubahan tanda vital
mengidentifikasi
terjadinya infeksi.
c. Agar luka insisi tetap
dalam keadaan steril.



pencegahan kekambuhan ke dalam luka dengan:
cuci tangan dengan
cermat, teknik aseptik
dalam mengganti balutan
luka.
d. Pertahankan masukan
kalori protein yang
adekuat
e. Kolaborasi dalam
pemberian antiobiotik.
f. Jika di temukan tanda
infeksi kolaborasi untuk
pemeriksaan darah,
seperti Hb dan leukosit.

g. Berikan pendidikan
kesehatan persiapan
pulang





d. Agar daya tahan tubuh
pasien meningkat dan
infeksi dapat menghindari.
e. Antibiotik dapat mencegah
infeksi.
f. Penurunan Hb dan
peningkatan jumlah
leukosit dari normal bias
terjadi akibat terjadinya
proses infeksi.
g. Untuk mencegah
kekambuhan penyakit.
4 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan tekanan,
perubahan status metabolik,
kerusakan sirkulasi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, kerusakan kulit
dapat teratasi, penyembuhan luka
sesuai waktu dengan kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda- tanda infeksi
seperti pus, kemerahan, luka
bersih tidak lembab dan tidak
kotor,
b. Tanda- tanda vital dalam batas
normal atau dapat di toleransi.

a. Kaji kulit dan identitas pada
tahap perkembangan luka



b. Kaji lokasi, ukuran, warna,
bau, serta jumlah dan tipe
cairan luka
c. Pantau peningkatan suhu
tubuh

d. Jika pemulihan tidak terjadi
kolaborasi tindakan lanjutan,
misalnya debridement.

e. Kolaborasi pemberian anti
biotic sesuai indikasi
a. Mengetahui sejauhmana
perkembangan luka
mempermudah dalam
melakukan tindakan yang
tepat
b. mengidentifikasi tingkat
keparahan luka akan
mempermudah intervensi
c. suhu tubuh yang meningkat
dapat diidentifikasi sebagai
adanya proses peradangaN
d. agar benda asing atau jaringan
yang terinfeksi tidak
menyebar luas pada area kulit
normal lainya.
e. anti biotik berguna untuk
mematikan mikroorganisme


pathogen pada daerah yang
beresiko terjadi infeksi.















TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari /
Tanggal
Masalah Keperawatan Implementasi TT Evaluasi TT
1 Senin, 22
September
2014
Dx 3
Dx 1







Dx 2
Dx 2
Dx 4


Dx 1, dx 3, dx 4




07.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
08.00 Mengkaji tingkat persepsi pasien
terhadap nyeri.
P = Post of fraktur kruris dan pemasangan
fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula dan tibia
S = 5 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan dirawat luka

08.45 Mengkaji derajat imobilisasi pasien
09.00 Rawat luka terlihat ada pus
10.00 Mengindentifikasi tanda-tanda infeksi,
seperti perubahan warna, suhu, adanya cairan
yang keluar, bengkak.
12.00 Melakukan TTV :
T = 110/80 mmHg
S = 37,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
M Dx 1
S :
P = Post of fraktur kruris dan
pemasangan fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula dan
tibia
S = 5 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan dirawat
luka
O : Pasien tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah
yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada
saat bergerak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 2 :
M





Dx 3


Dx 4
Dx 2


Dx 1, dx 3, dx 4





Dx 3
Dx 1

Dx 2

Dx 3
Dx 1, dx 3, dx 4
Injeksi methylcobalt 1x1 amp IV
Memberikan diit TKTP extra putih telur
14.00 Mengkaji kulit dan identitas pada tahap
perkembangan luka

16.00 Merawat luka kompres basah kering
Injeksi amikasin di drip dalam Ns 100 cc
17.20 Mengkaji kemampuan dan tingkat
penurunan dalam skla 0-4 untu melakukan
aktivitas hidup sehari-hari

18.00 Melakukan TTV :
T = 110/70 mmHg
S = 37,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
19.30 Memberikan informasi tentang
peningkatan atau penurunan rasa nyeri.
01.00 Merencanakan tindakan untuk
mengurangi pergerakan pada sisi tungkai
bawah yang sakit
04.00 Injeksi ceftazidimie 1 x 1 gr IV
05.00 Melakukan TTV :
T = 110/90 mmHg
S : -
O : terlihat ada luka di bagian paha
bawah, dan luka di sekitar daerah
fraktur
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser dan tidak dapat
menggerakkan bagian tubuh yang
fraktur. Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.
Terdapat fraktur yang dipasang
fiksasi eksterna di kaki kanan pasien
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 4
S : pasien mengatakan luka kaki saya
jelek
O : terlihat ada sedikit pus pada luka
post op fraktur


S = 37
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6

- WBC 11 103/Ul
(N: 4-10 103/uL )

A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan



2 Selasa, 23
September
2014
Dx 3
Dx 1
Dx 3







Dx 2

Dx 1, dx 3, dx 4


07.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
08.00 Mengajarkan metode distraksi selama
nyeri akut.
09.00 merawat luka, pus berwarna putih
P = Post of fraktur kruris dan pemasangan
fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula dan tibia
S = 4 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan dirawat luka

