MANUAL

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Cabeza y Cuello
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Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica
TEMA 45. FRACTURAS MANDIBULARES
Luis E. Yeste Snchez. Residente de 4 ao. Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica.
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra.
Bernardo Hontanilla Calatayud. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y
Esttica. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra.
Antonio Bazn lvarez. Director de Departamento. Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y
Esttica. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra.
INTRODUCCIN
Las fracturas mandibulares son las ms frecuentes en traumatologa facial tras las fracturas
nasales, siendo motivo de numerosas consultas en los Servicios de Urgencias. Su etiologa viene
determinada por impactos en el tercio inferior de la cara siendo los ms frecuentes los accidentes
de trfico, si bien las agresiones, cadas, accidentes domsticos, armas de fuego, explosiones o la
prctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor frecuencia. El agente puede
ocasionar la fractura por mecanismo directo (producindose la fractura en el lugar del traumatismo)
o indirecto (muy frecuente la fractura condlea en fuertes traumatismos sinfisarios). Los nios
presentan una menor incidencia de este tipo de fracturas debido principalmente a que poseen una
mayor elasticidad sea. Las fracturas cuya lnea sigue una trayectoria anterioinferior, es decir, hacia
abajo y adelante se consideran fracturas horizontales favorables, porque la fractura tiende a la
estabilidad por accin de la musculatura anterior y posterior (msculo masetero y pterigoideo
interno). En las fracturas verticales desfavorables la lnea transcurre desde atrs hacia delante y
hacia dentro.
La mandbula es un hueso en forma de U que condiciona su funcin. Se trata de un hueso
expuesto, fuerte, mvil e involucrado en el habla y la alimentacin. Es lugar de insercin muscular y
ligamentosa siendo los dientes los encargados de la articulacin con el maxilar superior. Podemos
distinguir dos divisiones principales: una horizontal (anterior) que soporta la denticin y otra vertical
(posterior) donde se insertan los msculos de la masticacin y forma la articulacin tmporo-
mandibular (ATM). Las regiones anatmicas mandibulares son: una alveolar y otra sinfisaria; el
cuerpo, el ngulo y la rama mandibular, as como el proceso coronoides y condileo.
Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las
que la estructura sea tiene una menor resistencia (p.e. el cndilo mandibular) o existe un
edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas races dentales. En el nio los
puntos dbiles de la mandbula son la regin del germen del canino definitivo, la del segundo molar
y el cuello del cndilo.
La hilera de dientes de la mandbula est dispuesta de tal forma que los dientes ms frontales estn
ms cerca del lado vestibular, mientras que los molares se ubican hacia el lado lingual de la
mandbula. El arco dentario de la mandbula semeja una parbola en la que las superficies
oclusivas de los molares inferiores tienden a ser rectangulares (las superiores son ms
romboidales). Las cspides tienen una disposicin vestibular y lingual. Los molares inferiores
presentan dos races, una medial y otra distal. Finalmente, el aporte sanguneo corre a cargo
principalmente de la arteria alveolar inferior (rama de la arteria maxilar), interviniendo tambin la
arteria facial y la irrigacin a travs de las inserciones de los msculos regionales.
Existen dos nervios que pueden verse involucrados en este tipo de trastornos: la rama marginal del
nervio facial y la divisin mandibular del nervio trigmino. El nervio alveolar inferior se introduce en

Fracturas mandibulares
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Fracturas mandibulares
el aspecto medial del hueso a travs del foramen mandibular y atraviesa el ngulo y el cuerpo
dentro del canal mandibular. El nervio facial se divide a nivel de la glndula partida en las ramas
temporofacial y cervicofacial dando posteriormente las ramas temporal, cigomtica, bucal, marginal,
cervical. sta ltima avanza hacia la regin sinfisaria bajo el plano del msculo platisma.
Fig. 1- Regiones anatmicas mandibulares.


CLASIFICACIN
Fracturas en la arcada dentaria
G Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son
raras ya que cuando estn presentes suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo.
Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un
escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son
ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompaan de fracturas del cndilo
articular o del ngulo de la mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar
el nervio mentoniano.
G Fracturas de la regin de los caninos: Se trata del lugar donde con mayor frecuencia
asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas que pueden atravesar
el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la
musculatura responsable de la masticacin.
