UVOD Preko 80 % ljudi u zrelom periodu svog ivota se suoava sa problemom akutnog bola u donjem dijelu lea. Problem bola u leima spada meu najee razloge zbog kojih se trai medicinska pomo u primarnoj praksi. To nije neobino s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kime: - obezbjeivanje pokretljivosti tog dijela tijela, - stabilizacija prljenova pri pokretima i optereenju, - noenje tereta, - amortizacija djelovanja sile zemljine tee. Znaajan je u smislu medicinskog tretmana, pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogunosti da obavlja uobiajene aktivnosti. Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu lea simptom, a ne bolest, koji ukljuuje bol, prvenstveno u predijelu lea, kao i bol u nogama koji je posljedica poremeaja u lumbosakralnom predjelu (iijas), ali uzrok esto moe biti i van kime. Zato je najvanija uloga ljekara u primarnoj praksi da razlui mehaniki uzrok, koji je najei, od ostalih, mnogo ozbiljnijih.
DEFINICIJA Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremeaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i moe se iriti du jedne, rjee du obe noge ( lumboiijalgia).
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA - est poremeaj kod odraslih osoba, najee od 25 45 godina starosti, - 80% ljudi ima tokom ivota tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu lea, - od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih ena i 5-7% zaposlenih mukaraca javlja zbog ovih tegoba, - pogaa pripadnike oba pola , - obino je vezan za posao koji osoba obavlja, - najee nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija, spondiloza, spondiloartroza) i miine ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu, - ozbiljna patologija se mora iskljuiti prije nego to se zapone adekvatno lijeenje pacijenta (infekcija, fraktura, malignitet, sy caudae equinae). - u 95% sluajeva zahvaenosti spinalnih korjenova, pogoeni su L4-L5 i L5-S1
FAKTORI RIZIKA Rizik nastanka bola u leima dovodi se u vezu sa vie faktora: Dob - obino bol u leima poinje izmeu 25. i 45. godine ivota, i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda. Zanimanje - zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju vei rizik za razvoj oteenja diskova izmeu prljenova i pojave bola u leima, - teki manuelni poslovi koji ukljuuju dizanje tereta, - zanimanja koja ukljuuju vibracije (vonja motornih automobila). Dranje tijela - nepravilno dranje tijela moe imati anatomske i funkcionalne uzroke - razliita dranja tijela uzrokuju razliite pritiske na intervertebralne diskove: npr. - u leeem poloaju pritisak na diskove je 25-75 kg - pri stajanju ili hodanju 100 kg - pri sjedenju 135-180 kg - pri podizanju tereta 275 kg Visina i teina - kod viih osoba vea je incidenca boli u leima nego kod niih osoba (posturalno - kao posljedica saginjanja da bi izgledali nii, esto kod mladih u periodu naglog rasta), ali to se prije moe dijagnostikovati kao '' loe dranje'', - visina poveava teinu i snagu koju donji dio kime mora nositi prilikom pomijeranja - teina je takoe bitan faktor, gojaznost poveava rizik nastanka bola u leima. Trudnoa - najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leima 2 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA ZA BOL U DONJEM DIJELU LEA Tabela 1. Pomo kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu lea
Miina bol
Prolaps intervertebralno g diska
Metastatin o oboljenje
Osteoartritis
Osteoporoza
Bubreni kamenac
PMS
Psihogeni
Mjesto
- lumbodorzalno ili krstano- bedreno
- centralni lumbalni ili sakralni dio
- bilo gdje
- lumbalni ili sakroilijani dio
- lumbalni ili torakalni dio
- krsta i prepone
- donji lumbalno- sakralni dio - rasprostranjeno lumbalnim dijelom
irenje