10.00 Menganjurkan pasien melakukan
latihan gerak aktif pada ektremitas yang tidak
sakit
12.00 Melakukan TTV :
T = 110/70 mmHg
S = 37,5
0
C
M Dx 1
S :
P = Post of fraktur kruris dan
pemasangan fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula dan
tibia
S = 4 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan dirawat
luka
O : Pasien tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah
yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada
M







Dx 2


Dx 3

Dx 2

Dx 1, dx 3, dx 4




Dx 3
Dx 1


Dx 3
Dx 1, dx 3, dx 4
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Injeksi methylcobalt 1x1 amp IV
Memberikan diit TKTP extra putih telur
14.00 Membantu pasien melakukan ROM dan
perawatan diri sesuai toleransi

16.00 Merawat luka kompres basah kering
Injeksi amikasin di drip dalam Ns 100 cc
17.20 Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
melatih fisik pasien

18.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 37
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
20.00 Berikan kesempatan waktu istirahat bila
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman.
04.00 Injeksi ceftazidimie 1 x 1 gr IV

05.00 Melakukan TTV :
saat bergerak
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Dx 2 :
S : -
O : terlihat ada luka di bagian paha
bawah, dan luka di sekitar daerah
fraktur
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser dan tidak dapat
menggerakkan bagian tubuh yang
fraktur. Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.
Terdapat fraktur yang dipasang
fiksasi eksterna di kaki kanan pasien
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 4


T = 90/70 mmHg
S = 37
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6

S : pasien mengatakan luka kaki saya
sudah mulai berubah
O : pus berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan


3 Rabu, 24
September
2014
Dx 3
Dx 1

Dx 3
Dx 2


Dx 1, dx 3, dx 4







Dx 2
07.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
08.00 Mengajarkan metode distraksi selama
nyeri akut.

09.00 Rawat luka, pus berkurang
10.00 Menganjurkan pasien melakukan
latihan gerak aktif pada ektremitas yang tidak
sakit

12.00 Melakukan TTV :
T = 110/70 mmHg
S = 37,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Injeksi methylcobalt 1x1 amp IV
Memberikan diit TKTP extra putih telur
14.00 Membantu pasien melakukan ROM dan
perawatan diri sesuai toleransi
M Dx 1
S :
P = Post of fraktur kruris dan
pemasangan fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula dan
tibia
S = 4 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan dirawat
luka
O : Pasien tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah
yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada
saat bergerak
M



Dx 3

Dx 1, dx 3, dx 4





Dx 3

Dx 3
Dx 1, dx 3, dx 4






16.00 Merawat luka kompres basah kering
Injeksi amikasin di drip dalam Ns 100 cc
18.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 37
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
.
04.00 Injeksi ceftazidimie 1 x 1 gr IV
05.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 37
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6

A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Dx 2 :
S : -
O : terlihat ada luka di bagian paha
bawah, dan luka di sekitar daerah
fraktur
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser dan tidak dapat
menggerakkan bagian tubuh yang
fraktur. Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.
Terdapat fraktur yang dipasang
fiksasi eksterna di kaki kanan pasien
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 4
S : pasien mengatakan luka kaki saya


sudah mulai berubah
O : pus berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan


4 Kamis, 25
September
2014
Dx 3

Dx 3
Dx 1, dx 3, dx 4







Dx 1

Dx 3
Dx 1, dx 3, dx 4


07.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur

09.00 Rawat luka
12.00 Melakukan TTV :
T = 110/70 mmHg
S = 37,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Injeksi methylcobalt 1x1 amp IV
Memberikan diit TKTP extra putih telur
14.00 Ajarkan metode penurun nyeri non
invasif seperti : relaksasi. (napas dalam)

16.00 Merawat luka kompres basah kering
Injeksi amikasin di drip dalam Ns 100 cc
18.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 37
0
C
M x 1
S :
P = Post of fraktur kruris dan
pemasangan fiksasi eksternal
Q = cekit-cekit
R = kaki kanan 1/3 tulang fibula dan
tibia
S = 4 (0-10)
T = sewaktu digerakkan dan dirawat
luka
O : Pasien tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah
yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada
saat bergerak
A : masalah teratasi sebagian
M





Dx 3
Dx 3
Dx 1, dx 3, dx 4


N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.00 Memberikan diit TKTP extra putih telur
04.00 Injeksi ceftazidimie 1 x 1 gr IV
05.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 37
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6

P : intervensi dilanjutkan
Dx 2 :
S : -
O : terlihat ada luka di bagian paha
bawah, dan luka di sekitar daerah
fraktur
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser dan tidak dapat
menggerakkan bagian tubuh yang
fraktur. Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.
Terdapat fraktur yang dipasang
fiksasi eksterna di kaki kanan pasien
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 4
S : pasien mengatakan luka kaki saya
sudah mulai berubah


O : pus berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan