C o m m u n i t y AIDS/HIV R i s k

R e d u c t i o n : T h e E f f e c t s o f
E n d o r s e m e n t s b y P o p u l a r P e o p l e i n
T h r e e C i t i e s
J e f f r e y A. K e l l y , P h D, J a n e t S. St . L a w r e n c e , P h D, L . Y v o n n e St e v e n s o n ,
M S, Al l a n C . Ha u t h , M A4 , Se t h C . K a l i c h m a n , P h D, Y o l a n d a E . Di a z ,
M SW, T e d L . B r a s f i e l d , J e f f r e y J . K o o b , M SW, a n d M i c h a e l G .
M o r g a n ,
B S
In t r o d u c t i o n
R e d u c t i o n s i n a c q u i r e d i m m u n o d e f i -
c i e n c y s y n d r o m e /h u m a n i m m u n o d e f i -
c i e n c y v i r u s ( AIDS/HIV) h i g h - r i s k p r a c -
t i c e s a m o n g g a y m e n i n l a r g e c i t i e s h a v e
b e e n a t t r i b u t e d , i n p a r t , t o e v o l v i n g s o c i a l
n o r m s t h a t n o w d i s c o u r a g e r i s k y p r a c t i c e s
a n d a d v o c a t e t h e a d o p t i o n o f p r e c a u t i o n -
a r y m e a s u r e s . 1 T h e i n f l u e n t i a l r o l e o f p e e r
n o r m s o n HIV r i s k b e h a v i o r p a t t e m s i s
f u r t h e r h i g h l i g h t e d b y f i n d i n g s t h a t g a y
m e n w h o s u c c e s s f u l l y r e d u c e t h e i r h i g h -
r i s k p r a c t i c e s r e p o r t g r e a t e r p e e r s u p p o r t
f o r m a k i n g t h e s e c h a n g e s , 2 a n d b y s t r o n g
a s s o c i a t i o n s b e t w e e n r i s k b e h a v i o r l e v e l s
a n d p e r c e p t i o n s o f t h e s o c i a l /p e e r a c c e p t -
a b i l i t y o f c o n d o m u s e . 3 , 4 Fr o m a c o m m u -
n i t y i n t e r v e n t i o n p e r s p e c t i v e , HIV p r i -
m a r y p r e v e n t i o n e f f o r t s c o u l d b e
e n h a n c e d b y d e v e l o p i n g p r a c t i c a l s t r a t e -
g i e s f o r i n t r o d u c i n g n e w b e h a v i o r a l s t a n -
d a r d s a n d s o c i a l n o r m s t h a t c a n e n c o u r a g e
i n d i v i d u a l s t o a v o i d h i g h - r i s k a c t i v i t i e s
a n d a d o p t r i s k r e d u c t i o n p r e c a u t i o n s . T o
b e m o s t e f f e c t i v e f r o m a p r i m a r y p r e v e n -
t i o n p e r s p e c t i v e , h o w e v e r , t h e s e c h a n g e s
m u s t p r e c e d e r a t h e r t h a n f o l l o w d i s s e m -
i n a t i o n o f w i d e s p r e a d HIV i n f e c t i o n i n a
r i s k p o p u l a t i o n . U n f o r t u n a t e l y , a l m o s t n o
e x p e r i m e n t a l r e s e a r c h h a s y e t b e e n d i -
r e c t e d t o t h e q u e s t i o n o f h o w b e s t t o p r o -
d u c e t h e s e c o m m u n i t y - l e v e l b e h a v i o r a l
c h a n g e s .
We r e c e n t l y r e p o r t e d t h e r e s u l t s o f a
p r e l i m i n a r y i n v e s t i g a t i o n o n t h e e f f e c t o f
t r a i n i n g p o p u l a r o p i n i o n l e a d e r s i n t h e g a y
c o m m u n i t y o f a s m a l l c i t y t o s e r v e a s b e -
h a v i o r a l c h a n g e e n d o r s e r s t o t h e i r f r i e n d s
a n d a c q u a i n t a n c e s . 5
T h a t s t u d y ,
u n d e r -
t a k e n i n a s i n g l e c i t y s e l e c t e d b e c a u s e o f
h i g h r a t e s o f i n i t i a l r i s k b e h a v i o r i n i t s
g a y
p o p u l a t i o n , f o u n d t h a t f r e q u e n c y
o f r i s k
p r a c t i c e w a s r e d u c e d i n t h e p o p u l a t i o n
f o l -
l o w i n g i n t e r v e n t i o n w i t h k e y o p i n i o n l e a d -
e r s , l e n d i n g c r e d e n c e t o t h e n o t i o n t h a t i t
i s p o s s i b l e t o i n d u c e r i s k b e h a v i o r c h a n g e
e x p e r i m e n t a l l y b y i n t e r v e n i n g w i t h a s o -
c i a l l y i n f l u e n t i a l s u b s e t o f a p o p u l a t i o n .
T h i s e f f e c t w o u l d b e p r e d i c t e d f r o m d i f f u -
s i o n t h e o r y , 6 i n w h i c h " t r e n d s e t t e r s " w h o
e n d o r s e i n n o v a t i o n s c a n h e l p t o r e f i n e b e -
h a v i o r a l n o r m s a n d s t a n d a r d s . T h e p u r -
p o s e o f t h e c u r r e n t i n v e s t i g a t i o n w a s t o
r e p l i c a t e , e x t e n d , a n d b e t t e r e s t a b l i s h t h e
g e n e r a l i t y o f t h i s m o d e l b y e v a l u a t i n g i t
s e q u e n t i a l l y i n t h r e e d i f f e r e n t c o m m u n i -
t i e s .
M e t h o d
T h i s r e s e a r c h w a s c o n d u c t e d f r o m
1 9 8 9 t o 1 9 9 1 i n t h r e e s m a l l s o u t h e m c i t i e s :
B i l o x i , M i s s i s s i p p i ; Ha t t i e s b u r g , M i s s i s -
s i p p i ; a n d M o n r o e , L o u i s i a n a . T h e s e c i t -
i e s w e r e s e l e c t e d b e c a u s e t h e y c o n s t i t u t e
c o m p a c t , i n d e p e n d e n t e n v i r o n m e n t s i n
w h i c h i t i s p o s s i b l e t o e v a l u a t e t h e i m p a c t
o f a c o m m u n i t y i n t e r v e n t i o n . E a c h c i t y i s
a t l e a s t 6 0 m i l e s f r o m a n o t h e r o f t h e s a m e
s i z e o r l a r g e r ; e a c h h a s o n e o r t w o h e a v i l y
p a t r o n i z e d g a y b a r s t h a t a t t r a c t l a r g e a n d
J e f f r e y A. K e l l y , L . Y v o n n e St e v e n s o n , Al l a n
C . Ha u t h , Se t h C . K a l i c h m a n , T e d L . B r a s -
f i e l d , J e f f r e y J . K o o b , a n d M i c h a e l G . M o r g a n
a r e w i t h t h e M e d i c a l C o l l e g e o f Wi s c o n s i n i n
M i l w a u k e e ; J a n e t S. St . L a w r e n c e i s w i t h J a c k -
s o n St a t e U n i v e r s i t y i n J a c k s o n , M i s s ; a n d Y o -
l a n d a E . Di a z l i v e s i n J a c k s o n .