- obino nema irenja
- prednji, boni ili stranji dio bedara
- bilo gdje
- bol se moe iriti prema nozi ili pasu
- bol se moe iriti prema nozi ili pasu
- iIlijana fosa, - kod mukaraca prema monicama
- suprapubino, prema perineumu i unutranjem dijelu bedara
- bilo gdje
Vrsta bola
- obino otar i probadajui
- probadanje ili peenje, ponekad grenje u nozi
- stalan, - obino jak
- tup, stalan
- tup, stalan, osim ako nije dolo do vertebralnog kolapsa
- jak, - po tipu kolike
-tupi, kljucajui bol, - grevi
- varijantno Poetak
- naglo ili podmuklo
- naglo
- podmukao
- podmukao
- podmukao, osim ako nije dolo do vertebralnog kolapsa kad je nagli
- naglo i recidivirajue
- podmuklo, vezano za menstrulani ciklus
- varijantno
Trajanje
- danima ili sedmicama, osim ako se ne olaka analgeticima
- danima ili sedmicama, - osim ako se ne olaka analgeticima ili terapeutskim tretmanom
- stalno, osim ako se ne olaka analgeticima
- mjesecima, osim ako se ne olaka lijekovima
- mjesecima, osim ako se ne olaka lijekovima
- danima, moe zahtijevati hirurku intervenciju
- u vrijeme menstrualnog ciklusa
- varijantno Pogoravaju i faktori
- kretanje koje ukljuuje pogoenu grupu miia
- savijanje i uspravno podizanje noge - sjedenje
- kretanje
- kretanje
- kretanje
-
-
- varijantno
Faktori koji smanjuju bol
- odmor
- odmor
- obino nita
- odmor
- odmor, ali moe doi do pogoranja stanja
-
-analgetici
- varijantno
Propratni simptomi
- grenje pogoene grupe miia
- grenje pogoene grupe miia
- dokaz o malignosti na drugim dijelovima
- dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima
- tanka koa, - kifoskolioza
- dizurija ili hematurija - uznemirenost
- predmenstrualna retencija tenosti
- varijantno 3 ISTORIJA BOLESTI
Veoma esto je anamneza najvaniji dio pregleda Cilj: - otkriti simptome ozbiljnog oboljenja - prepoznati simptome oteenje n. Ischiadicusa - ispitati bol, neprijatnost, nesposobnost normalnog funkcionisanja - oekivanja pacijenta Ispitati: - ranije epizode bola - poetak javljanja slinih simptoma (poetak vee boli u leima kod osoba mlaih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno ) - ranije posjete ljekaru zbog slinih tegoba - ranija ispitivanja - prethodni tretmani - bolovanja - sadanja bolest - poetak ( moe biti nagli, nakon povrede, dizanja tereta, nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 asa), - priroda i intenzitet simptoma, - irenje bola u donje ekstremitete (obino pone u lumbalnom predjelu, moe iradirati u jednu nogu, rijetko bilateralno), - faktori koji pogoravaju bol (pokret, sjedenje, stajanje, dizanje tereta, pregibanje, uvrtanje, vonja, kaljanje, kijanje) - faktori koji ublaavaju bol (odmor - olakava mehaniki izazvan bol, dok se zapaljenski bol u mirovanju pojaava; posturalno- olakanje pri promjeni poloaja ukazuje na mehaniki uzrok, dok je kod kotanog bola bez efekta), - bol koji ne poputa moe ukazivati na malignost ili infekciju, - nono znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno - jutarnja ukoenost dua od 30 minuta ukazuje na inflamaciju, te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na viem referalnom nivou (kod mlaih osoba: ankilozni spondilitis; kod starijih osoba: polimijalgia, sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA)), - neuroloki znakovi ili poremeaji beike zahtijevaju hitno lijeenje, - primijeene potekoe u svakodnevnom ivotu, - uraene pretrage, tretmani i njihova efikasnost. - ostale bolesti - operacije, traume, druge muskuloskeletne bolesti - druge hronine bolesti ( dijabetes, ateroskleroza u donjim ekstremitetima, bolesti urogenitalnog sistema), - alergije - lijekovi - socijalna istorija: porodica, edukacija, posao, slobodne aktivnosti. - nain ivota: fizike vjebe, puenje, pie, dijete.
