z

l
o

u
d
n
a

n
o
v
o
t
v
o
r
i
n
a

d
e
b
e
l
o
g
a

c
r
i
j
e
v
a

(
k
o
l
o
n
a
)
Vodi za
prevenciju i
ranu detekciju
karcinoma
debelog
crijeva
C18
MKB-10
Maj 2006.
Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva 2
VODI ZA PREVENCIJU I RANU DETEKCIJU KARCINOMA
DEBELOG CRIJEVA
Razvoj vodia:
Godine 2005. formiran je multidisciplinarni tim zdravstvenih i drugih profesionalaca u
suradnji sa strunjacima AKAZ-a za razvoj vodia baziranog na dokazima.
Radna grupa za razvoj vodia
Dr sci med Semir Belija, Specijalista interne medicine - medicinski onkolog
Institut za onkologiju KCUS, Bolnika 25, 71.000 Sarajevo
Mr. sci dr. Nenad Vanis, Specijalista interne medicine gastroenterolog
Klinika za gastroenterohepatologiju KCUS Sarajevo
Prof. dr. sci. med. Nermina Obrali, Specijalista radijacijski onkolog
Institut za onkologiju KCUS Sarajevo
Dr. Zoran Rianovi, AKAZ - Agencije za kvalitet i akreditaciju
u zdravstvu Federacije Bosne i Hercegovine
Dr. Zaim Jati, Specijalista porodine medicine
JU Domovi zdravlja Sarajevo
eka Burekovi, VMS, JU Domovi zdravlja Sarajevo
Broura je namjenjena ljekarima svih specijalnosti, posebno ope i porodine
medicine, mladim ljekarima, studentima medicinskog fakulteta kao i studentima visoke
zdravstvene kole.
Ovaj vodi podlijee izmjenama i dopunama kada se pojave relevantna klinika i
nauna saznanja, a najdalje za 3 godine. Inicijativu za reviziju vodia pokree Agencije
za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu u Federaciji Bosne i Hercegovine, koja formira
radnu grupu za tu aktivnost.
Izdavanje ove broure je neovisno od tijela koje je nansiralo izradu vodia. Svi lanovi
radne grupe izjavljuju da nema sukoba interesa vezanih za navode i preporuke uvrtene
u vodi.
Vai komentari su dobrodoli i treba ih poslati na Agencija za kvalitet i akreditaciju
u zdravstvu FBIH: Dr Mustafe Pintola 1. 71000 Sarajevo: tel 387 033 762 226;
fax 762 225; e-mail: akaz@akaz.ba; web site;www.akaz.ba ili na adrese autora.
Copyright 2006 AKAZ
Ovaj dokument predstavlja vlasnitvo AKAZ-a (Agencije za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu
FBiH). Namjenjen je za javnu objavu, njime se moe svako koristiti, na njega se pozivati, ali
samo u originalnom obliku, bez ikakvih izmjena, uz obavezno navoenje izvora podataka.
Koritenje ovog dokumenta protivno gornjim navodima, povreda je autorskih prava AKAZ-a,
sukladno Zakonu o autorskom pravu i srodnim pravima BiH. Poinitelj takve aktivnosti podlijee
kaznenoj odgovornosti.
C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona) 3
Ova knjiica je jednostavan vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma
debelog crijeva. Napisana je na inicijativu ureda Svjetske zdravstvene
organizacije a u organizaciji Agencije za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu
Federacije Bosne i Hercegovine. Vodi je rezultat rada multidisciplinarnog
tima, pretstavnika relevantnih profesionalnih grupa: gastroenterologa,
onkologa, ljekara porodine medicine, medicinske sestre.
Cilj ovog vodia je da se zainteresiranim stranama na jednostavan nain
ukae na mogunost ekasne i sigurne metode preveniranja i rane detekcije
karcinoma debelog crijeva.
Pored osnovnih podataka o uestalosti, etiologiji i patogenezi tumora debelog
crijeva, vodi se bavi prije svega mjerama primarne i sekundarne prevencije
(skrininga) ove bolesti.
Ciljevi, koji se ele postii koritenjem vodia su:
1. Odreenim preventivnim mjerama, prije svega savjetima o nainu
ishrane i stila ivota, mogue je smanjiti uestalost obolijevanja od
karcinoma debelog crijeva.
2. Metodom redovnog i pravilnog skrininga se mogu dijagnosticirati
i odstraniti premaligne lezije i tako smanjiti uestalost pojave
karcinoma debelog crijeva.
3. Provoenjem skrininga se maligna bolest moe otkriti u ranoj
fazi, to omoguava poboljanje rezultata lijeenja kolorektalnog
karcinoma.
U izradi ove broure korieni su savremeni i relevantni literaturni podaci. Kao
osnova su uzeta slijedea tri vodia, koji su prethodno evaluirani po Appraisal
of Guidelines for Research & Evaluation AGREE Instrument i procijenjeni kao
visoko pozdani i aplikativni:
(1, 2, 3)
1. Colorectal cancer screening options appraisal, cost-effectiveness,
cost-utility and resource impact of alternative screening options for
colorectal cancer; report to the English Bowel Cancer Screening
Working Group; september 2004.)
2. Practice Guidelines in Oncology Colorectal Screening Version
1.2005; National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
3. Colorectal cancer screening; Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI); 2005
Pored toga su uvrteni podaci dobiveni manuelnim pretraivanjem asopisa
i koritenjem elektronske baze podataka :
MEDLINE, Proceedings of American Society of Medical Oncology (ASCO)
Limiti u pretraivanju: period 2000-2005
Jezik: engleski
Kljune rijei: colorectal cancer, cancer prevention, screening
for colorectal cancer
U izradi vodia su koritni slijedei kriteriji za oznaavanje nivoa dokaza za
navode i stavove (Clinical Oncology 2001:13:S212):
Ia Meta-analioza randomiziranih klinikih studija
Ib Najmanje jedna randomizirana klinika studija
IIa Najmanje jedna nerandomizirana studija
IIb Najmanje jedna dobro dizajnirana istraivaka studija
III Neistraivaka deskriptivna studija
IV
Miljenja ili izvjetaji eksperata ili iskustva
Priznatih eksperata
Formulisanje preporuka u vodiu vreno je konsensusom lanova radne
grupe. U davanju preporuka se vodilo rauna o postojeem nivou saznanja
iz ove oblasti, ali i situacije u naoj sredini i realnim mogunostima za njihovo
provoenje. Na kraju vodia su date i preporuke za minimum preduslova za
provoenje skrininga. Preporuke u vodiu su gradirane na slijedei nain
(Clinical Oncology 2001: 13: S212):
A
Najmanje jedna randomizirana klinika studija
Nivo dokaza Ia ;Ib
B