G Fracturas del cuerpo de la mandbula: Son fracturas de los dientes posteriores que
incluyen desde los caninos hasta el ngulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y
escalonamientos son frecuentes.
Fracturas fuera de la arcada dentaria
G Fracturas del ngulo mandibular: Las fracturas del ngulo son frecuentes y se asocian en
no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos
muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros
molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y hacen el ngulo mandibular ms
proclive a la fractura ante impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al
irrumpir el trazo en el molar o regin qustica). Son fracturas que pueden presentar
problemas de osificacin.
G Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de
desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo de produccin suele ser
por impacto directo.
I Fractura longitudinal: No desplazadas.
I Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal.
G Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde frecuentemente asientan
las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar
protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas
por flexin o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia
de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el
desplazamiento y la superposicin de fragmentos. Se considera como desviacin grave
aquella que excede los 30 con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a
aquella en la que la superposicin de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de
la vascularizacin del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis
avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones
del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis.
Clasificacin:
I Fracturas sin luxacin:
H Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del
msculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares).
H Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por
debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).
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Fracturas mandibulares
H Fracturas de la base del cndilo mandibular.
I Fracturas con luxacin:
H Luxacin medial: La ms frecuente.
H Luxacin anterior.
H Luxacin posterior.
H Luxacin lateral.
G Fractura de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son
muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompaen. Se suelen producir
por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomtico.
El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden.
Fig. 2- Fracturas de mandbula.


DIAGNSTICO
Clnica
Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular
(imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusin
inapropiada), crepitacin, desplazamiento y anormal movilidad, inflamacin dolorosa a la palpacin,
asimetra facial (por fractura o luxacin sea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o
anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar inferior. Es til preguntar al paciente por los
posibles cambios en la oclusin as como por las prdidas dentarias. Un paciente en el que no
existan cambios en la oclusin y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentar
excepcionalmente una fractura mandibular. La fractura o luxacin de un diente deber ser remitida
al odontlogo sin demora, ya que incluso en los casos de avulsin completa, y si ha transcurrido
poco tiempo (6-8 horas), es posible el reimplante con xito, sobre todo en los nios. La pieza
dentaria debe ser conservada en suero. Las facturas mandibulares son dolorosas si son mviles y
deben ser tratadas de urgencia. Conviene, dentro de lo posible, realizar una exploracin fsica antes
de que aparezca la tumefaccin tisular, edema, equmosis o hematoma que dificultar la correcta
evaluacin. Ante la existencia de una herida sobre el foco de fractura o desplazamiento importante,
procederemos a explorar los nervios maxilares inferiores (si bien su reparacin es difcil y poco
satisfactoria).
En condiciones normales, la amplitud de apertura de la articulacin es de aproximadamente 35-40
milmetros medido del incisivo superior al incisivo inferior, considerndose patolgica por debajo de
30-35 milmetros. La articulacin tmporomandibular permite un deslizamiento de la mandbula
hacia delante o la procidencia (el paciente debe ser capaz de situar los dientes de la arcada inferior
por delante de los de la arcada superior). Debemos recordar que la limitacin de los movimientos
mandibulares, en ausencia de antecedentes traumticos, puede ser secundaria a artritis
reumatoide, anomalas seas congnitas, osteoartritis que incluyan la articulacin
tmporomandibular o espasmo muscular y anquilosis de tejidos blandos u sea.
Las fracturas ms frecuentes en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio),
parasinfisarias y condleas (cervical o basicervical). En los nios hay un predominio de las fracturas
a nivel del cndilo. Debemos tener muy en cuenta la asociacin de fracturas bifocales a este nivel
(37%): parasinfisarias y angulares (28%); parasinfisaria y condlea (25%) (muy frecuentes en nios);
ramas horizontales y ngulo contralateral (25%). Otras lesiones faciales estn asociadas en el 17
9% de los casos y en un 12% de los traumatismos mandibulares se presentan con lesiones
dentales, llegando a un 49% el nmero de fracturas maxilofaciales que se acompaan de una
fractura mandibular.