R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t o
J e f f r e y A. K e l l y , P h D, Di r e c t o r , C o m m u n i t y
He a l t h B e h a v i o r P r o g r a m , De p a r t m e n t o f P s y -
c h i a t r y a n d M e n t a l He a l t h Sc i e n c e s , M e d i c a l
C o l l e g e o f Wi s c o n s i n , 8 7 0 1 Wa t e r t o w n P l a n k
R d , M i l w a u k e e , WI 5 3 2 2 6 .
T h i s p a p e r w a s s u b m i t t e d t o t h e J o u r n a l
Au g u s t 6 , 1 9 9 1 , a n d a c c e p t e d
w i t h r e v i s i o n s
J u n e 1 6 , 1 9 9 2 .
Am e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c He a l t h 1 4 8 3
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
. g
m
K e l y e t a L
s t a b l e c r o w d s ; a n d p r i o r s u r v e y s o f c l u b
p a t r o n s i n e a c h c i t y r e v e a l e d h i g h l e v e l s o f
r i s k b e h a v i o r . 3 5 T h e c i t i e s h a v e p o p u l a -
t i o n s o f u n d e r 7 5 0 0 0 a n d a r e d e m o g r a p h -
i c a l l y c o m p a r a b l e t o m o s t o t h e r c i t i e s . 7
No s y s t e m a t i c HIV s e r o p r e v a l e n c e s t u d -
i e s h a v e b e e n c o n d u c t e d i n t h e s e c i t i e s ,
b u t AIDS c a s e s a r e m u c h l e s s c o m m o n
h e r e t h a n i n l a r g e r u r b a n a r e a s . M o s t g a y
b a r s i n t h e s e c i t i e s h a d AIDS e d u c a t i o n
b r o c h u r e s a n d p u b l i c a t i o n s t h a t p r o v i d e d
r i s k i n f o r m a t i o n . T h e s e m a t e r i a l s , p r o b a -
b l y r e p r e s e n t a t i v e o f t h e k i n d s o f m a t e r i a l s
a v a i l a b l e i n m o s t c i t i e s ' g a y c l u b s , w e r e
p r e s e n t t h r o u g h o u t t h e f u l l t e r m o f t h e
s t u d y .
T h e e x p e r i m e n t a l d e s i g n u s e d i n t h i s
i n v e s t i g a t i o n w a s a m u l t i p l e b a s e l i n e o r
s e q u e n t i a l s t e p w i s e l a g g e d d e s i g n , 8 i n
w h i c h i n i t i a l b a s e l i n e s u r v e y d a t a w e r e
c o l l e c t e d i n a l l t h r e e c i t i e s , i n t e r v e n t i o n
w a s t h e n c o n d u c t e d i n t h e f i r s t c i t y , s u r -
v e y s w e r e r e p e a t e d i n a l l c i t i e s f o l l o w i n g
t h e c i t y 1 i n t e r v e n t i o n , i n t e r v e n t i o n w a s
t h e n i n t r o d u c e d i n c i t y 2 , a n d s o o n , u n t i l
e a c h c i t y s e q u e n t i a l l y r e c e i v e d t h e s a m e
i n t e r v e n t i o n . T h i s d e s i g n p e r m i t s a s y s -
t e m a t i c c o m p a r i s o n o f p r e - t o p o s t i n t e r -
v e n t i o n r i s k b e h a v i o r l e v e l s i n e a c h c o m -
m u n i t y a t s t a g g e r e d p o i n t s t o c o n t r o l f o r
e x t r a n e o u s f a c t o r s t h a t m i g h t b e r e s p o n -
s i b l e f o r c h a n g e s a n d t o r e p l i c a t e t h e s a m e
i n t e r v e n t i o n i n t h e t h r e e d i f f e r e n t c o m m u -
n i t i e s .
P o p u l a t i o n Sw v e y M e t h o d s
T o e s t a b l i s h r i s k b e h a v i o r l e v e l s
a m o n g g a y m e n , a n o n y m o u s s u r v e y s
w e r e c o n d u c t e d o v e r 3 - n i g h t p e r i o d s a t
t h e g a y b a r ( s ) i n e a c h c i t y . Al l m e n e n t e r -
i n g t h e c l u b s w e r e a s k e d a t t h e d o o r , b e -
f o r e d r i n k i n g , a n d a t i n d i v i d u a l t a b l e s t o
v o l u n t a r i l y c o m p l e t e a q u e s t i o n n a i r e t h a t
e l i c i t e d i n f o r m a t i o n o n s e x u a l b e h a v i o r a l
p r a c t i c e s ( i n c l u d i n g t h e n u m b e r o f s e x u a l
p a r t n e r s , o c c u r r e n c e s o f u n p r o t e c t e d a n a l
i n t e r c o u r s e , a n d c o n d o m u s e d u r i n g s e x )
o v e r t h e p a s t 2 m o n t h s . R e s p o n d e n t p e r -
c e p t i o n o f p e e r n o r m s c o n c e r n i n g t h e a c -
c e p t a b i l i t y o f s a f e r s e x p r a c t i c e s w a s a l s o
a s s e s s e d u s i n g f i v e 5 - p o i n t L i k e r t s c a l e
i t e m s ( s a m p l e : " M o s t o f m y f r i e n d s i n s i s t
o n c o n d o m u s e d u r i n g i n t e r c o u r s e " ) ,
y i e l d i n g a s c o r e r a n g i n g f r o m 5 ( s o c i a l
n o r m s n o t f a v o r i n g r i s k b e h a v i o r a v o i d -
a n c e ) t o 2 5 ( s o c i a l n o r m s s t r o n g l y f a v o r i n g
r i s k b e h a v i o r a v o i d a n c e ) . It e m s a s s e s s i n g
r i s k b e h a v i o r k n o w l e d g e 9 w e r e i n c l u d e d
i n i n i t i a l s u r v e y s b u t w e r e l a t e r d r o p p e d
b e c a u s e b a s e l i n e d a t a i n d i c a t e d t h a t f a c -
t u a l k n o w l e d g e a b o u t AIDS w a s a l r e a d y
h i g h i n e a c h c i t y ' s p o p u l a t i o n . Ac r o s s a l l
c i t i e s a n d a l l s u r v e y p o i n t s , a n a v e r a g e o f
8 1 % o f a l l m e n e n t e r i n g t h e c l u b s c o m -
p l e t e d t h e m e a s u r e s , p r o v i d i n g a l a r g e a n d
r e p r e s e n t a t i v e s a m p l i n g o f e a c h c i t y ' s
p o p u l a t i o n o f g a y m e n p r e s e n t i n t h e
c l u b s . Fu l l y c o m p l e t e d s u r v e y s w e r e c o l -
l e c t e d f r o m 1 4 6 9 r e s p o n d e n t s d u r i n g t h e
c o u r s e o f t h e p r o j e c t i n a l l t h r e e c i t i e s .
U n l i k e c l u b s i n l a r g e c i t i e s , w h i c h c o m -
m o n l y r e f l e c t t r a n s i e n t p a t t e m s a m o n g
t h e i r p o p u l a t i o n s , e a c h o f t h e s e s m a l l - c i t y
c l u b s a t t r a c t e d a
r e l a t i v e y
s t a b l e , n o n -
t r a n s i e n t l o c a l p o p u l a t i o n . A c h e c k c o n -
d u c t e d b e t w e e n t h e f i r s t t w o b a s e l i n e s u r -
v e y s i n d i c a t e d t h a t 7 0 % o f t h e p e r s o n s
p r e s e n t a t t h e s e c o n d s u r v e y p o i n t h a d
c o m p l e t e d t h e f i r s t s u r v e y a t a b a r i n t h e
s a m e c i t y . T h u s , t h e d a t a c o l l e c t i o n
m e t h o d p r o v i d e d s u c c e s s i v e , p a r t i a l l y
o v e r l a p p i n g c r o s s s e c t i o n s o f e a c h c i t y ' s
g a y m a l e p o p u l a t i o n . T a b l e 1 s u m m a r i z e s
c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e p o p u l a t i o n s u r v e y e d
i n e a c h o f t h e t h r e e c i t i e s .