Dobro dizajnirana istraivaka studija
Nivo dokaza IIa ; IIb ; III
C
Miljenja, iskustva i preporuke eksperata
Nivo dokaza IV
4 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
SADRAJ
1. UVOD 6
2. INCIDENCA I MORTALITET KOD KOLOREKTALNOG
KARCINOMA
7
3. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA KOLOREKTALNOG
KARCINOMA
7
4. PREVENCIJA KARCINOMA DEBELOG CRIJEVA 8
5. SKRINING DEBELOG CRIJEVA 11
6. POPULACIJA KOJU TREBA OBUHVATITI SKRININGOM 14
7. POSTUPAK SKRININGA 15
8. PEDUSLOVI ZA PROVOENJE SKRININGA 19
9. OEKIVANI EFEKTI SKRININGA 20
10. TRETMAN KARCINOMA DEBELOG CRIJEVA 20
11. LITERATURA 21
5 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
1. UVOD
Karcinom debelog crijeva je iza neoplazme eluca najea maligna bolest
meu tumorima probavnog trakta sa tendencom da uskoro postane i najea
u naoj populaciji. Uestalost karcinoma debelog crijeva je u posljednjih
dvadesetak godina u stal nom i znaajnom porastu. Prema podacima iz 1997.
u svijetu se svake etiri minute dijagnosticira jedan sluaj karcinoma debelog
crijeva, a od iste bolesti svakih deset minuta umre jedan pacijent. Pojavnost
bolesti raste sa starou i u pravilu se udvostruuje u svakoj deceniji nakon
40. godine ivota jednako za mukarce i ene.
( 4 )
Simptomi karcinoma debelog crijeva esto se javljaju u odmaklom stadiju
bolesti, tj. onda kada je dolo do napredovanja bolesti (metastaze). Nerijetko
su metastaze prvi simptomi koji dovode bolesnika doktoru.
(5)
Najei
simptomi, koji ovise o lokalizaciji i veliini tumora, su:
krvarenje na debelo crijevo (svjea krv ili promjena boje u tamniju
stolicu (boje mahagonija)
bol u trbuhu
promjene u nainu pranjenja stolice
anemija (sideropenina)
Svako krvarenje na stolicu ili pojava anemije u osoba starijih od 50.
godina (naroito mukarci) upuuje na karcinom, dok se ne dokae
suprotno!
Nivo preporuke: C
6 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
2. INCIDENCA I MORTALITET KOD KOLOREKTALNOG
KARCINOMA
Kolorektalni karcinom je trea najea maligna bolest u svijetu,
(1)
i drugi
po redu uzrok smrti od malignoma u USA.
(2)
Procjenjuje se da e biti
145.290 novodijagnosticiranih sluajeva u USA u 2005 i 56.290 smrti usljed
ovog oboljenja. Od 1973 do 1995, mortalitet od kolorektalnog karcinoma
se smanjila za 20,5% a incidenca za 7,4% u USA. Incidenca je vea u
mukaraca i kree se od 49,8 na 100.000 u hispano mukaraca do 72.4 kod
afriko-amerikanaca. U ena se kree od 32,9 (hispano) do 56,2 (afriko-
amerike) na 100.000 godinje. Stope mortaliteta prema starosnoj dobi za
mukarce su 26,3 i 18,5 za ene
(3)
u oko 6% amerikanaca se oekuje pojava
ovog oboljenja tokom njihovog ivota. Incidenca specina za starosnu dob i
stope mortaliteta pokazuju da je veina sluajeva dijagnosticirana nakon 50
godina starosti.
(6, 7)
U Bosni i Hercegovini se, prema podacima Internacionalne Agencije za
istraivanje karcinoma iz Lyona, oekuje godinje oko 663 novootkrivena
kolorektalna karcinoma u enskoj populaciji, odnosno 826 karcinoma
u mukoj populaciji. Godinje se oekuje 836 smrti uzrokovanih ovim
oboljenjem.
(8)
Postoje grupe sa veom incidencom za kolorektalni karcinom. One ukljuuju
nasljednja stanja kao familijarna adenomatozna polipoza i nasljedni
nepolipozni kolorektralni karcinom. Zajedno one ine ne vie od 6%
kolorektralnih karcinoma. Najea stanja udruena sa povienim rizikom
ukljuuju: lina anamneza kolorektalnog karcinoma ili adenoma, kolorektalni
karcinom u familiji prvo koljeno, adenom dijagnosticiran prije 60 godina
u familiji (prvo koljeno),
(5)
lina anamneza ovarijalnog, endometrijalnog ili
karcinoma dojke, te anamneza dugotrajnog hroninog ulceroznog kolitisa
ili Crohnove bolesti. Na ove visokorizine grupe otpada oko etvrtina svih
kolorektralnih karcinoma. Ogranienim skriningom radi rane detekcije
karcinoma samo u ovim visoko rizinim skupinama promakla bi veina
kolorektalnih karcinoma.
(9, 10)
3. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA KOLOREKTALNOG
KARCINOMA
U nastanku kolorektalnog karcinoma jasnu hereditarnu podlogu ima 5%
sluajeva. Ona se odnosi na sindrom familijarne adenomatozne polipoze i
hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom, porodini kolorektalni karcinom
i sindrom hereditarne adenokarcinomatoze.
Mutacije gena koji su odgovorni za normalan rast elije, replikaciju i
diferencijaciju, APC (adenomatous polyposis coli), DCC (deleted colona
7 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
cancer), ras gen (H-ras, K-ras, N-ras) i gen p53 utiu na nastanak
carcinoma.
(11)
Na sporadini kolorektalni karcinom otpada 95% sluajeva. U nastanku
karcinoma kolona moe biti evolutivni slijed adenom-karcinom ali u 80%
sluajeva karcinom nastaje direktno iz ravne sluznice kolona. Ti karcinomi
su mali, lagano depresivni ili lagano elevirani u odnosu na okolnu sluznicu i
brzo napreduju u progresivni karcinom.
Odreeni broj karcinoma debelog crijeva nastaje iz adenomatoznih polipa
koji rastu i napreduju sporo. U invazivni karcinom prelaze uznapredovali
adenomi koji imaju sljedee karakteristike: vei su od 1 cm, imaju viloznu
komponentu i teku elijsku displaziju. Tubularni adenomi manji od 1 cm.
imaju malen maligni potencijal i nalaze se u 30-50% odraslih osoba.
(12)
Epidemioloki podaci jasno ukazuju da je kolonina karcinogeneza pod
jakim uticajem egzogenih inilaca, prvenstveno ishrane obogaene mastima
ivotinjskog porijekla, konzervansima, aditivima. Odreeni sastojci hrane
indukuju metabolike i biohemijske abnormalnosti koje poveavaju nivo
mutagena u kolorektalnom epitelu, poveavaju proliferativnu aktivnost
epitela te djeluju kao karcinogeni ili promotori neoplastinog procesa.
(5)
U optoj populaciji rizik nastanka karcinoma kolona i rektuma poveava se
sa starou iznad 40 godine i udvostruuje se u svakoj sljedeoj dekadi.
Oboljeli od kolorektalnog karcinoma imaju povean rizik za udrueni multipli