Es frecuente el compromiso de partes blandas y estructuras vsculo-nerviosas, ante lo cual el
Cirujano Plstico deber restituir la integridad de las unidades estticas faciales, desgarros y
laceraciones musculares o la prdida de dichos tejidos mediante tcnicas quirrgicas reparadoras
complejas o colgajos locales que mejoren la esttica facial y complementen el tratamiento de la
fractura sea.
Exploracin neurolgica. Pruebas musculares
G Apertura de la boca:
Depresor primario: 1. Msculo pterigoideo externo, nervio trigmino: divisin mandibular,
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rama pterigoidea.
Depresores secundarios: 1. Msculos hiodeos. 2. Gravedad.
G Cierre de la boca:
Elevadores primarios: 1. Msculo masetero, nervio trigmino. 2. Msculo temporal, nervio
trigmino.
Elevador secundario: 1. Msculo pterigoideo interno.
El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que engloba la funcin de los msculos masetero
y temporal, que estn inervados por el quinto nervio craneal (nervio trigmino) que media el arco
reflejo. La ausencia o disminucin de este reflejo nos indicar la existencia de algn trastorno en el
trayecto del nervio. Para explorarlo colocaremos un dedo en la regin mentoniana de la barbilla del
paciente estando la boca en posicin de reposo (ligeramente abierta). A continuacin se golpea el
dedo con un martillo de reflejos desencadenndolo y cerrando el paciente la boca.
Exploracin radiolgica
Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clnica o en una anormal movilidad que
altera la simetra facial, el diagnstico deber siempre apoyarse con mtodos de imagen. Un
estudio radiolgico adecuado no slo permitir un tratamiento ms eficiente, sino que podremos
evaluar el resultado postoperatorio con una mayor eficacia. En el diagnstico de las fracturas
mandibulares la radiografa panormica u ortopantomografa proporciona una primera visin
general. En ella podemos ver toda la mandbula y el estado de las piezas dentarias al tratarse de
una tomografa no lineal. Suele ser necesario realizar posteriormente radiografas en distintas
proyecciones para completar un mejor estudio. La serie mandibular suele incluir una proyeccin
antero-posterior, otra de Townes y por ltimo una oblicua lateral derecho e izquierda. Para cada
regin mandibular podemos emplear proyecciones ms especficas como en el caso de:
G Fracturas de cndilo; donde utilizaremos una ortopantomografa, la proyeccin
posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schuller y Hofrath.
G En las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es til la ortopantomografa y la oclusal inferior,
sin embargo es posible que una superposicin de los cuerpos vertebrales artefacte y
dificulte el diagnstico en la regin sinfisaria.
G Para las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la proyeccin
anteroposterior y la lateral.
G En la regin del ngulo de la mandbula utilizaremos junto a la ortopantomografa la
proyeccin anteroposterior y la lateral.
G En la articulacin tmporomandibular emplearemos la tomografa axial computerizada (TAC)
para visualizar las estructuras seas y sus relaciones; y la resonancia magntica nuclear
(RMN) para la visualizacin del menisco articular.
La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los cndilos al
existir frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. En
ltimo caso, todas las posibles fracturas deben ser estudiadas bajo exploracin en dos planos
perpendiculares entre s que permitan valorar posibles desplazamientos.
Fig. 3- Fractura mandibular (Rx).
Fig. 4- Fractura mandibular bilateral (TAC).


TRATAMIENTO
Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se
objetivan cambios en la oclusin, sern subsidiarias de ser tratadas nicamente con una dieta
blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos
conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena funcin
sin reduccin anatmica completa debido a la pronta movilizacin. El tratamiento quirrgico busca
restituir tambin la posicin anatmica lo ms perfectamente posible.
Tratamientos conservadores
G Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares
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as como una opcin coadyuvante apropiada para otras tcnicas.
I Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.
I Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitan
perpendicularmente ocho varillas semicirculares.
I Cerclaje plstico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean par el tratamiento de
luxaciones dentales y fracturas de las apfisis alveolares.
I Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.
I Cerclajes de cobertura acrlicos o metlicos: hacen innecesario el bloqueo
intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.
I Cerclaje de Gunning: cerclaje protsico para mandbulas edntulas.
G Ligaduras dentarias:
I Ligadura sobre un arco.
I Ligadura de Ducloz-Farouz.
I Ligadura de Dingman.
G Frulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje
perimandibular transmaxilar.