In t e r v e n t i o n P r o c e d u r e s
Wh e n i n t e r v e n t i o n w a s i n t r o d u c e d i n
a c o m m u n i t y , e a c h b a r t e n d e r i n t h a t c i t y ' s
g a y c l u b s w a s t r a i n e d t o o b s e r v e p e o p l e i n
t h e c l u b i n d e p e n d e n t l y o v e r a 1 - w e e k p e -
r i o d a n d t o i d e n t i f y i n d i v i d u a l s w h o w e r e
m o s t p o p u l a r w i t h g a y m e n ( e . g . , t h o s e
w h o g r e e t e d o t h e r s , w e r e g r e e t e d m o s t o f -
t e n , a n d w e r e s o u g h t o u t f o r a d v i c e b y g a y
m a l e f r i e n d s ) . B a r t e n d e r s s e r v e d a s j u d g e s
b e c a u s e t h e y w e r e f a m i l i a r w i t h c l u b s o -
c i a l i z a t i o n p a t t e r n s . P e r s o n s r e c e i v i n g
n o m i n a t i o n s b y m o r e t h a n o n e b a r t e n d e r
w e r e c o n s i d e r e d t o b e p o p u l a r o p i n i o n
l e a d e r s a n d w e r e r e c r u i t e d f o r t r a i n i n g .
O p i n i o n l e a d e r s r e c r u i t e d i n a c i t y a v e r -
a g e d 7 % o f t h e t o t a l n u m b e r o f m e n p r e -
s e n t i n t h e c i t y ' s c l u b p o p u l a t i o n a t t h e
i n i t i a l b a s e l i n e s u r v e y . T a b l e 1 s h o w s
c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e o p i n i o n l e a d e r c a d r e
r e c r u i t e d i n e a c h c i t y .
O p i n i o n l e a d e r s a t t e n d e d f o u r
w e e k l y 9 0 - m i n u t e s e s s i o n s t h a t t a u g h t
t h e m t h e s o c i a l s k i l l s t h e y n e e d e d t o s e r v e
a s r i s k r e d u c t i o n e n d o r s e r s t o t h e i r p e e r s .
As w e h a v e d e s c n b e d p r e v i o u s l y , 5 t h e s e
s e s s i o n s t r a i n e d t h e o p i n i o n l e a d e r s h o w
t o ( 1 ) c o r r e c t o t h e r s ' m i s c o n c e p t i o n s c o n -
c e r n i n g AIDS r i s k ; ( 2 ) r e c o m m e n d t o
p e e r s t h e s t r a t e g i e s n e e d e d t o i m p l e m e n t
r i s k r e d u c t i o n ( e . g . , k e e p i n g c o n d o m s
n e a r b y i f s e x u a l l y a c t i v e , a v o i d i n g s e x
w h e n i n t o x i c a t e d , n e g o t i a t i n g s a f e t y c o m -
m i t m e n t i n a d v a n c e w i t h a p o t e n t i a l s e x -
u a l p a r t n e r , a n d a s s e r t i v e l y r e f u s i n g u n -
s a f e s e x c o e r c i o n s ) ; a n d ( 3 ) p e r s o n a l l y
e n d o r s e t h e b e n e f i t s , i m p o r t a n c e , a n d s o -
c i a l a c c e p t a b i l i t y o f m a k i n g p r e c a u t i o n a r y
b e h a v i o r a l c h a n g e s . T r a i n i n g w a s a c c o m -
p l i s h e d u s i n g d i d a c t i c a n d g r o u p d i s c u s -
s i o n m e t h o d s , m o d e l i n g o f e f f e c t i v e h e a l t h
p r o m o t i o n m e s s a g e s , a n d e x t e n s i v e r o l e
p l a y . E a c h o p i n i o n l e a d e r c o n t r a c t e d t o
h a v e a t l e a s t 1 4 c o n v e r s a t i o n s w i t h p e e r s ;
g r o u p s e s s i o n s r e v i e w e d a n d r e i n f o r c e d
t h e s e e f f o r t s . T o s t i m u l a t e c o n v e r s a t i o n a l
1 4 8 4 Am e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c He a l t h
No v e m b e r 1 9 9 2 ,
Vo l .
8 2 ,
No . 1 1
o p p o r t u n i t i e s f u r t h e r , e a c h o p i n i o n l e a d e r
a g r e e d t o w e a r a s m a l l b u t t o n w i t h a r e d ,
y e l l o w , a n d g r e e n t r a f f i c l i g h t l o g o ( b u t n o
t e x t ) t h a t m a t c h e d t h e l o g o o f s p e c i a l p o s t -
e r s p l a c e d t h r o u g h o u t t h e c l u b s . T h i s a m -
b i g u o u s l o g o e l i c i t e d n u m e r o u s q u e s t i o n s
b y o t h e r s a n d a l l o w e d p a r t i c i p a n t s t o e x -
p l a i n t h e t r a f f i c l i g h t c o l o r s y m b o l i s m
( h i g h - r i s k , c a u t i o n a r y , a n d l o w - r i s k b e -
h a v i o r ) a n d t o d e l i v e r a d d i t i o n a l e n d o r s e -
m e n t m e s s a g e s t a u g h t i n t h e s e s s i o n s .
T h u s , t h e o b j e c t i v e o f t h e i n t e r v e n t i o n
w a s t o e s t a b l i s h a c a d r e o f a l r e a d y k n o w n ,
t r u s t e d , a n d w e l l - l i k e d p e r s o n s w h o w e r e
t a u g h t t o e n d o r s e a c t i v e l y a n d v i s i b l y t h e
i m p o r t a n c e a n d a c c e p t a b i l i t y o f b e h a v -
i o r a l c h a n g e , a s w e l l a s t o c o n v e y s t r a t e -
g i e s f o r c h a n g e i m p l e m e n t a t i o n .
T h r e e m o n t h s f o l l o w i n g c o m p l e t i o n
o f t h e i n t e r v e n t i o n i n t h e f i r s t c i t y ( B i l o x i ) ,
c l u b p o p u l a t i o n s u r v e y s w e r e r e p e a t e d i n
a l l t h r e e s t u d y c i t i e s . At t h a t p o i n t , t h e
s a m e i n t e r v e n t i o n w a s i n t r o d u c e d i n t h e
s e c o n d c i t y ( M o n r o e ) , w i t h a s u r v e y r e -
p e a t e d 3 m o n t h s l a t e r i n a l l t h r e e c o m m u -
n i t i e s . Fi n a l l y , t h e i n t e r v e n t i o n w a s r e p l i -
c a t e d i n t h e t h i r d c i t y ( Ha t t i e s b u r g ) , w i t h
a n o t h e r p o s t i n t e r v e n t i o n s u r v e y c o n -
d u c t e d 3 m o n t h s l a t e r a c r o s s a l l c i t i e s . A
c i t y ' s s u r v e y p e r i o d s w e r e s e p a r a t e d b y 3
t o 6 m o n t h s . If t h e i n t e r v e n t i o n s u c c e s s -
f u l l y i n f l u e n c e d a c i t y ' s p o p u l a t i o n ,
c h a n g e i n p o p u l a t i o n b e h a v i o r w a s e x -
p e c t e d t o b e d e t e c t a b l e b e t w e e n e a c h
c i t y ' s b a s e l i n e s u r v e y p o i n t s a n d i t s p o s t -
i n t e r v e n t i o n s u r v e y s , w i t h a s i m i l a r p a t -
t e r n e v i d e n c e d s e q u e n t i a l l y a c r o s s t h e
o t h e r c o m m u n i t i e s . 8
R e s u t
M a n * p u l a t i o n
C h e c k s o n Sk d i l
Ac q u k d t i o n a n d B e h a v i o r o f O p i n i o n
L e a d e r s
B e f o r e a n d a f t e r p a r t i c i p a t i n g i n t h e
t r a i n i n g p r o g r a m , o p i n i o n l e a d e r s i n d i v i d -
u a l l y r o l e p l a y e d h o w t h e y w o u l d h a n d l e
t h r e e s i t u a t i o n s t h a t p r e s e n t e d t h e m w i t h
t h e o p p o r t u n i t y t o i n i t i a t e c o n v e r s a t i o n
w i t h a p e e r a b o u t AIDS r i s k p r e c a u t i o n s .