FIZIKALNI PREGLED U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova. - pacijent treba da bude svuen u dovoljnoj mjeri, - posmatrati dranje tijela, statiku kime i nogu (po mogunosti od ulaska pacijenta u ordinaciju) - inspekcija kime posmatrati da li postoji skoolioza, naglaena ili izravnata lumbalna lordoza u periodu akutnog bola - palpacija - povien tonus paravertebralne muskulature u stojeem stavu je znak akutnog lumbalnog sindroma - unilateralna osjetljivost taaka n. Ischiadicusa je esto znak kompresije - pokretljivost kime u svim pravcima pokazuje funkcionalni status lea, a mjerenje pokretljivosti je znaajno za praenje stanja 4 - ispitati prednju i lateralnu fleksiju, ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test, test lateralne pokretljivosti) - ogranienje savijanja unatrag ukazuje na moguu kompresiju spinalnih korjenova i spinalnu stenozu Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova: - hod na prstima i petama: - nemogunost hodanja na vrhovima prstiju - znak oteenja n. tibialisa, korjen S1. - provjeriti da li pacijent vue stopalo pri hodu (''visee stopalo'') znak oteenja n. peroneusa, korijen L5. - Lazareviev znak: dok pacijent lei, testirati koliko moe podii ispruenu nogu do pojave bola u nozi (< 45 - pozitivan znak); - bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znae pozitivan znak - izmjeriti stepen mogue fleksije (< 90 se ne smatra normalnim); - provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka, provjeriti pokretljivost svih zglobova, - testirati snagu svih miinih grupa, ukljuujui i sedalne miie - provjeriti simetriju i normalnost refleksa - patelarni - korijen L4, - ahilov - korijen S1, - pozitivan refleks Babinskog, kao i parapareza indikacija za neuroloko i neurohorurko ispitivanje na viem referalnom nivou) - provjeriti senzibilitet ukljuujui i perineum.
PRETRAGE
Laboratorijski pregled U principu su negativne i nisu indikovane u poetnom stadijumu. Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola, uraditi: - KKS sa diferencijalnom KS - SE - alkalna i kisela fosfataza - serumski kalcijum - elektroforeza serumskih proteina.
RTG - radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu lea nije rutinski indikovana, - indikovana u sluaju da: - simptomi traju > 1 sedmice, - pacijent stariji od 50 godina, - suspektna anamneza
Ostale pretrage: - CT, NMR, mijelografija, EMG indikacije postavlja specijalista na viem referalnom nivou
KLINIKA KLASIFIKACIJA Rjei, ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola se moraju prepoznati u ranoj fazi, kao i znakovi kompresije n. ischiadicusa. Pravilna trijaa na osnovu istorije bolesti i klinikog nalaza je neophodna za dijagnostiku, izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajuem referalnom nivou.
Osnovna podjela :
1. OZBILJNE ILI SPECIFINE BOLESTI Na ovu mogunost ukazuju: - pojavljivanje simptoma prije 20. ili poetak nakon 55. godine ivota 5 - nemehaniki uzrok bola - torakalni bol deformitet - ranija istorija: karcinom, steroidi, HIV - loe opte stanje, groznica, gubitak teine - opsean neuroloki nalaz - normalan radiografski nalaz ne iskljuuje mogunost ozbiljnog oboljenja - ako postoji suspektnost, pacijent se mora uputiti na vii referalni nivo
Mogua oboljenja i stanja: Malignitet: - dob preko 50. godina - kancer u anamnezi (u kosti najee metastaziraju Ca dojke, bronha, bubrega), - nenamjeran gubitak teine - simptomi ne nestaju nakon leanja i odmora - bol traje due od mjesec dana - SE Uputiti specijalisti
Infektivni spondilitis - infekcija urinarnog trakta ili koe, - imunosupresija, - dugotrajna upotreba kortikosteroida, - zloupotreba intravenskih droga, - AIDS Uputiti specijalisti
Fraktura - anamnestiki podatak o traumi (saobraajna nesrea, pad s visine, direktni udarac u lea kod mlaih ili manji pad ili podizanje neeg tekog kod osobe sa moguom osteoporozom ili kod starije osobe...) - dugotrajna upotreba kortikosteroida, - dob preko 70 godina - RTG Uputiti specijalisti
Spondilolisteza - dislokacija (obino ka napred) jednog lumbalnog prljena na onaj ispod njega, - poetak bolova esto u adolescentnom periodu ( 8-10-15 godina) - RTG Uputiti specijalisti
Ankilozitajui spondilitis - mlai od 40 godina, vie obolijevaju mukarci, - jutarnja ukoenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta, - zahvaenostu sakroilijanih zglobova, - bol se ne smanjuje sa mirovanjem, naprotiv, pogorava se, - traje due od tri mjeseca, Dalje pretrage reumatolog.