primarni, sinhroni karcinom (0.7 7.6%) od kojih jedan moe biti lokalizovan
u proksimalnom a drugi u distalnom segmentu kolona ili jedan u elucu, a
drugi u kolonu. Naknadni, metahroni karcinom, se moe pojaviti u 1.1- 4.7%
sluajeva 5 - 7 godina nakon prvog karcinoma.
(9)
4. PREVENCIJA KARCINOMA DEBELOG CRIJEVA
Prevencija karcinoma debelog crijeva predstavlja skup postupaka koji
spreavaju nastanak bolesti.
Ustanovljeno je i nauno dokazano da hrana bogata biljnim vlaknima mnogo
bre prolazi kroz gastrointestinalni sistem, poboljava kontrolu metabolizma
glukoze i masti, to utie na pravilnu peristaltiku i izaziva svakodnevnu
redovnu i mekanu stolicu dakle stvara preduslov za pravilan rad cijelog
sistema i smanjenje morbiditeta. Daljnjim prouavanjem uoeno je da ni sva
biljna hrana nema identine karakteristike, te je sva hrana biljnog porijekla,
tanije biljna vlakna u njima podijeljena na dvije grupe: na ona koja su topljiva
u vodi i ona koja to nisu.
(13)
8 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
Tabela 1. Vrste biljnih vlakana
VRSTE BILJNIH
VLAKANA
IZVORI FUNKCIJE
U vodi netopiva vlakna
1. celuloza
Mekinje, itarice punog
zrna, bijeli dio kore
narande, kore raznog
voa itd.
Prave stolicu
voluminoznijom
sprijeavaju opstipaciju,
divertikulozu i hemoroide,
privlae vodu i bubre
2. hemiceluloza
Voe, povre, orasi,
punozrnate itarice,
mahunarke
U vodi topiva vlakna
1. pektini
Jabuke, kruke, drugo
voe, mahunarke, orasi i
neke vrste povra
Sniavaju holesterol u
krvi, normaliziraju glukozu
u krvi, dodati jelima
zgunjavaju ih
2. gume i sluzi
Alge, morska trava,
sjemenje i sekreti nekih
biljaka
Isti efekat kao i pektini
Iz navedenog je lako zakljuiti na koji nain i kako uzimajui biljnu hranu
svakodnevno, utiemo na prevenciju oboljenja gastrointestinalnog sistema u
cijelosti, a samim tim i od najteih oblika kao to je karcinom. Raznovrsnost
i umjerenost u koliini i ove vrste hrane najbolji su recept za iskoritavanje
pozitivnih osobina biljnih vlakana u vou, povru i itaricama.
(14)
Davno je uoeno da meu oboljelim od karcinoma gastrointestinalnog
sistema ima mnogo vie osoba koje u svojoj ishrani obilato koriste meso i
mesne preraevine, a manje hranu biljnog porijekla. Daljnjim istraivanjima
je dokazano da osim same hrane na nastanak karcinoma utiu i neki drugi
inioci koji hrani mogu biti dodati prilikom konzerviranja, pripreme ili naina
pakovanja. Sve te faktore nazivamo kancerogenima. Postoji ak mnogo
preciznija denicija kancerogena koja kae da su to sve supstance koje
dovode do poetnog oteenja elija, a mogu se unijeti u organizam putem
hrane.
Na svu sreu, spoznalo se da u samoj hrani postoje i mnogobrojni zatitni
faktori koji inhibiraju dejstvo karcionegena, dakle sami djeluju preventivno
ili ako i doe do oteenja elije oni inhibiraju ili zaustavljaju rast tumorskih
elija. Npr. karcinogena materija je masnoa ivotinjskog porijekla, a snaan
inhibitor su vitamini iz biljne hrane. Ili protektivno dejstvo hrane ivotinjskog
porijekla bogate omega-3 masnim kiselinama, za razliku od kancerogenog
dejstva masti iz mlijenih proizvoda.
9 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
Tabela 2. Najei izvori kancerogena u ishrani
1. Sastavni dijelovi hrane
Derivati benzena
Flavonidi-kancerogeni
2. Supstance koje nastaju kuhanjem Karbonske supstance
3. Aditivi
Boje
Umjetni eeri
Nitrati i nitriti
4. Kontaminirane supstance
Pesticidi
Dioksin
Mikotoksini-alfatoksin
Ishrana siromana mastima
Epidemioloke, eksperimentalne (animalne), te konano klinike istraivake
studije ukazuju da je ishrana bogata sa mastima, proteinima, kalorijama,
alkoholom i mesom (crvenim i bijelim) te siromana sa kalcijem i folatima
udruena sa poveanom incidencom kolorektalnog karcinoma.
Nivo dokaza: III, IV
Vlakna, voe i povre
Dopuna ishrane sa vlaknima, te ishrana siromana mastima, a bogata
vlaknima, voem i povrem ne reducira ponovnu pojavu adenoma u periodu
od 3-4 godine.
Nivo dokaza: Ib
Nesteroidalni antiinamatorni lijekovi
Nesteroidalni antiinamatorni lijekovi kao to su piroxicam, sulindac, i aspirin
mogu prevenirati formiranje adenoma ili nastanka adenomatoznih polipa
kod osoba sa ranije vericiranim kolorektalnim karcinomom ili u okruenju
familijarne adenomatozne polipoze.
Nivo dokaza Ib, III
Puenje
Puenje je povezano sa poveanom incidencom formiranja adenoma i
razvoja kolorektalnog karcinoma.
Nivo dokaza: III:
Koritenje hormona u postmenopauzi
Koritenje hormonalne terapije kod postmenopauzalnih ena povezano je
sa snienjem rizika od razvoja karcinoma debelog crijeva ali ne i rektalnog
karcinoma.
Nivo dokaza: III
Kolonoskopija
Kolonoskopija sa uklanjanjem adenomatoznih polipa moe reducirati rizik od
nastanka kolerektalnih karcinoma.
Nivo dokaza: IIIa
10 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
Fizika aktivnost
Pojaana zika aktivnost smanjuje rizik od nastanka kolorektalnih karcinoma
u nekim ali ne u svim istraivanjima. Gojaznost pak, poveava dva puta rizik
od nastanka kolorektalnog karcinoma kod premenopazualnih ena.
Uklanjanje polipa
Nakon kolonoskopske polipektomije incidence kolorekatalnog karcinoma
se smanjuje za 75% u odnosu na populaciju kod kojih ova intervencija nije
provedena.
Haemoccult test
Provoenje ovog testa u kombinaciji sa kolonoskopijom ili irigograjom
u kombinaciji sa eksibilnom sigmoidoskopijom sniava incidence
kolorektalnog carcinoma za 20% kod onih koje su pomenute procedure
provodili svake godine ili za 17% kod onih koji su podvrgnuti ovim pregledima
svake dvije godine.
PREPORUKE ZA PREVENCIJU KARCINOMA DEBELOG CRIJEVA
Ishrana koja sadri mnogo vlakana (celuloza), oko 20-30 grama/dnevno
Ishrana sa manjom koliinom ivotinjskih masti i mesa
Nivo dokaza A
Treba podsticati najmanje umjerenu ziku aktivnost.
Nivo dokaza B
Treba savjetovati odravanje normalne tjelesne teine i izbjegavanje
gojazosti.
Nivo dokaza A