Fo r e x a m p l e , o n e e n a c t m e n t a s k e d t h e
o p i n i o n l e a d e r t o r o l e p l a y w h a t h e o r s h e
w o u l d s a y t o a f r i e n d w h o w a s s e x u a l l y
a c t i v e a n d w h o w a s n o t b e l i e v e d t o p r a c -
t i c e s a f e r s e x . R o l e p l a y s w e r e a u d i o t a p e -
r e c o r d e d , a f t e r w h i c h t w o i n d e p e n d e n t
j u d g e s , w h o w e r e u n i n f o r m e d a s t o t h e
t a p e s ' p r e - o r p o s t t e s t s t a t u s , r a t e d t h e r o l e
p l a y s f o r t h e f r e q u e n c y w i t h w h i c h t h e
o p i n i o n l e a d e r i n c o r p o r a t e d e l e m e n t s o f
e f f e c t i v e h e a l t h c o m m u n i c a t i o n m e s -
s a g e s . In t e r r a t e r a g r e e m e n t s w e r e h i g h
( r = . 7 1 t o . 9 0 ) f o r e l e m e n t s o f s k i l l i n t h e
r o l e p l a y s a n d c o n f i r m e d t h a t o p i n i o n
l e a d e r s l e a r n e d t o u s e s k i l l s s u c h a s i d e n -
t i f y i n g AIDS a s a r i s k t o m e n i n t h a t c o m -
m u n i t y ( p r e m e a n [ M ] = 0 . 9 o c c u r r e n c e s
p e r c o n v e r s a t i o n , p o s t M = 1 . 5 o c c u r -
r e n c e s p e r c o n v e r s a t i o n ) , e x p l i c i t l y i d e n -
t i f y i n g a h i g h - r i s k s e x u a l p r a c t i c e ( p r e
M = 0 . 0 , p o s t M = 0 . 3 ) , r e c o m m e n d i n g a
s p e c i f i c s a f e r s e x p r e c a u t i o n ( p r e
M = 0 . 1 , p o s t M = 0 . 8 ) , p e r s o n a l l y e n -
d o r s i n g t h e i m p o r t a n c e o f r i s k r e d u c t i o n
c h a n g e ( p r e M = 0 . 0 , p o s t M = 0 . 3 ) , a n d
h a n d l i n g t h e c o n v e r s a t i o n w i t h g r e a t e r
B i l o x i
. I
M o n r o e
f
Ha t t i e s b u r g
o v e r a l l s o c i a l s k i l l s b a s e d o n 1 0 - p o i n t
L i k e r t s c a l e r a t i n g s ( p r e M = 2 . 5 , p o s t
M = 4 . 9 ) . T h i s c h e c k c o n f i r m e d t h a t o p i n -
i o n l e a d e r s a c q u i r e d t h e p e e r c o n v e r s a -
t i o n a l e f f e c t i v e n e s s s k i l l s .
O p i n i o n l e a d e r s a l s o m o n i t o r e d t h e
n u m b e r o f AIDS e d u c a t i o n a l c o n v e r s a -
t i o n s t h e y h a d w i t h p e e r s d u r i n g a 1 7 - d a y
p o s t i n t e r v e n t i o n p e r i o d . M o n i t o r i n g r e c -
o r d s r e v e a l e d t h a t , f o r t h e i n t e r v e n t i o n
p r o g r a m s i n a l l t h r e e c i t i e s , o p i n i o n l e a d -
e r s h a d a n a v e r a g e o f 6 . 1 p e e r c o n v e r s a -
t i o n s i n t h e i m m e d i a t e p o s t i n t e r v e n t i o n
p e r i o d , c o n f i r m i n g t h a t t h e t r e n d s e t t e r s
P r d o v m r d i o n P o s
i d o l I
P r s l n t s r n l o P -d n l u v l i s
P u e l n t s w g n U o n P o t i f t s ri o
FIG U R E 1 - P e r n t g o f g a y n w n In c i t y p o p u l a t i o n s r e p o r t i n g u n p r t c t e d a n a l
In t e r c o u r s e In t h e p a s t 2 m o n t h s .
Am e r i c a n J o u m a l o f P u b l i c He a l t h 1 4 8 5
No v e m b e r 1 9 9 2 ,
Vo l . 8 2 ,
No . 1 1
K e f y
e t a L
B i l o x i
I
M o n r o e
Ha t t i e s b u r g
8 4
3 2 T
2 4 -
2 2 -
1
2 0 -
3 5 -
3 3 -
3 1 '
2 7 .
2 5
P r _m o n P o Id r u h t _
3 1 -
2 9
2 7 1 L
2 6 r
2 3
2 1 I
P Fm u w n i l o n
FIG U R E 2 - P e c e n t a g o f g a y m e n In c i t y p o p u l a b t o r e p o r t i n g l n s e r t v u n p r t c t e d
a n a l In t r c r s e In t h e p a s t 2 m o n t h &
c o m m u n i c a t e d h e a l t h m e s s a g e s t o o t h e r s .
We b e l i e v e t h a t t h e a c t u a l t o t a l n u m b e r o f
o p i n i o n l e a d e r - p e e r c o n v e r s a t i o n s w a s
a c t u a l l y m u c h h i g h e r , b u t w e u s e d o n l y a
b r i e f m o n i t o r i n g p e r i o d i n w h i c h t o a s s e s s
c o m p l i a n c e .
E f f e c t s o f In t e r v e n t i o n o n
C o m m w n t y P o p u l a t i o n B e h a v i o r
Fi g u r e 1 s h o w s t h e p e r c e n t a g e s o f
m e n i n e a c h c i t y w h o r e p o r t e d o c c u r -
r e n c e s o f u n p r o t e c t e d a n a l i n t e r c o u r s e i n
t h e 2 m o n t h s b e f o r e e a c h s u r v e y p o i n t .
P o g h t a w n l o n
B e c a u s e o f t h e l a g g e d i n t e r v e n t i o n d e s i g n ,
e a c h c i t y h a d d i f f e r e n t n u m b e r s o f b a s e -
l i n e a n d p o s t i n t e r v e n t i o n s u r v e y p o i n t s .