Sindrom Cauda equina - bol i poremeaj senzibiliteta po tipu ''jahaih pantalona'', - urinarna retencija ili inkontinencija, - gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija, - perinealna anestezija (oko anusa, perineuma i genitalija) - globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima, HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju to je prije mogue, poeljno do 6 6 sati od pojave simptoma).
2. KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA (LUMBOISHIALGIA)
- najei uzrok hernija intervertebralnog diska, - odmah ili kasnije u toku akutnog napada, bol se iri du noge, prema stopalu i/ili nonim prstima, - najee unilateralno i to jaa od bola u donjem dijelu lea, - karakteristine su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispruene noge, koja prouzrokuje bol du noge. - objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaen. - nalazimo antalginu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola, - pacijent lei na zdravoj strani, a bolesnu nogu dri savijenu - Lazarevi pozitivan na < od 30 (slui za procjenu stepena kompresije i praenje oporavka), a ukoliko je pozitivan kontralateralno, ukazuje na vei stepen oteenja.
TERAPIJA
1.Konzervativna - ne postoji randomizirajua studija koja je fokusirana na efekte leanje u krevetu, te se ne moe preporuiti kao terapija leanje due od 3-4 dana, - pacijenti mogu nastaviti svoje ivotne aktivnosti u mjeri koju im bolovi doputaju, izbjegavajui poloaje koji uzrokuju bol, - tei bolovi, svakako, zahtijevaju leanje u rastereujuem poloaju (modifikovani Williamsov poloaj, poloaj na boku uz fleksiju trupa, kukova i koljena). - nema evidencije o korisnosti manipulacije, istezanja ili fizikalne terapije, pa ne mogu biti preporueni.
Medikamenti: nesteroidni antireumatici, sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju - u terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neeljenih dejstava kao to su: paracetamol, ibuprofen, diklofenak ili ketoprofen, - od opijatnih tramadol. - noviji COX-2 inhibitori, kao to su meloksikam (Movalis) ili nimesulid (Nimulid) su jo uvijek veoma skupi, i kao takvi u veini sluajeva nedostupni iroj populaciji. Pored toga, treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neeljenih dejstava pa jo uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima. - Ovakva bolna stanja su veoma esto povezana sa odreenim stepenom spazma miia, pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) uvedu i benzodiazepini (diazepam) jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo.
2. Operativna - indikaciju postavlja specijalista - manje od 10% sluajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman, - samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy. Caudae equinae, to predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju, - pareza sa nemogunou fleksije i ekstenzije skonog zgloba kao i nepodnoljiv bol su takoe indikacija za ranu hirurku intervenciju, - pacijenta sa znaajnim bolom du noge koji, uprkos konzervativnom tretmanu traje due od 6 nedelja, treba uputiti na vii referalni nivo radi daljih pretraga, tretmana i eventualne operacije - esto ponavljajue epizode lumboishialgije.
Prognoza - obino dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica, a 90% unutar 90 dana,. - mogui recidivi - naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni. 7
3. NESPECIFINI, JEDNOSTAVNI BOL U LEIMA ili LUMBALGIA
- simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom podruju, bez znakova oteenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja, - javlja se kod pacijenata od 20 - 55 godina starosti, inae zdravih, - uzrok bola je obino biomehaniki poto je kima kompleksan sistem izloen stalnom, velikom statikom i dinamikom optereenju ( nagli pokret, podizanje tereta, ''presjee ga'' ),
Simptomi i znaci: - bol je prisutan u lumbosakralnom podruju, zadnjici i bedrima, - reaktivni spazam paravertebralne muskulature moe prouzrokovati mnogo bola, - ograniena je pokretljivost, naroito je smanjena anterofleksija uz ouvanu laterofleksiju ( za razliku od zapaljenja), - bol se poveava pri kalju, smijehu, defekaciji, - smanjuje se mirovanjem, - Lazarevi pozitivan, - miini refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni.