G Bloqueo intermaxilar: Tcnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la
unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandbula, de forma que una arcada ejerce
presin sobre la otra. El periodo de inmovilizacin requerido para completar el tratamiento
depender de la edad del paciente (cuatro semanas en nios, seis semanas para adultos y
ocho semanas en los ancianos). Despus de un BIM, incluso poco prolongado, debe
iniciarse un periodo de rehabilitacin. El BIM adems de comprometer la alimentacin y
provocar una frecuente prdida de peso, deber ser sopesado su uso en el caso de
pacientes con compromiso de la funcin pulmonar (p.e. neumona, fibrosis qustica, ciruga
de reduccin, bronquitis crnica o enfisema), ya que provoca una disminucin en los flujos
espiratorios y en menor medida en los inspiratorios.
Existen diferentes tipos de arcos:
I Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.
I Arco plano, flexible de gancho de Erich.
I Arco media caa, flexible o rgido, de gancho soldado de Jacquet.
I Arco de clavijas.
Tratamientos quirrgicos
G Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas
mandibulares. Son utilizados en prdidas de sustancia sea, fracturas conminutas, heridas
altamente infectadas en las que no se debe interponer material extrao y en traumatismos
con prdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosntesis.
G Fijacin intramedular: Se trata de una tcnica prcticamente abandonada y sustituida por
la osteosntesis con placas, que se emplea para tratar fracturas del cuello articular en
pacientes con edentulismo total o parcial.
G Alambre de acero: Produce una coaptacin para mejorar la estabilidad en las fracturas
mandibulares. Es muy til en el ajuste de una reduccin y en traumatismos con varios
fragmentos que despus pueden ser reforzados o no con miniplacas. Mantienen poco
contacto con el hueso y resisten mal las fuerzas de torsin y compresin. Pueden dar la
estabilidad suficiente en fracturas en nios debido a la rapidez de osificacin y a que suele
tratarse de fracturas incompletas en tallo verde.
G Osteosntesis de estabilizacin funcional: Tcnica que permite una consolidacin
primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento de los fragmentos,
reparndose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero
resistente a la corrosin, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad
tisular que permite su integracin y el que no sea necesario su retirada si no presenta
intolerancia el paciente. nicamente se retirar en el nio en crecimiento para evitar
interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en los que exista un
injerto seo que deber ser remodelado al restituir las fuerzas de estrs. No es aconsejable
reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar el proceso corrosivo y
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presentar una temprana debilidad de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigidez y
es utilizado raramente hoy en da. Del mismo modo se ha ido abandonando paulatinamente
el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de
mayor plasticidad, fcil manejo y osteointegracin.
A partir de los estudios diseados por la asociacin suiza para la fijacin interna (ASIF:
Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo sistema AO (Asociacin para
la Osteosntesis) que es modificado y desarrollado para la osteosntesis de la regin maxilar
por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens crean un
sistema de maxiplacas de aleacin ligera (Vitallium).
I Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa
de compresin dinmica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios
de deslizamiento por tensin (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con
efecto de compresin horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde
basilar con tornillos bicorticales evitando las races dentarias y el canal mandibular.
As mismo conviene doblar la placa en contacto con la lnea de fractura de forma que
la concavidad permita que los tornillos aproximen tambin la parte lingual. Estas
placas se suelen colocar por va extraoral a excepcin de la regin mentoniana. Las
DCP realizan una fuerza de compresin sobre las lneas de fractura y una fuerza de
traccin sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria ser necesario utilizar un
cerclaje para la traccin. Si sta se encuentra fuera de la arcada se absorben las
fuerzas de traccin con una sutura con alambre o con otra placa pequea sin efecto
compresivo. Las EDCP presenta unos orificios para ejercer la presin sobre la placa
y otros oblicuos y ms alejado de la lnea de fractura que realiza la compresin sobre
la apfisis alveolar y as evitar disyunciones a nivel del reborde alveolar. Este
sistema est indicado en pacientes edntulos.
I Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excntricos para la
compresin y circulares en los extremos para la estabilizacin, de forma que primero
se fijan los tornillos ms cerca de la lnea de fractura y despus los de estabilizacin.
Son placas que se colocan por va extraoral.