T h e f i g u r e s h o w s t h e a v e r a g e o f a l l b a s e -
l i n e a n d o f a l l p o s t i n t e r v e n t i o n s u r v e y s f o r
a c i t y ( i n d i c a t e d b y t h e c o n s o l i d a t e d p r e -
a n d p o s t i n t e r v e n t i o n a g g r e g a t e b a r s ) , a n d
r e s u l t s o f e a c h i n d i v i d u a l s u r v e y p o i n t ( i n -
d i c a t e d b y a h a t c h m a r k a b o v e o r b e l o w
t h e b a r ) . As Fi g u r e 1 s h o w s , b e t w e e n 3 1 %
a n d 4 9 % o f m e n r e p o r t e d u n p r o t e c t e d a n a l
i n t e r c o u r s e d u r i n g t h e p a s t 2 m o n t h s a t
b a s e l i n e i n t h e t h r e e c i t i e s . Fo l l o w i n g s t e p -
w i s e i n t r o d u c t i o n o f t h e i n t e r v e n t i o n , t h e
c h a n g e i n t h e m e a n p e r c e n t a g e o f g a y m e n
w h o e n g a g e d i n t h i s h i g h - r i s k b e h a v i o r
f r o m m e a n b a s e l i n e w a s - 2 4 % f o r B i l o x i
( z = 2 . 2 9 , P < . 0 1 ) , - 2 1 % f o r M o n r o e
( z = 1 . 9 7 , P < . 0 2 ) , a n d - 1 5 % f o r Ha t -
t i e s b u r g ( z = . 7 9 , P = n o t s i g n i f i c a n t
[ NS] ) . a
Fi g u r e s 2 a n d 3 s h o w c h a n g e s i n t h e
p e r c e n t a g e s o f m e n i n t h e s u r v e y e d p o p -
u l a t i o n s w h o e n g a g e d i n u n p r o t e c t e d a n a l
i n s e r t i v e a n d r e c e p t i v e i n t e r c o u r s e , r e -
s p e c t i v e l y . T h e s e d a t a r e f l e c t s i m n l a r s h i f t s
i n p o p u l a t i o n b e h a v i o r f r o m m e a n b a s e -
l i n e f o r b o t h i n s e r t i v e a n a l i n t e r c o u r s e
( B i l o x i : - 2 9 % , z = 2 . 5 0 , P < . 0 1 ; M o n -
r o e : - 2 2 % , z = 1 . 7 9 , P < . 0 4 ; a n d Ha t -
t i e s b u r g : - 1 4 % , z = . 6 6 , P = NS) a n d r e -
c e p t i v e a n a l i n t e r c o u r s e ( B i l o x i : - 2 6 % ,
z = 2 . 0 8 , P < . 0 2 ; M o n r o e : - 2 7 % ,
z = 2 . 1 1 , P < . 0 2 ; a n d Ha t t i e s b u r g :
- 2 8 % , z = 1 . 3 8 , P < . 0 8 ) . Wh i l e t h e r e
w a s s o m e v a r i a b i l i t y a c r o s s i n d i v i d u a l s u r -
v e y p o i n t s , w h i c h w a s p r o b a b l y d u e t o
" n o i s e " o r v a r i a b i l i t y a s s o c i a t e d w i t h t h e
c r o s s - s e c t i o n a l s a m p l i n g p r o c e d u r e , t h e
o v e r a l l e f f e c t s w e r e d e t e c t a b l e f r o m t h e
b a s e l i n e t o t h e p o s t i n t e r v e n t i o n p e r i o d s i n
e a c h c i t y , c o n f i r m i n g t h a t t h e o b s e r v e d
p a t t e r n o f b e h a v i o r a l c h a n g e r e s u l t e d f r o m
t h e i n t e r v e n t i o n .
Fi g u r e 4 s h o w s t h e p e r c e n t a g e s o f a l l
a n a l i n t e r c o u r s e o c c a s i o n s w h e n c o n d o m s
w e r e r e p o r t e d l y u s e d b y p o p u l a t i o n m e m -
b e r s . Fo r b o t h B i l o x i a n d M o n r o e , i n -
c r e a s e s i n c o n d o m u s e w e r e e v i d e n t b e -
t w e e n t h e p r e - a n d p o s t i n t e r v e n t i o n
s u r v e y p o i n t s ( B i l o x i : +1 5 % f r o m m e a n
b a s e l i n e ; M o n r o e : + 1 7 % ) . In Ha t t i e s b u r g ,
a s m a l l e r m a g n i t u d e o f c h a n g e ( +4 % ) w a s
e v i d e n t . Ho w e v e r , t h e Ha t t i e s b u r g p o p u -
l a t i o n e x l i i b i t e d h i g h e r b a s e l i n e r a t e s o f
c o n d o m u s e a n d l o w e r b a s e l i n e r a t e s o f
u n p r o t e c t e d a n a l i n t e r c o u r s e t h a n t h e
o t h e r t w o c i t i e s .
C h a n g e s i n t h e n u m b e r o f s e x u a l
p a r t n e r s r e p o r t e d b y s u r v e y r e s p o n d e n t s
i n t h e p a s t 2 m o n t h s w e r e a l s o i n v e s t i -
g a t e d . T h e B i l o x i p o p u l a t i o n s h o w e d a r e -
d u c t i o n i n m e n r e p o r t i n g m o r e t h a n o n e
s e x u a l p a r t n e r f r o m 4 3 % a t m e a n b a s e l i n e
t o 3 7 % ( z = 1 . 2 9 , P < . 1 ) , a s d i d t h e M o n -
r o e p o p u l a t i o n , d e c r e a s i n g f r o m 4 1 % t o
3 3 % ( z
=
1 . 6 9 , P < . 0 5 ) , w h i l e t h e Ha t -
t i e s b u r g p o p u l a t i o n r e m a i n e d u n c h a n g e d
a t 3 8 % . Ho w e v e r , i n Ha t t i e s b u r g , r e d u c -
t i o n s w e r e f o u n d f o r t h e p e r c e n t a g e o f
a B i n o m i a l z - s c o r e s w e r e c a l c u l a t e d t o t e s t f o r
s i g n i f i c a n t c h a n g e s i n p r o p o r t i o n f r o m p o o l e d
p r e i n t e r v e n t i o n t o p o o l e d p o s t i n t e r v e n t i o n s u r -
v e y p o i n t s , a n d s i g n i f i c a n c e l e v e l s a r e f o r o n e -
t a i l e d t e s t s .
1 4 8 6 Am e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c He a l t h
No v e m b e r 1 9 9 2 ,
Vo l .
8 2 ,
No . 1 1
C o m m u n i t y AIDSM IV R i s k R e d u c t i o n
m e n w h o h a d u n p r o t e c t e d a n a l i n t e r -
c o u r s e w i t h m u l t i p l e p a r t n e r s ( f r o m 8 % i n
t h e 2 m o n t h s b e f o r e b a s e l i n e s u r v e y s t o
4 % i n t h e 2 m o n t h s b e f o r e p o s t i n t e r v e n -
t i o n s u r v e y s ) o r w h o h a d u n p r o t e c t e d r e -
c e p t i v e a n a l i n t e r c o u r s e w i t h m u l t i p l e
p a r t n e r s ( f r o m 6 % a t b a s e l i n e t o o n l y 1 %
a t p o s t i n t e r v e n t i o n s u r v e y p o i n t s ) .