Podjela se moe izvriti na osnovu duine trajanja simptoma:
1. AKUTNI STADIJ - simptomi traju krae od 6 nedelja, - dijagnoza i tretman se odreuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda, dodatne pretrage (laboratorija i RTG) se rade samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje.
LIJEENJE Cilj: - oslobaanje od bola ( najvaniji cilj u akutnom stadijumu bolesti) - povratak normalne pokretljivosti - prevencija ponavljanja
- oporavak je uglavnom brz i obino traje nekoliko dana do nekoliko nedjelja, ak i ako se radi o ponovljenim epizodama, - pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi, predvienom toku bolesti i lijeenja kao i oekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti
Mirovanje i aktivnost - leanje u krevetu se ne preporuuje kao terapeutski tretman, - pacijent moe da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola, u rastereujuim poloajima, - preporuuje se izbjegavanje strogog mirovanja, ve treba nastaviti normalne ivotne aktivnosti to prije, u mjeri koju stanje dozvoljava, treba rei pacijentu da blaga fizika aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak, - ve u ranoj fazi se moe poeti sa laganim aerobnim vjebama, saglasno fizikom stanju, npr. etnja, hodanje, kao i sa odgovarajuim statikim vjebama, - fizike aktivnosti treba poveavati progresivno, tokom nekoliko dana i nedjelja, - meutim, aktivnije vjebe za lea se ne preporuuju u periodu od prve dvije nedjelje, i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti, - ukoliko je neophodno, opravdano je krae bolovanje, ali cilj je to bri povratak na posao, - pacijenti koji se ranije vrate uobiajenim aktivnostima se obino osjeaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju u duem periodu.
Medikamentna terapija 8 Analgetici se trebaju prepisati u odgovarajuem vremenskom intervalu, a ne po potrebi. Paracetamol obino lijek izbora za poetak, efikasno smanjuje bol Doza: 3-4 x 500 mg 1 g Nesteroidni antireumatici ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol, Ibuprofen, diklofenak efikasni, a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija, 10 dana kontinuirano, zatim po potrebi, Doze: Ibuprofen: 2-3 x 400 600 mg /dan, max. 2, 4 g /dan Diklofenak: 2- 3 x 50 mg per os, rektalno: 1-2 x 50 mg, - novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici su veoma bezbjedni, ali jo uvijek prilino skupi. Blagi opijati ( npr. kodein ili tramadol ) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinani efekat nedovoljan, Doza: Tramadol: 1-2 x 50 100 mg; max: 400 mg /dan; - propratni efekti kodeina ukljuuju konstipaciju i pospanost, - izbjegavati jake opijate, iji tetni efekti ukljuuju sporo reagovanje, zamagljeno rasuivanje i moguu fiziku ovisnost. Miorelaksanti diazepam, bromazepam, iako imaju znaajan efekat na umanjenje bola, ne mogu zamijeniti prethodne lijekove, preporuuje se kratkotrajno dodavanje od 3-5 dana kako bi se poboljalo maksimalno analgetsko dejstvo. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budui da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizike zavisnosti ve nakon krae upotrebe.
Transkutana elektrina stimulacija nerava (TENS) - nema konanog dokaza efikasnosti transkutane elektrine stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu lea.
Manipulacija - smije je provoditi samo sertifikovani (posebno obueni) ljekar ili terapeut, - moe skratiti vrijeme bola, - ubrzava vraanja normalnim ivotnim aktivnostima, - poveava zadovoljstvo pacijenta, - ne moe sprijeiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju, - optimalno vrijeme nije jasno odreeno, - RTG snimak se preporuuje prije manipulacije, sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije. Indikacije: - faset-sindrom - subluksacija u iv. zglobovima
Kontraindikacije su: - proces na prljenovima ( uznapredovala osteoporoza, tumor ili infekcija) - ankilozirajui spondilitis - nestabilnost, spondilolisteza - spondilartroza - skoranja trauma - krvarenje - suspektna diskus hernija
PROGNOZA je dobra.