I Miniplacas: En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy
comenzaron a utilizar miniplacas sobre las lneas de fuerza mandibulares (lneas
ideales de ostesntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm
de dimetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperacin de 23 mm.
Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 05 mm con tornillos
de 1 mm de dimetro.
I Los tornillos de fijacin bicortical (Compression Lag Screw Fixation) se emplean en
fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresin sobre todo al colocar
los tornillos perpendiculares a la lnea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y
su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del hueso.
Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la fijacin ya que la
utilizacin de uno slo no permite soportar grandes fuerzas de rotacin. Tambin
existen placas en tres dimensiones (3D) o en malla. Existen en fase de
experimentacin materiales de osteosntesis reabsorbibles con una elasticidad ms
parecida a la del hueso que no precisaran ser retirados (p.e. poliglactn, cido
pligliclico o polidiaxonona).
Fig.5- Reconstruccin mandibular mediante osteosntesis.
Vas de acceso quirrgico
G Endobucal: Esta va de abordaje permite un campo quirrgico ms limitado pero con una
mejor tolerancia cicatricial y esttica. Permite acceder a fracturas parasinfisarias y del
cuerpo mandibular, si bien la prolongacin de la incisin puede exponer cualquier regin
anatmica. Existen distintos tipos:
I Va vestibular superior.
I Va vestibular inferior lateral.
I Va del cuello.
I Va de acceso en bayoneta sobre el trgono retromolar.
G Externa: Se utiliza en fracturas de ngulo, rama o cndilo. A pesar de dejar una cicatriz
residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la
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flora oral:
I Va preauricular: permite acceder a la cabeza del cndilo.
I Va tragal.
I Va subangular: permite abordar el ngulo y la parte inferior de la rama. La incisin
debe situarse al menos 15 cm bajo el reborde mandibular.
I Va retromandibular: permite acceder al cuello del cndilo (fracturas infracondileas).
Fig.6- Abordaje externo.
Tratamiento segn la clasificacin
G Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Emplearemos aqu las lneas ideales de
osteosntesis con miniplacas descritas por Champy en las que el material de osteosntesis
se fija mediante tornillos monocorticales, subapicales y basilares en nmero de dos, no
debiendo existir entre las placas una distancia inferior a 25 cm. En las fracturas en las que
se ve afectado el ngulo pueden emplearse placas 3D. As mismo algunos autores utilizan el
BIM para conseguir una reduccin siempre manteniendo una buena oclusin durante un
perodo que vara entre una y tres semanas.
G Fracturas de la regin de los caninos: En la mayor parte de estas fracturas es suficiente
el tratamiento con una reduccin conservadora mediante cerclaje del maxilar superior y la
mandbula (BIM), siempre y cuando la denticin sea suficiente, y durante un perodo de tres
o cuatro semanas y una posterior movilizacin con gomas de traccin una semana ms.
G Fracturas del cuerpo de la mandbula: El tratamiento es similar a las fracturas de la regin
de los caninos. Si se decide utilizar placas de osteosntesis los tornillos debern estar
situados bajo el canal del nervio mentoniano.
G Fracturas del ngulo mandibular: En fracturas no desplazadas se puede intentar un BIM,
pero en aquellas desplazadas ser necesario la fijacin interna. Suele ser suficiente con una
miniplaca aunque algunos autores emplean un tornillo de contencin bicortical de
compresin. En fracturas conminutas es necesario utilizar placas ms largas.
G Fracturas de la rama mandibular: Salvo que se presente con acortamiento vertical las
trataremos con BIM durante 30 a 40 das para lograr la reduccin y la consolidacin,
pudindose limitar a 3 semanas en las fracturas en tallo verde de los nios. En los casos
complicados o pacientes edntulos emplearemos material de osteosntesis.
G Fracturas del cndilo mandibular: La mayora de estas fracturas responden
adecuadamente a un tratamiento conservador (reduccin cerrada + BIM) que est indicado
siempre en nios y adolescentes y es preferida por muchos cirujanos, sobre todo en
fracturas unilaterales no desplazadas. Se inicia inmediatamente con el BIM si existe una
correcta oclusin y la fractura est poco desplazada y se prolonga por un perodo de 2-3
semanas. Se comenzar posteriormente con ejercicios de rehabilitacin que durarn entre 2-
3 meses. Durante el tratamiento, la dieta ser blanda o semilquida y sin apoyo molar. Si la
oclusin no es buena se mantendr durante 4-6 semanas. Es conveniente realizar
descoaptacin articular para evitar la anquilosis en largos periodos de tratamiento con BIM.