C h a n g e w a s a l s o e x a m i n e d o n t h e
m e a s u r e o f p e r c e i v e d s o c i a l n o r m s c o n -
c e r n i n g p e e r a c c e p t a n c e o f s a f e r s e x a n d
p r e c a u t i o n a r y b e h a v i o r s . T h e r e w e r e i n -
c r e a s e s i n s o c i a l n o r m p e r c e p t i o n m e a s u r e
s c o r e s f r o m m e a n b a s e l i n e s u r v e y p o i n t s
t o m e a n p o s t i n t e r v e n t i o n s u r v e y p o i n t s i n
a l l t h r e e c i t i e s ( B i l o x i p r e M = 1 5 . 8 8 , p o s t
M = 1 6 . 7 2 , 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l
[ C I] = 1 6 . 0 2 , 1 6 . 6 5 ; M o n r o e p r e
M = 1 6 . 4 9 , p o s t M = 1 7 . 4 0 , 9 5 %
C I= 1 6 . 4 7 , 1 7 . 1 3 ; Ha t t i e s b u r g p r e
M = 1 6 . 5 6 , p o s t M = 1 7 . 9 2 , 9 5 %
C I= 1 6 . 4 8 , 1 7 . 2 7 ) . T h e s e d a t a c o n f i r m
t h a t t h e i n t e r v e n t i o n p r o d u c e d s h i f t s
a m o n g g a y m e n i n e a c h c i t y i n t h e p e r -
c e i v e d s o c i a l a c c e p t a b i l i t y o f i n s i s t i n g
u p o n s a f e r s e x p r a c t i c e s .
Fi n a l l y , b e c a u s e t h e t r a i n e d o p i n i o n
l e a d e r s w e r e a l s o m e m b e r s o f t h e s u r -
v e y e d c i t y p o p u l a t i o n s , w e i s o l a t e d t h e i r
p o s t i n t e r v e n t i o n s u r v e y s ( 7 % o f a l l c o m -
p l e t e d s u r v e y s ) f r o m t h o s e o f t h e p o p u l a -
t i o n m e m b e r s w h o w e r e u n i n v o l v e d i n t h e
t r a i n i n g ( 8 3 % o f a l l c o m p l e t e d s u r v e y s ) .
We f o u n d t h a t , a t t h e f i r s t s u r v e y f o l l o w -
i n g i n t e r v e n t i o n i n e a c h c i t y , w h i l e p e r -
s o n s w h o h a d p a r t i c i p a t e d i n t h e t r a i n i n g
w e r e l e s s l i k e l y t o r e p o r t e n g a g i n g i n u n -
p r o t e c t e d a n a l i n t e r c o u r s e t h a n t h e s u r -
v e y e d p o p u l a t i o n a s a w h o l e ( 1 9 % v s
3 9 % ) , t h e y d i d n o t o t h e r w i s e d i f f e r i n r i s k
c h a r a c t e r i s t i c s . ( E . g . , b o t h p o p u l a t i o n s r e -
p o r t e d c o n d o m u s e i n 7 3 % o f t h e i r a n a l
i n t e r c o u r s e o c c a s i o n s . ) T h u s , s h i f t s o b -
s e r v e d i n p o p u l a t i o n b e h a v i o r w e r e d i s -
s e m i n a t e d t h r o u g h o u t e a c h c i t y ' s p o p u l a -
t i o n a n d w e r e n o t s i m p l y t h e r e s u l t o f
c h a n g e d b e h a v i o r o n t h e p a r t o f t h e
t r a i n e d o p i n i o n l e a d e r s t h e m s e l v e s .
B i l o x i
II
IL S
M o n r o e
H
Ha t t i e s b u r g
f
I
2 9 -
2 7 -
2 5 -
2 3 -
2 1 -
1 9 -
1 7 -
P r e i n t e r v e n t l o n P O St n u v e t o
3 6
3 6 -
3 2 1
3 ' -
2 6 -
2 4 -
2 2 -
P r o In t r v e n t i P o s In t e v e n t i J o n
3 5
3 3
3 1 -
T
2 9 -
2 3 -
2 1 -
1 9
P r In t e r v e i o n P o s t In t g o v e n t i o n
FIG U R E 3 - P e r c e n t a g e o f g a y m e n i n c i t y p o p u l t i o n s r e p o r t i n g
v e u n o t e c d
a n a l In t r c o u r s e In t h e p a s t 2 m o n t h s .
Di w u s s i o n
AIDS e d u c a t i o n e f f o r t s h a v e b e e n
u n d e r w a y i n t h e U n i t e d St a t e s f o r a n u m -
b e r o f y e a r s a n d h a v e i n c r e a s e d t h e k n o w l -
e d g e l e v e l o f m o s t a d u l t s c o n c e r n i n g r i s k
b e h a v i o r s f o r HIV i n f e c t i o n . T h e r e i s n o w
a n e e d t o e x t e n d c o m m u n i t y - l e v e l p r i m a r y
p r e v e n t i o n t o b e t t e r a d d r e s s f a c t o r s t h a t
i n f l u e n c e w h e t h e r p e r s o n s u n p Ie m e n t t h e
b e h a v i o r a l c h a n g e s a b o u t w h i c h t h e y h a v e
b e c o m e k n o w l e d g e a b l e . O n e s t r a t e g y f o r
d o i n g s o i s t o r e d e f i n e b e h a v i o r a l n o r m s
w i t h i n v u l n e r a b l e p o p u l a t i o n s t o f a v o r i n -
c r e a s e d p r e c a u t i o n t a k i n g . If r i s k r e d u c -
t i o n i s a n e x p e c t e d a n d a c c e p t e d n o r m
w i t h i n o n e ' s p e e r a n d s o c i a l n e t w o r k , i n -
d i v i d u a l s w i l l b e e n c o u r a g e d t o a d o p t p r e -
c a u t i o n a r y p a t t e r n s . T h e h i g h l e v e l s o f r i s k
b e h a v i o r i n i t i a l l y f o u n d a m o n g g a y m e n i n
t h e s e s m a l l c i t i e s s u b s t a n t i a t e t h e n e e d f o r
s u c h a n a p p r o a c h .
T h i s s t u d y e s t a b l i s h e s a n d e x t e n d s
t h e g e n e r a l i t y o f a c o m m u n i t y i n t e r v e n -
t i o n m o d e l t h a t w a s i d e n t i f i e d a s p r o m i s -
i n g i n e a r l i e r , p r e l i m i n a r y r e s e a r c h . 5 T o
t h e b e s t o f o u r k n o w l e d g e , t h i s c o n s t i t u t e s
t h e f i r s t e x p e r i m e n t a l l y c o n t r o l l e d e v a l u -
a t i o n o f a m a s s - l e v e l AIDS/HIV p r e v e n -
t i o n e f f o r t u n d e r t a k e n i n m u l t i p l e c i t i e s .
T h e e f f e c t s o f t h e i n t e r v e n t i o n o n t h e p r i -
m a r y r i s k b e h a v i o r s o f i m p o r t a n c e w e r e
q u i t e r o b u s t f o r a c o m m u n i t y - l e v e l m a s s
a p p r o a c h ; t h e m a g n i t u d e o f b e h a v i o r a l
c h a n g e - w i t h r e d u c t i o n s o f 1 5 % t o 2 9 %
f r o m b a s e l i n e l e v e l s f o r t h e p r o p o r t i o n o f
m e n i n a p o p u l a t i o n w h o e n g a g e d i n a n y
u n p r o t e c t e d a n a l i n t e r c o u r s e - c o m p a r e s
f a v o r a b l y w i t h t h a t u s u a l l y f o u n d i n p o p -
u l a t i o n - b a s e d p r e v e n t i o n p r o g r a m s
i n
o t h e r p u b l i c h e a l t h a r e a s . B e c a u s e a l l o f
t h e c i t i e s ' g a y c o m m u n i t i e s h a d s t a n d a r d ,
Am e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c He a l t h 1 4 8 7
I I,
No v e m b e r 1 9 9 2 ,
Vo l .
