KAKO POSTAVITI

ISTRAIVANJE
Kljuna pitanja pri planiranju
to je predmet istraivanja?
Koji je plan za istraivanje toga problema?
Koje je kliniko znaenje istraivanja?
Predmet istraivanja - primjeri:
Koliko se esto pojavljuje neka bolest?
to je uzrok bolesti?
Kakav je uinak odreenog rizinog imbenika?
Kakvi su tijek bolesti i prognoza?
Koliko je uinkovit odreeni nain lijeenja?
Koliko je pouzdan dijagnostiki test?
Kakav je znaaj odreenog simptoma?
Cilj istraivanja - strategija za
prouavanje predmeta istraivanja:
Opis, procjena (stanja u populaciji, uestalosti bolesti).
Usporedba (djelotvornosti dvaju lijekova).
Povezanost (rizinog imbenika i bolesti).

Primjer
Neke ene u menopauzi uzimaju estrogene radi prevencije
razvoja osteoporoze.
Hipoteza: Uzimanje sintetikih estrogena moe sprijeiti
razvoj osteoporoze.
Razliito postavljena pitanja uz istu hipotezu odreuju
strategiju istraivanja?
Koliko ena uzima estrogene? Koliko ena boluje od osteoporoze?
(opis stanja u populaciji, prevalencija bolesti)
Boluju li od osteoporoze ene koje uzimaju sintetike estrogene?
(usporedba ena koje uzimaju i koje ne uzimaju estrogene)
Mogu li sintetiki estrogeni sprijeiti razvoj osteoporoze?
(uzrona povezanost uzimanja estrogena i prevencije osteoporoze)
Planiranje istraivanja
Pretraivanje literature.
Definiranje problema postavljanje
hipoteze.
Planiranje ustroja istraivanja.
Praktina pitanja (novac, vrijeme, autorstvo,
sredstva, iskustvo, etika pitanja).
Pretraivanje literature
to je do sada istraeno i kako?
Populacija (npr. bolesnici od astme na jednom odjelu).
Ustroj istraivanja (je li opaajno ili pokusno?).
Statistiki postupci (koji statistiki test je uporabljen?).
to nije uinjeno do sada?
Ogranienja postojeih istraivanja (mali ili nereprezentativan
uzorak, pogrjeke zbog razliitih iskrivljenja).
Pitanja na koja ta istraivanja nisu odgovorila (nisu istraeni uzrona
povezanost, razliiti ishodi ili tetne nuspojave).
Teorijske osnove problema, sekundarna istraivanja.
Sustavni pregledni lanci.
Meta-analize.

Definiranje problema
A Problem well defined is a problem half solved
Oblikovanje i obrazloenje hipoteze.
Znanstvena hipoteza oblikuje se kratko i konkretno, kao kljuno
pitanje koje pokree istraivanje.
Hipoteza se mora obrazloiti na temelju postojeeg znanja i
prethodnih istraivanja.
Svrha istraivanja jest provjera (potvrda ili odbacivanje) hipoteze (je li
ispitivani postupak uinkovit ili ne).
Je li pitanje kvalitativno ili kvantitativno?
Kvalitativno
Kako ? (mehanizam djelovanja)
Zato? (tumaenje povezanosti)
Kvantitativno
Koliko? (broj, koliina)
Kolika je vjerojatnost? (udio)
Savjetovanje sa strunjacima (prije poetka istraivanja).

Ustrojavanje istraivanja
odabir i planiranje
Vrst istraivanja (retrospektivo ili prospektivno,
opaajno ili pokusno).
Odabir uzorka.
Oblikovanje skupina.
Planiranje postupaka (mjerenja).
Prikupljanje podataka.
Obrada podataka i tumaenje rezultata.