5. RANA DETEKCIJA (SKRINING) KARCINOMA DEBELOG
CRIJEVA
Skrining predstavlja proceduru u kojoj se trai postojanje karcinoma prije
pojave bilo kakvih simptoma. Ta procedura moe pomoi da se karcinom
pronae u ranom stadiju. Ako je rezultat skrining procedure pozitivan, moe
biti potreban niz dijagnostikih procedura da se utvrdi denitivna dijagnoza
maligne bolesti.
Naunici se fokusiraju na pronalaenje onih screening testova sa
najmanjim rizicima i najveim benetom. Klinika istraivanja vezana za
Cancer screening treba da pokau da li rana detekcija (pronalaenje
karcinoma prije nego on postane simptomatski) smanjuje vjerovatnou
umiranja od ove bolesti. Za neke tipove karcinoma, pronalaenje i lijeenje
bolesti u ranom stadijumu rezultira boljim ansama za izlijeenje.
11 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
Metode ranog otkrivanja karcinoma debelog crijeva su:
a) Testiranje stolice na okultno krvarenje
Test fekalnog okultnog krvarenja temelji se na pseudoperoksidaznoj aktivnosti
hemoglobina koji s pomou standardnog gvajakovog reagensa kvalitativno
pokazuje promjenu boje zbog oksidativne konverzije. Pouzdanost testa u
otkrivanju okultne krvi zavisi o vlanosti stolice, degradaciji hemoglobina
pod dejstvom fekalne ore, odsutnosti askorbinske kiseline koje inhibiraju
oksidaciju. Svaka hrana koja sadri sastojke sa pseudoperoksidaznom ili
peroksidaznom aktivnosti (hemoglobin nehumanog porijekla u crvenom
mesu, nekuhano voe i povre) moe izazvati pozitivnu reakciju. Za to
pouzdaniji rezultat potrebno je dva dana prije testiranja i za vrijeme uzimanja
stolice na pregled smanjiti uzimanje vitamina C, aspirina i tonika. Uzima
se po jedan uzorak stolice kroz tri dana, odnosto tri uzastopne stolice. Kod
Hemoccult testa ispitanik nanese mali uzorak stolice, uzete tapiem s dva
razliita mjesta na gvajak-papir test. Potrebno je ga je to prije poslati na dalju
obradu. Ako se dvije kapljice reagensa nanesu na uzorak stolice, a nakon
30-60 sekundi pojavi se i neznatni trag plave boje, test se smatra pozitivnim
na okultno krvarenje
Test baziran na gvajaku sproveden jedanput godinje ili jedanput u dvije
godine na uzorcima razblaene ili nerazblaene stolice u osoba starosti 50
do 80 godina smanjuje mortalitet kod kolorektalnog karcinoma. Mogui su
meutim lano negativni i lano pozitivni rezultati o emu treba posebno voditi
rauna.
(15, 16)
Nivo dokaza: I
b) Sigmoidoskopija
Pregled donjeg dijela probavnog sistema kolonoskopom predstavlja
neizostavni pregled kod svake pojave fekalnog okultnog krvarenja,
hematohezije, nerazjanjenog gubitka serumskog eljeza, te sumljivog
nalaza irigograje. Terapijskom kolonoskopijom se zaustavljaju krvarenja iz
neoplazmi, angiodisplazija, vade se strana tijela, a polipektomija predstavalja
danas rutinu u gastroenterologiji. Mogunost praenja visokorizinih pacijenata
za nastanak kolorektalnog karcinoma pomou kolonoskopije povealo je
pojavnost otkrivanja neoplazme u ranoj operabilnoj fazi oboljenja.
Bolesti debelog crijeva i rektuma najbolje se otkrivaju videokolonoskopima.
Tim aparatima je mogue pregledati terminalni ileum i cijelo crijevo sve do
anusa. Za razliku od endoskopa za pregled gornjeg dijela probavnog sistema,
kolonoskopi su dui, imaju iri radni kanal i izraeni su tako da mogu izdrati
jae savijanje i torziju. Zahvat je mnogo zahtijevniji od gastroskopije, a nuna
je dobra priprema crijeva za pregled (isto crijevo), to nerijetko izmui
bolesnika.
U pojedinim je sluajevima potrebno pregledati samo dio debelog crijeva.
Tako se eksibilna sigmoidoskopija predlae kao screening test za otkrivanje
kolorektalnog tumora kod asimptomatskih bolesnika starijih od 50 godina.
Isto tako, ova se pretraga planira u i mladih bolesnika koji imaju vrlo mali
12 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
rizik od nastanka tumora u sluaju simptoma koji opravdavaju pretragu.
Ako se zbog bilo kojeg razloga planira irigograja kao prva metoda pretrage
debelog crijeva, potrebno je prije toga uiniti rektosigmoidoskopiju. Openito,
rektosigmoidoskopija je vana metoda pretrage zavrnog dijela debelog
crijeva tada kad klinika slika upuuje na bolest upravo tog dijela crijeva.
Uvijek treba teiti pregledu cijelog crijeva, posebno tada kad se nau
karcinom ili polipi u njegovom zavrnom dijelu. Tako se kolonoskopijom mogu
otkriti polipi ili karcinomi u proksimalnim dijelovima debelog crijeva, takozvani
sinkroni tumori. Bolesnicima iznad 40 godina sa simptomima bolesti bilo kojeg
dijela debelog crijeva svakako treba potpuno pregledati crijevo, odnosno
uiniti totalnu kolonoskopiju. Biopsije suspektnih lezija u debelom crijevu sa
histolokom analizom upotpunjuju dijagnostiku vrijednost ove metode.
Uz dijagnostiku, kolonoskopija je i vana terapijska metoda. Njome se
mogu odstraniti polipi sa dijatermijskim omama, zaustaviti krvarenje iz
angiodisplazije, tumora ili nakon polipektomije sa elektrokoagulacijom,
toplinskom sondom, brinskim ljepilom ili metalnim kvaicama, a benigne
i maligne stenoze mogu se rijeiti sa balonskom dilatacijom, laserom ili
postavljanjem stentova.
Kolonoskopija je udruena sa vrlo rijetkim ali ozbiljnim komplikacijama,
ukljuuje: perforaciju kolona, potrebu za hirurkim reparativnim procedurama.
Krvarenje kao rezultat kolonoskopske polipektomije moe zahtijevati
transfuzije krvi, hospitalizaciju ili hirurku intervenciju.
(17, 18)
Nivo dokaza III, IV
c) Irigograja
Kod pacijenata kod kojih je provedena kolonoskopska polipektomija, stupanj
otkrivanja adenomatoznih polipa ovisi o njihovoj veliini i bio bi najbolji za
polipe promjera od 6-10 mm. Ipak, najbolja metoda za njihovo ponovno
otkrivanje je kolonoskopija.
d) Digitalni rektalni pregled
Ne postoji signikantna redukcija mortaliteta uzrokovanog distalnim rektalnim
karcinomom provoenem ove procedure.
Budui razvoj u skriningu karcinoma debelog crijeva