8 2 ,
No . 1 1
5 1
1
5 5 -
5 3 -
5 1 -
4 9 -
4 7
4 5
P r s l n l s i w n t l o P o s i r v o n
6 T
6 5
6 3
6 1
~. 4 9 -
4 7 -
4 6 -
4 3 - -
P r o e o n
P
6 4 -
6 2 -
5 4 6
6 2 4
6 0 E
P s l n m v e n f o n P o s l n t e w v e n t l o n
o n g o i n g AIDS e d u c a t i o n p r o g r a m s b e f o r e
a n d t h r o u g h o u t t h e i n t e r v e n t i o n ( s u c h a s
AIDS b r o c h u r e s a n d p o s t e r s i n b a r s ) , t h e
e f f e c t s p r o d u c e d b y t h e e x p e r i m e n t a l i n -
t e r v e n t i o n e x c e e d e d w h a t w o u l d b e e x -
p e c t e d t h r o u g h u s u a l " p a s s i v e " e d u c a t i o n
c a m p a i g n s a l o n e .
Ve r y s i m i l a r p a t t e r n s w e r e f o u n d i n
B i l o x a n d M o n r o e ; i n Ha t t i e s b u r g , h o w -
e v e r , t h e p o p u l a t i o n r e s p o n s e w a s s u b -
s t a n t i a l i n s o m e k e y r e s p e c t s , p a r t i c u l a r l y
t h e 2 8 % r e d u c t i o n i n t h e p r o p o r t i o n o f
m e n w h o e n g a g e d i n a n y u n p r o t e c t e d r e -
c e p t i v e a n a l i n t e r c o u r s e , b u t n o t i n o t h e r s ,
s u c h a s a b s e n c e o f c h a n g e i n t h e n u m b e r
o f d i f f e r e n t s e x u a l p a r t n e r s . T h e Ha t t i e s -
b u r g p o p u l a t i o n w a s t h e y o u n g e s t o f t h e
t h r e e a n d i n c l u d e d m a n y c o l l e g e s t u d e n t s ;
t h i s m a y a c c o u n t f o r t h e a b s e n c e o f
c h a n g e o n t h e m e a s u r e o f m u l t i p l e p a r t -
n e r s . Ho w e v e r , t h e i m p o r t a n t q u a l i t a t i v e
c h a n g e f o u n d i n s e x u a l p r a c t i c e s - w i t h
o n l y 1 % o f m e n r e p o r t i n g u n p r o t e c t e d
a n a l r e c e p t i v e i n t e r c o u r s e w i t h m o r e t h a n
o n e p a r t n e r a t t h e p o s t i n t e r v e n t i o n s u r v e y
p o i n t s - u n d e r s c o r e s t h e i m p a c t o f i n t e r -
v e n t i o n o n t h e s i n g l e b e h a v i o r o f g r e a t e s t
s i g n i f i c a n c e f o r HIV r i s k r e d u c t i o n a m o n g
g a y m e n .
As a f i e l d i n v e s t i g a t i o n , t h i s s t u d y
h a s a n u m b e r o f l i m i t a t i o n s , i n c l u d i n g i m -
p r e c i s i o n a s s o c i a t e d w i t h s a m p l i n g a
c o m m u n i t y p o p u l a t i o n w i t h r e p e a t e d
c r o s s s e c t i o n s , i n a b i l i t y t o t r a c k t h e b e -
h a v i o r o f s p e c i f i c i n d i v i d u a l s o v e r t i m e ,
a n d l i m i t e d s t r a t e g i e s f o r d i s t i n g u i s h i n g
p o p u l a t i o n r e s p o n d e r s f r o m n o n r e -
s p o n d e r s t o t h e i n t e r v e n t i o n . Al t h o u g h i t
i s p o s s i b l e t h a t t r a n s i e n t s p r e s e n t i n a c i t y
p o p u l a t i o n a t a s p e c i f i c s u r v e y p o i n t
c o u l d h a v e d i s t o r t e d p o p u l a t i o n r i s k b e -
h a v i o r l e v e l s , t h e p r e d i c t a b l e p a t t e r n o f
c h a n g e a c r o s s c i t i e s f o l l o w i n g s e q u e n t i a l
i n t e r v e n t i o n m a k e s t h i s u n l i k e l y . T h e
s i z e o f t h e g a y c o m m u n i t y s a m p l e s s u r -
v e y e d i n t h e s e c i t i e s w a s r e l a t i v e l y s m a l l .
Ho w e v e r , c o m p a c t n e s s o f p o p u l a t i o n
w a s d e e m e d n e c e s s a r y t o i d e n t i f y i n t e r -
v e n t i o n e f f e c t s r e l i a b l y i n t h i s i n i t i a l e x -
p e r i m e n t a l f i e l d t r i a l . As i n m o s t HIV b e -
h a v i o r a l r e s e a r c h , t h i s s t u d y r e l i e d
p r i m a r i l y o n r e s p o n d e n t s e l f - r e p o r t s o f
b e h a v i o r . Wh i l e a n o n y m o u s s u r v e y i n g
p r o c e d u r e s w e r e u s e d t o m i n i m i z e r e -
s p o n s e b i a s a n d w h i l e o t h e r s t u d i e s h a v e
e s t a b l i s h e d t h e v a l i d i t y a n d r e l i a b i l i t y o f
s i m i l a r HIV r i s k b e h a v i o r s e l f - r e p o r t p r o -
c e d u r e s ,1 0 . 1 i t w i l l b e i m p o r t a n t f o r f u t u r e
r e s e a r c h t o c o r r o b o r a t e r e p o r t e d b e h a v -
i o r a l c h a n g e w i t h i n d i c e s s u c h a s c h a n g e i n
l o c a l s e x u a l l y t r a n s m i t t e d d i s e a s e i n c i -
d e n c e , c o n d o m p u r c h a s e s , o r HIV a n t i -
b o d y t e s t r e q u e s t s . T h e s p e c i f i c m e c h a -
n i s m s r e s p o n s i b l e f o r t h e i n t e r v e n t i o n
e f f e c t a l s o r e q u i r e f u r t h e r s t u d y . T h e y
m a y i n c l u d e d i f f u s i o n o f i n n o v a t i o n s t h a t
w e r e m o d e l e d a n d e n d o r s e d b y t h e o p i n -
i o n l e a d e r s , 6 e f f e c t s o f h a v i n g t h e p o p u l a r
p e o p l e p r o m p t t h e i r p e e r s a n d a d v i s e t h e i r
f r i e n d s o n s t e p s f o r i m p l e m e n t i n g b e h a v -
i o r a l c h a n g e , i n c r e a s e d s a l i e n c e a n d p e r -
s o n a l i z a t i o n o f r i s k p e r c e i v e d b y p o p u l a -
t i o n m e m b e r s , o r s o m e c o m b i n a t i o n o f
t h e s e f a c t o r s . Wh i l e t h e r i s k b e h a v i o r s h i f t s
f o l l o w i n g t h e i n t e r v e n t i o n w e r e n o t a b l e b e -
c a u s e t h e y w e r e d i s s e m i n a t e d a c r o s s e n t i r e
p o p u l a t i o n s a m p l e s , i t s e e m s e v i d e n t t h a t
t h i s f o r m o f i n t e r v e n t i o n i s o n l y o n e o f
m a n y a p p r o a c h e s n e e d e d i n a c o m p r e h e n -
s i v e e f f o r t t o p r e v e n t AIDS/HIV.