Tambin es til el empleo de placas de liberacin oclusal maxilar da y noche durante
semanas tras cesar el bloqueo. En las fracturas bilaterales el BIM se mantiene 3-4 semanas.
Las indicaciones de reduccin abierta de las fracturas del cndilo mandibular son:
I Desplazamiento del cndilo en la fosa media craneal.
I Fractura luxacin con penetracin de cuerpos extraos.
I Fractura bilateral en desdentados (indicacin relativa).
I Desplazamiento extracapsular del cndilo.
I Bloqueo de la apertura o cierre mandibular por el desplazamiento condleo y/o
fractura bilateral conminuta del tercio medio de la cara que impide un correcto
reposicionamiento oclusal.
I Desviacin y desplazamiento importante.
I Persistencia de la mordida abierta y acortamiento mandibular tras dos semanas de
tratamiento con BIM.
I Pacientes en los que el tratamiento funcional es complicado (deficientes mentales,
toxicmanos, politraumatizados).
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Fracturas mandibulares
La fijacin interna se realiza con miniplacas atornilladas mejor que con microplacas, con
tornillos mono o bicorticales. Tras el tratamiento quirrgico se mantiene la BIM durante 5
das y se comenzar con la rehabilitacin funcional.
G Fracturas de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas se tratan con dieta blanda y
reposo articular hasta que cese el dolor. En aquellos casos en los que el dolor sea
importante se pueden beneficiar de un BIM durante un corto periodo de tiempo. Es
aconsejable iniciar la movilizacin una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible
anquilosis articular.
Consideracin especial merecen las fracturas en los nios. Como se ha comentado
anteriormente, las fracturas en estos pacientes son menos frecuentes. La osificacin ocurre
ms rpidamente por lo que no se puede retrasar su reduccin y no es corriente utilizar la
fijacin interna en su tratamiento. Del mismo modo, los periodos de inmovilizacin no deben
exceder las dos semanas. El implante de arcos es ms dificultoso e inestable por la
configuracin dentaria. Los traumatismos en el cndilo tambin de tratan con tcnicas
cerradas, ya que tienen una gran capacidad de remodelacin y de este modo evitamos
manipular la cpsula articular.
En los pacientes edntulos, bien sea parcial o total, nos encontraremos con una reabsorcin
sea a nivel alveolar que habr que tener en cuenta en su tratamiento. Son pacientes
osteopnicos con corticales ms dbiles y una mayor incidencia de aterosclerosis en los
vasos alveolares inferiores.
Tratamiento de urgencia
Las fracturas de mandbula a menudo se ven inmersas como una patologa ms en pacientes
politraumatizados en los que puede coexistir un compromiso vital. La presencia de traumatismos
craneo-enceflicos, fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstruccin de la va
area, infecciones, traumatismos torcicos y abdominales o fracturas de huesos largos son lesiones
asociadas que amenazan la vida y que necesitan en ocasiones de maniobras de resucitacin
(ABC). La va area tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraos como dientes rotos o
avulsionados, fragmentos seos, vmitos, sangre o incluso la lengua retruida, para permitir una
correcta ventilacin. Debemos poder distinguir si el paciente est en respiracin espontnea, si
presenta una parada respiratoria o si ser necesaria una ventilacin artificial (orotraqueal,
nasotraqueal o traqueotoma de urgencia). El paciente debe ser estabilizado hemodinmicamente y
asegurada la circulacin sangunea, para lo cual tendremos que controlar la hemorragia (ligadura,
presin, taponamiento), estabilizar las fracturas dentro de lo posible para disminuir las prdidas y
mantener una buena tensin arterial.
Debido a que muchas de stas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene realizar
una cobertura antibitica con amoxicilina/clavulnico, clindamicina o una cefalosporina de primera
generacin. Las heridas sern desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo posible la
contaminacin microbiana. Si se difiere en exceso la reduccin de la fractura corremos el riesgo de
que aparezca un hematoma organizado que la dificulte posteriormente.


BIBLIOGRAFA
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