- Virtualna kolonoskopija CT kolonograja
- Detekcija DNA mutacija u stolici
13 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
6. POPULACIJA KOJU TREBA OBUHVATITI SKRININGOM
U donosu na vjerovatnou obolijevanja od karcinoma debelog crijeva
populaciju moemo podijeliti u rizine grupe.
(9, 10)
I GRUPA SA VISOKIM RIZIKOM
Raniji adenomatozni polipi
Upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis ili M. Crohn)
Familijarna polipoza
Raniji kolorektalni karcinom
Osobe sa simptomima i znacima koje pobuuju sumnju na tumor
debelog crijeva
II GRUPA SA UMJERENIM RIZIKOM
Osobe starije od 50 godina bez simptoma i znakova koje pobuuju sumnju
na tumor debelog crijeva
III GRUPA SA NISKIM RIZIKOM
Asimptomatske osobe mlae od 50 godina
PREPORUKA
Skrinigom treba obuhvatiti populaciju umjerenog do visokog rizka
za nastanak karcinoma debelog crijeva.
Nivo preporuke A
14 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
7. POSTUPAK SKRININGA
(19, 20, 21)
Asimptomatski pacijenti i osobe sa umjerenim rizikom
Pregled stolice na okultnu krv
Jedanput godinje, poevi od 50.
godine
Proktosigmoidoskopija
Poeti od 50 godine; ako su dva
pregleda u dvije godine negativna,
pregled nastaviti svakih 3-5 godina
Nivo preporuke A
Osobe sa visokim rizikom
Svi pacijenti godinji pregled stolice na okultnu krv (Hemoccult test)
Raniji adenomatozni polipi
Kolonoskopija jedna godina nakon
dijagnoze, a zatim svake tri godine
Upalne bolesti crijeva
(ulcerozni kolitis ili M. Crohn)
Kako gastroenterolog indicira
Familijarna polipoza
Skrining zapoeti u 14. godini
ukljuujui uu familiju
Raniji kolorektalni karcinom
Kolonoskopija 6-12 mjeseci nakon
dijagnoze, a zatim svake dvije godine
Nivo preporuke B
Detaljan postupak skrininga kod osoba sa visokim rizikom predstavljen je
dalje na slijedeim emama.
15 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
P
R
O
C
J
E
N
A