Sm a l l - c i t y g a y m e n c o n s t i t u t e a r e l e -
v a n t p o p u l a t i o n f o r i n t e r v e n t i o n o f t h i s
k i n d . Ho w e v e r , t h i s m o d e o f i n t e r v e n t i o n
m a y p r o v e e q u a l l y a p p l i c a b l e t o o t h e r
p o p u l a t i o n s , i n c l u d i n g y o u n g a d o l e s c e n t s ,
c o l l e g e s t u d e n t s , i n t r a v e n o u s d r u g u s e r s ,
p o p u l a t i o n s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , a n d
o t h e r c o m m u n i t i e s w i t h c l o s e l y k n i t s o c i a l
i n f l u e n c e n e t w o r k s . T h e i n t e r v e n t i o n ' s
1 4 8 8 Am e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c He a l t h
K e l y e t a L
B i l o x i
I
a . I
M o n r o e i
I
Ha t t i e i i b u r g ~a
FIG U R E 4 P e r e t a g e o f a l l a n a l l n t e r o u r s e o C c a s i o n s w i t h c o m sw u e d b y g a y
m e n In c i t y p o p u l a o n s In t h e p a s t 2 m o n t h s .
No v e m b e r 1 9 9 2 ,
Vo l .
8 2 ,
No . 1 1
C o n m n t AJ IDS# E V R i s k R B
p r o m i s i n g e f f e c t s s h o w n h e r e a n d t h e c o s t
e f f i c i e n c y o f t h i s i n t e r v e n t i o n a p p r o a c h
m e r i t c o n t i n u e d f i e l d t r i a l s w i t h o t h e r p o p -
u l a t i o n s . O
Ac k n o w l e d g m e n t s
T h i s r e s e a r c h w a s s u p p o r t e d b y g r a n t R 0 1 -
M H4 2 9 0 8 f r o m t h e Na t i o n a l In s t i t u t e o f M e n t a l
He a l t h .
P o r t i o n s o f t h i s r e s e a r c h w e r e p r e s e n t e d
a t t h e Se v e n t h In t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n
AIDS, J u n e 1 6 - 2 1 , 1 9 9 1 , i n Fl o r e n c e , It a l y .
T h e a u t h o r s e x t e n d a p p r e c i a t i o n t o De b r a
A. M u r p h y , M i c h a e l E . An d r e w s , M i c h a e l R .
K a u t h , J o s e p h E . Sm i t h , L a u r a J . So l o m o n ,
J o h n B i e b l e r , T o m R o b i n s o n , a n d R e x Ho w e
f o r t h e i r a s s i s t a n c e .
R e f e r e n c e s
1 . C o a t e s T J . We n e e d c o m m u n i t y - b a s e d i n -
t e r v e n t i o n t o p r e v e n t m o r e HIV i n f e c t i o n .
In : K e l l y J A, c h a i r . AIDS P r e v e n t i o n :
Wh a t Wo i k s B e s t w i t h Wo r n ? Sy m p o s i u m
p r e s e n t e d a t t h e a n n u a l m e e t i n g o f t h e
Am e r i c a n P s y c h o l o g i c a l As s o c i a t i o n ; Au -
g u s t 1 9 8 8 ; At l a n t a , G A.
2 . M c K u s i c k L , C o a t e s T J , Wi l e y J , M o r i n S,
St a l l R . P r e v e n t i o n o f H1 V i n f e c t i o n a m o n g
g a y a n d b i s e x u a l m e n . P a p e r p r e s e n t e d a t
t h e T h i r d In t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n
AIDS; J u n e 1 - 5 , 1 9 8 7 ; Wa s h i n g t o n , DC .
3 . K e l } y J A, St L a w r e n c e J S, B r a s f i e l d L , e t
a l . P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s w h i c h p r e d i c t
AIDS h i g h - r i s k a n d AIDS p r e c a u t i o n a r y
b e h a v i o r . J C o n s u l t C l i n P s y c h o L 1 9 9 0 ; 5 8 :
1 1 7 - 1 2 0 .
4 . K e l l y J A, St L a w r e n c e J S, B r a s f i e l d T L ,
St e v e n s o n L Y , Di a z Y , Ha u t h AC . AIDS
r i s k b e h a v i o r p a t t e r n s a m o n g g a y m e n i n
s m a l l s o u t h e r n c i t i e s . Am J P Ab l i c He a l t h .
1 9 9 0 ; 8 0 : 4 1 6 - 4 1 8 .
5 . K e l l y J A, St L a w r e n c e J S, Di a z Y E , e t a l .
HIV r i s k b e h a v i o r r e d u c t i o n f o l l o w i n g i n -
t e r v e n t i o n w i t h k e y o p i n i o n l e a d e r s o f a
p o p u l a t i o n : a n e x p e r i m e n t a l a n a l y s i s . Am J
P k u b l i c He a l t h . 1 9 9 1 ; 8 1 : 1 6 8 - 1 7 1 .
6 . R o g e r s E M . Di f f u s i o n o f In n o v a t i o n s . Ne w
Y o r k , NY : Fr e e P r e s s ; 1 9 8 3 .
7 . St a t e a n d M e t r o p o f i t a n Ar e a Da t a B o o k .
Wa s h i n g t o n , DC : U S B u r e a u o f t h e C e n -
s u s ; 1 9 8 6 .
8 . C a m p b e l l DT , St a n l e y J C . E p e i i m e n t a l
a n d Q u a s i e x e r i m e n t a l De s i g n s f o r R e -
s e a r c h . B o s t o n , M a s s : Ho u g h t o n M i f f l i n
C o m p a n y , 1 9 6 3 .
9 . K e l l y J A, St L a w r e n c e J S, Ho o d HV,
B r a s f i e l d T h . An o b j e c t i v e t e s t o f AIDS
r i s k b e h a v i o r k n o w l e d g e : s c a l e d e v e l o p -
m e n t , v a l i d a t i o n , a n d n o r m s . J B e h a v T h e r
E p P s y c h ) a b y . 1 9 8 9 ; 2 0 : 2 2 7 - 2 3 4 .
1 0 . K a u t h M R , St L a w r e n c e J S, K e l l y J A. R e -
l i a b i l i t y o f r e t r o s p e c t i v e a s s e s s m e n t s o f
s e x u a l HIV r i s k b e h a v i o r : a c o m p a r i s o n o f
b i w e e k l y , t h r e e - m o n t h , a n d 1 2 - m o n t h s e l f
r e p o r t s . AIDS E d u c P ' e v . In p r e s s .
1 1 . C o a t e s R A, C a l z a v a r a L M , So s k o l n e C L ,
e t a l . Va l i d i t y o f s e x u a l h i s t o r i e s o n a p r o -
s p e c t i v e s t u d y o f m a l e s e x u a l c o n t a c t s o f
m e n w i t h AIDS o r a n AIDS- r e l a t e d c o n d i -
t i o n . Am J E p i d e m i o L 1 9 8 8 ; 1 2 8 : 7 1 9 - 7 2 8 .
. . . . . . . . . . . . . . : - x .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
I . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
' x O .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . .
No v e m b e r 1 9 9 2 , Vo l . 8 2 , No . 1 1
Am e r i c a n J o u m a l o f P u b l i c He a l t h 1 4 8 9