2. SUBAKUTNI STADIJ - traje od 6 do 12 nedjelja - ukoliko se bol produava nakon 6 nedjelja od poetka bolesti, treba uputiti pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i mogua potreba za operativnim tretmanom, ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan, - konsultovati ortopeda ili neurohirurga, te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifine pretrage), tretman i sposobnost za rad, kao i potrebu za rehabilitacijom, - ukoliko nema indikacije za operativni tretman, pacijent se moe lijeiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima, uz este konsultacije specijalista. - pacijenti sa diskus hernijom obino osjete poboljanje tokom konzervativnog tretmana, prije 9 nego to se radi evaluacija potrebe za operacijom; pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od poetka bolova,
PRETRAGE - ljekar mora razmotriti dijagnostiku reevaluaciju ako je pacijent i dalje ogranien simptomima bola u leima u periodu duem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljanja, - reevaluacija zapoinje pregledom i auriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogui dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leima, - laboratorijske analize: SE, KKS, urin, ostali testovi po potrebi, - RTG lumbosakralnog predjela, u dva pravca, - takoe se ispituju pacijentovo ponaanje u odnosu na bolest, iscrpljenost i depresivnost - mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola, - dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom ivotu mogu uticati na rezultate tretmana i esto predstavljaju mnogo znaajniji faktor rizika za razvoj hroninog recidivirajueg bola u donjem dijelu lea nego biomedicinski faktori.
LIJEENJE
Opte mjere: treba pokuati pomoi pacijentu da shvati pravu prirodu i teinu bolesti kroz razgovor, kao i znaaj to ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu, shvatajui strukturu i funkciju kime, pacijent treba razumjeti kako da zatiti lea tokom svakodnevnih aktivnosti, edukacija o ergonomiji, relaksaciji, kola lea (zatitni poloaji pri ustajanju, sjedanju, leganju, stajanju, dizanju tereta, i dr.) izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse vei za 30% nego pri stajanju. dijeta - treba smanjiti teinu ukoliko je potrebno
Psiholoki tretman Cilj je pomoi pacijentu da se to prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti, kao i da se onemogui razvoj hroninog oboljenja donjeg dijela lea. - obezbjediti stalnu brigu ( porodini ljekar ili drugi lanovi tima ), - pacijentu treba pomoi da prevazie psihosocijalne probleme, ak i ako nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom, - da prihvati svoju nemogunost da privremeno obavlja line aktivnosti, - pacijent mora nauiti kako da se nosi sa bolom, stresom, emocionalnim reagovanjem (relaksacija, reorganizacija) i treba mu pomoi da to uradi na za sebe najpogodniji nain, - treba provjeriti nefizike faktore kao to su nerealistina oekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je mogue uticati na pozitivan nain. - specifini problemima se moe prii psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah, anksioznost, depresiju), - kognitivno - bihevioralni pristup takoe ima dokazane efekte, uzevi u obzir i radno mjesto pacijenta, - bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti, - povratak na posao moe biti olakan ukoliko se omogui privremeni prelazak na adekvatnije, lake radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem.
Medikamentna terapija: Analgetici: po potrebi, saglasno intenzitetu i prirodi bola - paracetamol, NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata moe se dati u zavisnosti od intenziteta bola, - pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi rauna o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik od perforacije peptikog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije. Benzodiazepine treba izbjegavati. 10
Fizikalna terapija - preporuuje se da pone unutar 6 sedmica, - vjebe iji se intenzitet postepeno poveava se preporuuju jer pomau u poveavanju fizikog stanja, snage miia i cilj im je poboljanje funkcionalnog kapaciteta i to breg povratka na posao - tretman se ne preporuuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurolokim ispadima zbog rizika od komplikacija.
PROGNOZA Iako u veini sluajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica, pacijentima se treba rei da je mogue da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan, a nije neuobiajen ni povratak bola, ali to odmah ne znai da se radi o hroninom sluaju.