P
O

E
T
A
K




M
E
T
O
D

S
K
R
I
N
I
N
G
A













E
V
A
L
U
A
C
I
J
A

P
O
Z
I
T
I
V
N
I
H


R
I
Z
I
K
A







S
K
R
I
N
I
N
G
A




I

R
A
S
P
O
R
E
D













N
A
L
A
Z
A

S
K
R
I
N
I
N
G
A








K
o
l
o
n
o
s
k
o
p
i
j
a
i

s
v
a
k
i
h

1
-
2

g
o
d
i
n
e

















B
e
z

k
l
i
n
i

k
i
h

z
n
a
k
o
v
a
,


















8

g
o
d
i
n
a

n
a
k
o
n

p
o
j
a
v
e



b
i
o
p
s
i
j
e

s
a

4

k
v
a
d
r
a
n
t
a
,












I
n
f
l
a
m
a
t
o
r
n
a







s
i
m
p
t
o
m
a

p
a
n
k
o
l
i
t
i
s
a
,



n
a

s
v
a
k
i
h

1
0

c
m












D
i
s
p
l
a
z
i
j
a
/
i
n
t
r
a
e
p
i
t
e
l
i
j
a
l
n
a










b
o
l
e
s
t

c
r
i
j
e
v
a
h






i
l
i

1
5

g
o
d
i
n
a

n
a
k
o
n



s
a

>
3
0

u
k
u
p
n
i
h

u
z
o
r
a
k
a
,










n
e
o
p
l
a
z
i
j
a

U
l
c
e
r
o
z
n
i

k
o
l
i
t
i
s






p
o
j
a
v
e

s
i
m
p
t
o
m
a

k
o
l
i
t
i
s
a


k
o
r
i

t
e
n
j
e
m

v
e
l
i
k
o
g

f
o
r
c
e
p
s
a










P
o

e
l
j
n
a

p
o
t
v
r
d
a





























*
*
*








(
p
r
e
f
e
r
a
b
i
l
n
o
)












e
k
s
p
e
r
t
n
o
g

G
I

p
a
t
o
l
o
g
a








D
o
d
a
t
n
i

v
e

i

u
z
o
r
c
i









s
a

s
t
r
i
k
t
u
r
a

i
l
i

m
a
s
e








E
n
d
o
s
k
o
p
s
k
a

p
o
l
i
p
e
k
t
o
m
i
j
a










u
k
o
l
i
k
o

j
e

p
o
t
r
e
b
n
o

*
*
*
V
i
d
j
e
t
i

F
o
l
l
o
w
-
u
p

k
l
i
n
i

k
i
h

n
a
l
a
z
a
:

I
n
f
l
a
m
a
t
o
r
n
a

b
o
l
e
s
t

c
r
i
j
e
v
a


P
o
z
i
t
i
v
n
a

p
o
r
o
d
i

n
a


a
n
a
m
n
e
z
a

(
r
o
d
i
t
e
l
j
i
,





P
o
d

n
a
d
z
o
r

g
a
s
t
r
o
e
n
t
e
r
o
l
o
g
a

d
j
e
c
a
,

b
r
a

a

i

s
e
s
t
r
e
)

k
a
r
c
i
n
o
m
a

k
o
l
o
n
a

i
l
i


a
d
e
n
o
m
a

h
I
n
f
o
r
m
a
c
i
j
e

o

z
n
a

a
j
u

e
n
d
o
s
k
o
p
s
k
o
g

p
r
a

e
n
j
a

d
u
g
o
t
r
a
j
n
o
g

K
r
o
n
o
v
o
g

k
o
l
i
t
i
s
a

s
u

o
g
r
a
n
i

e
n
e
.

P
r
a

e
n
j
e

o
d

s
t
r
a
n
e

l
j
e
k
a
r
a
.

i

e
n
e

s
a

d
i
j
a
g
n
o
s
t
i
c
i
r
a
n
i
m

k
a
r
c
i
n
o
m
o
m

e
n
d
o
m
e
t
r
i
j
a

i
l
i

o
v
a
r
i
j
a

p
r
i
j
e

5
0

g
o
d
i
n
e

i
m
a
j
u

p
o
v
e

a
n

r
i
z
i
k

o
d

n
a
s
t
a
n
k
a

k
a
r
c
i
n
o
m
a

k
o
l
o
n
a
.

U

o
v
i
h

p
a
c
i
j
e
n
t
i
c
a

t
r
e
b
a

r
a
z
m
o
t
r
i
t
i

r
a
n
u

k
o
l
o
n
o
s
k
o
p
i
j
u
,

u

v
r
i
j
e
m
e

p
o
s
t
a
v
l
j
a
n
j
a
g
i
n
e
k
o
l
o

k
e

d
i
j
a
g
n
o
z
e
.

16 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
U
z
n
a
p
r
e
d
o
v
a
l
a

n
e
o
p
l
a
z
i
j
a

(
a
d
e
n
o
m
i

v
i
s
o
k
o
g

r
i
z
i
k
a
)
:

D
i
s
p
l
a
z
i
j
a

v
i
s
o
k
o
g

s
t
e
p
e
n
a
/



P
o
n
o
v
i
t
i



N
o
r
m
a
l
a
n


P
o
n
o
v
i
t
i



N
o
r
m
a
l
a
n

P
o
n
o
v
i
t
i









k
a
r
c
i
n
o
m
a

i
n

s
i
t
u




k
o
l
o
n
o
s
k
o
p
i
j
u


n
a
l
a
z



k
o
l
o
n
o
s
k
o
p
i
j
u


n
a
l
a
z












k
o
l
o
n
o
s
k
o
p
i
j
u

V
e

i

o
d

1

c
m





u
n
u
t
a
r

3

g
o
d
i
n
e



u
n
u
t
a
r

3

g
o
d
i
n
e



s
v
a
k
i
h


V
i
l
o
z
n
i

(
>
2
5
%

v
i
l
o
z
n
o
)













3
-
5

g
o
d
i
n
a

B
r
o
j
e
m

v
i

e

o
d

3

A
d
e
n
o
m
i

n
i
s
k
o
g

r
i
z
i
k
a
:



P
o
n
o
v
i
t
i



N
o
r
m
a
l
a
n



P
o
n
o
v
i
t
i

<

3

p
o
l
i
p
a
,

<

1
c
m
,




k
o
l
o
n
o
s
k
o
p
i
j
u



n
a
l
a
z




k
o
l
o
n
o
s
k
o
p
i
j
u

P
a
c
i
j
e
n
t
i

s
a



t
u
b
u
l
a
r
n
i





u
n
u
t
a
r

3
-
6






s
v
a
k
i
h

5

g
o
d
i
n
a

U
m
j
e
r
e
n
i
m








g
o
d
i
n
a

r
i
z
i
k
o
m
:


n
a
l
a
z

a
d
e
n
o
m
a


V
i

e

o
d

1
0

a
d
e
n
o
m
a




R
a
z
m
o
t
r
i
t
i

g
e
n
e
t
i

k
i




G
a
s
t
r
o
e
n
t
e
r
o
l
o
g
u


k
o
l
o
n
o
s
k
o
p
i
j
o
m







k
o
l
o
r
e
k
t
a
l
n
i

s
k
r
i
n
i
n
g





I
n
k
o
m
p
l
e
t
n
a

p
o
l
i
p
e
k
t
o
m
i
j
a



P
o
n
o
v
i
t
i

k
o
l
o
n
o
s
k
o
p
i
j
u

u
n
u
t
a
r

1

g
o
d
i
n
e

(
v
r
i
j
e
m
e

o
v
i
s
i

o

k
l
i
n
i

k
o
j

e
v
a
l
u
a
c
i
j
i
)

M
a
l
i
g
n
i

p
o
l
i
p




P
o
d

n
a
d
z
o
r

g
a
s
t
r
o
e
n
t
e
r
o
l
o
g
a

17 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
I
n
f
l
a
m
a
t
o
r
n
a

b
o
l
e
s
t

c
r
i
j
e
v
a
,

r
e
z
u
l
t
a
t
i

b
i
o
p
s
i
j
e
:

j
,
k
D
i
s
p
l
a
z
i
j
a

v
i
s
o
k
o
g

s
t
e
p
e
n
a
/





P
r
o
f
i
l
a
k
t
i

k
a

p
r
o
k
t
o
k
o
l
e
k
t
o
m
i
j
a

i
n
t
r
a
e
p
i
t
e
l
i
j
a
l
n
a

n
e
o
p
l
a
z
i
j
a





s
a

i
l
e
o
a
n
a
l
n
o
m

k
e
s
o
m

(
p
r
e
f
e
r
a
b
i
l
n
a
)




i
l
i








i
l
i









P
o
d

n
a
d
z
o
r

g
a
s
t
r
o
e
n
t
e
r
o
l
o
g
a

M
u
l
t
i
f
o
k
a
l
n
a

d
i
s
p
l
a
z
i
j
a

n
i
s
k
o
g

s
t
e
p
e
n
a
/



T
o
t
a
l
n
a

a
b
d
o
m
i
n
a
l
n
a

k
o
l
e
k
t
o
m
i
j
a

i
n
t
r
a
e
p
i
t
e
l
i
j
a
l
n
a

n
e
o
p
l
a
z
i
j
a






(
k
a
t
e
g
o
r
i
j
a

2
B

z
a

h
i
r
u
r

k
i

t
r
e
t
m
a
n

i
l
i








d
i
s
p
l
a
z
i
j
e

n
i
s
k
o
g

s
t
e
p
e
n
a
)

P
o
n
o
v
n
i

n
a
l
a
z

d
i
s
p
l
a
z
i
j
e
n
i
s
k
o
g

s
t
e
p
e
n
a
/
i
n
t
r
a
e
p
i
t
e
l
i
j
a
l
n
a


n
e
o
p
l
a
z
i
j
a
j
O
p
t
i
m
a
l
a
n

t
r
e
t
m
a
n

d
i
s
p
l
a
z
i
j
e

v
e
z
a
n
e

z
a

K
r
o
n
o
v
u

b
o
l
e
s
t

o
s
t
a
j
e

n
e
d
e
f
i
n
i
s
a
n
.

U
z
e
t
i

u

o
b
z
i
r

m
i

l
j
e
n
j
e

i

p
a
c
i
j
e
n
t
a

i

l
j
e
k
a
r
a
.

O
b
i
m

r
e
s
e
k
c
i
j
e

k
o
d

d
i
s
p
l
a
z
i
j
e

v
e
z
a
n
e

z
a

K
r
o
n
o
v
u

b
o
l
e
s
t

t
r
e
b
a

b
i
t
i

z
a
s
n
o
v
a
n

n
a

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
n
o
m

n
a
l
a
z
u
.

k

O
d
g
o
v
a
r
a
j
u

i

t
r
e
t
m
a
n

a
d
e
n
o
m
a
t
o
z
n
i
h

p
o
l
i
p
a

k
o
d

u
l
c
e
r
o
z
n
o
g

k
o
l
i
t
i
s
a

o
v
i
s
i

o

r
a
z
l
i

i
t
i
m

f
a
k
t
o
r
i
m
a

i

m
i

l
j
e
n
j
u

o
d
g
o
v
o
r
n
o
g

l
j
e
k
a
r
a
.