3. HRONINI STADIJ - bol traje due od 12 nedjelja - hroninom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje due od 12 nedjelja ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraim intervalima, - mogu biti posljedica pomjeranja diskusa, ali i promjenom njegove elastinosti i zapremine, - kod oteenog diskusa svaki ekstremni poloaj moe da prouzrokuje tegobe, takoe i dugo sjedenje, stajanje, noenje tereta... - moe biti zahvaen uvijek isti segment kime, ali mogue je da ukoliko se jedan segment smiri, da se optereenje i oteenje proire na drugi, susjedni, posebno ukoliko su prisutni jedan ili vie rizinih faktora. obavezno treba konsultovati specijalistu
LIJEENJE Cilj: - prevencija ponavljanja - korekcija posturalnih problema - nauiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije ivi, koristei zatitne poloaje za lea - vrijede iste opte preporuke kao za subakutnu fazu, - pacijent mora aktivno uestvovati u tretmanu i odlukama o nainu rehabilitacije, pasivno ekanje rezultata nije pokazalo rezultate.
Fizikalna terapija - najznaajniji vid terapije hroninog lumbalnog bola, - dugotrajne vjebe dovoljnog intenziteta koje poveavaju miinu snagu i optu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroninim lumbalnim problemima, - dokazano je da intenzivne vjebe istezanja lea imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa, - led, toplota, kratkotalasna dijatermija, masaa i ultrazvuk, iako se koriste za simptomatsko ublaavanje boli nemaju znaajniji efekat na klinike rezultate.
Medikamentna terapija Analgetici - poto se njihov efekat gubi relativno brzo, preporuuje se povremena upotreba, po potrebi, tokom egzacerbacije bola, Antidepresivi: - iako se esto koriste u manjim dozama za ublaavanje bola u donjem dijelu lea, povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni, - indikovani su u sluajevima hroninog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol, pacijent lake podnosi dugotrajne, ponavljajue bolove i stres.
REHABILITACIJA Rehabilitacija se definie kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane boleu ili traumom i poveavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom ivotu i za rad. - rehabilitacija ukljuuje i intervencije u fizikom i socijalnom okruenju, 11 - trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalistikog nivoa, - pacijentova ivotna situacija i individualne potrebe odreuju kontekst rehabilitacije, - davanje potrebnih informacija pacijentu, smanjuje napetost i poveava povjerenje pacijenta, - redovne vjebe mogu sprijeiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu lea.
KOLA LEA definie se kao strukturisani program vjebi i edukacije u vezi problema sa donjim dijelom lea. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja, te principima vjebi i dranja tijela, posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog ivota, sporta, rada, te samim tim doprinosi poveanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta . - ne postoji konsenzus o sadraju efikasnog programa vjebi, ali osnovno je jaanje miia lea, trupa i donjih ekstremiteta, s tim da se vrstina miia u vezi sa funkcijom lea ini znaajnijom od njihove snage, - proprioceptivne vjebe - za poveavanje pacijentove svjesnosti poloaja tijela ime mu se omoguuje bolja kontrola pokreta kime, - uspostavljanje pravilnog dranja - ako je mogue treba korigovati probleme kao to je hiperlordoza, pelvini nagib i sl., - plivanje - etnja - od znaaja je i pravilan izbor kreveta, madrac mora biti prilagodljiv tijelu, a podloga dovoljno vrsta da prui potporu. - u rehabilitacionom procesu, brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog leanja u krevetu. - Lumbalni korseti i mider - nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu lea, ak mogu biti kontraindikovani poto duom upotrebom mogu dovesti do smanjenja miinog tonusa.
KRITERIJUMI ZA DALJE UPUIVANJE Klinika urgentnost bola u donjem dijelu lea je razliita, zavisno od njenog uzroka. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na mogue ozbiljnije oboljenje se hitno trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste.
LITERATURA: 1. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain, Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11), 1997 2. Dambro / Griffith's 5-Minute Clinical Consult: Low back pain . 2001-2002 CD version 3. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 09.07.2003. p. 1-20 [165 references] 4. EBMG: Physical activity in the prevention, treatement and rehabilitation of deseases, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 05.10.2003. p. 1-12 [48 references] 5. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain, Radiology 204(2):447-54, 1997 Aug 97 6. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain, J South Orthop Assoc 7(2):81-85, 1998 7. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines, Clinical Reviews 7(11):57-59, 62, 64, 67-68, 1997 8. The Royal College of General Practitioners : Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain, London, England: RCGP; 2000. 9. Vischer L. Th.: Common painful syndromes, Folia rheumatologica, CIBA-GEIGY ltd. Medical and Pharmaceutical Information, Basle, Switzerland, 1989. p. 96-112