18 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
8. PREDUSLOVI ZA PROVOENJE SKRININGA KARCINOMA
DEBELOG CRIJEVA
Autori su svjesni postojeih materijalnih, organizacionih i drugih prepreka
koje stoje na putu uspjenoj realizaciji prevencije i rane detekcije karcinoma
debelog crijeva . Za njihovo otklanjanje:
Potrebno je stvoriti svijest kod medicinskog osoblja primarne zdravstvene
zatite, prije svega ljekara porodine medicine o mogunostima,
potrebama i vanosti prevencije i ranog otkrivanja karcinoma debelog
crijeva. Tome treba da doprinese ova broura. Pored toga bi bila poeljna
dodatna edukacija iz oblasti primarne i seknudarne prevencije malignih
tumora.
Potrebno je unaprijedti informisanost i poveati svijest stanovnitva o
vanosti, mogunostima i znaaju preventivnih mjera i pregleda. Tome
treba da doprinese materijal pisan za pacijente, kao i edukacija od strane
medicinskog osoblja.
Potrebno je obezbijediti kadrovske i materijalne mogunosti (aparati,
reagensi) za provoenje hemokult testa na nivou primarne zdravstvene
zatite.
Potrebno je obezbijediti kadrovske i materijalne mogunosti na nivou
sekundarne ili tercijerne zdravstvene zatite za provoenje kolonoskopije
kod svih pacijenata kod kojih je to prema preporukama vodia potrebno
(obueni endoskopiari, kolonoskopi).
Stvoriti uslove za ekzaktan i pravovremen patohistoloki pregled bioptikog
materijala na nivou sekundarne ili tercijarne zdravstvene zatite.
19 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
9. OEKIVANI EFEKTI SKRININGA KARCINOMA DEBELOG
CRIJEVA
Iako su potrebna odreena ulaganja, organizacioni i edukativni napori,
stvaranjem preduslova i provoenjem mjera primarne i sekundarne prevencije
karcinoma debelog crijeva bi dugorono trebalo da se postignu povoljni efekti
u zdravstvenoj zatiti
(19, 20, 21)
:
1. smanjenje uestalosti karcinoma debelog crijeva (na osnovu broja
oboljelih u registrima malignih neoplazmi)
2. poveanje broja pacijenata u ranim stadijima bolesti (na osnovu registara
i bolnike dokumentacije)
3. poboljanje rezultata lijeenja (na osnovu bolnike dokumentacije i
evidencije smrtnosti)
10. TRETMAN KARCINOMA DEBELOG CRIJEVA
U odreenom broju sluajeva kod prvog skrininga dobit e se nalaz invazivnog
karcinoma. U tom sluaju pacijenta treba hitno uputiti u nadlenu Regionalnu
bolnicu gdje e se uradi dijagnostika obrada:
Kolonoskopija sa biopsijom
Kompletana laboratorijska analiza krvi i urina,
RTG snimak plua,
CT ili MR.
Tretman invazivnog karcinoma se odreuje nakon postavljanja dijagnoze
i odreivanja stadija bolesti, na konziliju za kolorektalni karcinom.Terapija
invazivnog karcinoma ovisi o stadiju bolesti, a moe biti hirurgija, hemoterapije,
radioterapija ili kombinacija ovih metoda.
20 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
11. LITERATURA
1. Colorectal cancer screening options appraisal, cost-effectiveness, cost-utility
and resource impact of alternative screening options for colorectal cancer;
report to the English Bowel Cancer Screening Working Group; september
2004.)
2. Practice Guidelines in Oncology Colorectal Screening Version 1.2005;
3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Colorectal cancer
screening; Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2005
4. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2005. Atlanta, Ga:
5. American Cancer Society, 2005. Last accessed November 1, 2005. Young
GP, Rozen P, Levin B: How does colorectal cancer develop? In: Rozen P,
Young G, Levin B, et al.: Colorectal Cancer in Clinical Practice: Prevention,
Early Detection, and Management. London, UK: Martin Dunitz, 2002, pp 23-
37
6. Edwards BK, Howe HL, Ries LA, et al.: Annual report to the nation on the
status of cancer, 1973-1999, featuring implications of age and aging on U.S.
cancer burden. Cancer 94 (10): 2766-92, 2002.
7. Ries LA, Kosary CL, Hankey BF, et al., eds.: SEER Cancer Statistics
Review 1973-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 1998
8. GLOBACON 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide,
Version1.0. IARC Cancer Base No. 5.Lyon. IARCPress, 2001.
9. Ahsan H, Neugut AI, Garbowski GC, et al.: Family history of colorectal
adenomatous polyps and increased risk for colorectal cancer. Ann Intern
Med 128 (11): 900-5, 1998.
10. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al.: A prospective study of family
history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 331 (25): 1669-74,
1994.
11. Fearon ER, Vogelstein B: A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell
61 (5): 759-67, 1990.
12. Muto T, Bussey HJ, Morson BC: The evolution of cancer of the colon and
rectum. Cancer 36 (6): 2251-70, 1975
13. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al.: Prevention of colorectal cancer by
colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J
Med 329 (27): 1977-81, 1993.
14. Shike M, Winawer SJ, Greenwald PH, et al.: Primary prevention of
colorectal cancer. The WHO Collaborating Centre for the Prevention of
Colorectal Cancer. Bull World Health Organ 68 (3): 377-85, 1990.
15. Mandel P, Knani J, Samuel Z. Reducing mortality from colorectal cancer by
using fecal occult blood test. Dig Dis Sci 1989; 78: 956-60
16. Kronborg O, Fenger C, Olsen J. Randomized study of screening for
colorectal cancer with facal-occult blood test. Lancet 1996 ; 348: 1467-71
21 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
17. Atkin W, Cuzick J, Norrthower J. prevention of colorectal cancer by once-
only sigmoidoscopi. Lancet 1993 ; 341: 736-40
18. Selby J, Freedman G. A case- from c and mortalityol study of screening
sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;
326: 653-7
19. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al.: American Cancer Society
guidelines for the early detection of cancer: update of early detection
guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update
2001--testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin 51 (1): 38-
75; quiz 77-80, 2001 Jan-Feb.
20. Levin B, Rozen P, Young GP: How should we follow up colorectal
premalignant conditions? In: Rozen P, Young G, Levin B, et al.: Colorectal
Cancer in Clinical Practice: Prevention, Early Detection, and Management.
London, UK: Martin Dunitz, 2002, pp 67-76
21. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al.: Colorectal cancer screening:
clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 112 (2): 594-642, 1997.
22 Vodi za prevenciju i ranu detekciju karcinoma debelog crijeva
Biljeke:
23 C18 - Zloudna novotvorina debelog crijeva (kolona)
AKAZ - Agencija za kvalitet i
akreditaciju u zdravstvu u FBiH
Dr Mustafe Pintola 1,
71000 Sarajevo, BH
fax 387 33 762-225
tel. 387 33 762-226
akaz@akaz.ba; www.akaz.ba