Znaajke uzorka:
Reprezentativnost (odraava stanje u populaciji).
Veliina (ovisi o varijabilnosti pojave, uestalosti
obiljeja, oekivanoj razlici i eljenoj tonosti mjerenja).
Naini oblikovanja uzorka:
Uzorak biran po sluaju postupak sluajnih brojeva (ne nasumino!).
Sustavni uzorak biran prema nekom pravilu (npr. uzastopni).
Slojeviti uzorak raslojavanje prema nekom razlikovnom kriteriju.
Prigodan uzorak prigodni, dostupni ispitanici.
Ovisni uzorci uzorci ponavljanih mjerenja.
Odabir uzorka
postupak ukljuivanja lanova populacije u istraivanje
Oblikovanje skupina
razvrstavanje lanova uzorka u skupine
Skupine se moraju meusobno podudarati u svim
znaajkama osim ispitivanog postupka (obiljeja).
Nain oblikovanja skupina (razvrstavanja) ovisi o
vrsti istraivanja, primjerice:
Razvrstavanje na temelju ispitivanog obiljeja.
Pronalaenje istovrsnih parova.
Randomizacija u pokusima; ispitanici se
raspodjeljuju u skupine po sluaju (ne pomijeati
s oblikovanjem uzorka!).
Prikupljanje podataka
Nain: formular ili mjerni instrument.
Naela:
Valjanost (validity) uporabili smo odgovarajue postupke.
Pouzdanost (reliability) u ponavljanim mjerenjima dobivamo
iste rezultate.
Dosljednost na isti nain, uvijek istom tonou (jedinice,
decimale).
Potpunost odgovoreno je na sva pitanja, mjerenja su
provedena na svim uzorcima.
Objektivnost razliiti opaai dobivaju isti rezultat, istraivai
ne znaju kojoj skupini pripadaju ispitanici (slijepi pokus).
Pohrana, sigurnost, povjerljivost.
Priprema za daljnju (statistiku) obradbu.
Postupak planiranja (nacrt) istraivanja
Hipoteza
Iskljueni Sudionici
Ispitivana skupina Kontrolna skupina
Razvrstavanje
Ispitivani
postupak
Uinak -/+
Procjena uspjeha
ispitivanog postupka
Kriteriji
ukljuenja i
iskljuenja
Statistika
ralamba
Populacija koju se prouava
Varijable koje iskrivljuju ili mijenjaju
rezultat istraivanja
Iskrivljenje, pristranost (bias) jest dodatni
uinak zbog kojeg je rezultat istraivanja razliit od
stvarnog rezultata.
Zbunjujua varijabla (confounder) jest varijabla
povezana s rizinim imbenikom, ali neovisno o tom
imbeniku predstavlja rizik obolijevanja.
Iskrivljenje
Postoje brojne vrsti iskrivljenja (pristranosti), na
svim razinama provedbe istraivanja.
Primjeri:
Iskrivljenje kod uzorkovanja (sampling bias) i
razvrstavanja u skupine (allocation bias).
Iskrivljenje uzrokovano razlikama izmeu ispitivane i
kontrolne skupine u imbenicima koji utjeu na ishod
(different treatment bias) i praenju (follow-up bias).
Iskrivljenje mjerenja i oditavanja rezultata (measurement
bias, detection bias).
Uvijek provjeriti!!!
Jesu li jasno definirani i zadovoljeni kriteriji ukljuenja i
iskljuenja?
Je li uzorak reprezentativan? (omoguuje poopavanje rezultata
istraivanja na cijelu populaciju)
Je li uzorak dovoljno velik? (matematike formule i tablice)
Iskrivljenje kod uzorkovanja
sampling bias
Kriteriji ukljuenja i iskljuenja nisu jasno definirani; istraiva se ne
pridrava kriterija ukljuenja i iskljuenja dovoljno strogo.
Uzorak je premali (kod rijetkih bolesti esto je teko skupiti dovoljno
velik uzorak).
Bolesnici i kontrolni ispitanici biraju se iz razliitih populacija (razlikuju
se i po drugim obiljejima osim ispitivanog).
Uvijek provjeriti!!!
Jesu li ispitanici znali kojoj skupini pripadaju?
Jesu li ispitivai znali kojoj skupini pripadaju ispitanici?
Je li ustroj istraivanja osigurao da se ispitanici ne razlikuju po
bilo kojem drugom rizinom imbeniku?
Iskrivljenje zbog drugih utjecaja
different treatment bias
Razliiti utjecaji (puenje, nain ivota, drugi lijekovi) u
kontrolnoj i ispitivanoj skupini mogu djelovati na uinak lijeka
koji se istrauje ili openito na zdravlje ispitanika.
Iskrivljenje zbog razlika u praenju
follow-up bias
Kontrola, 100 ispitanika
lijeenih starim lijekom
Sluajevi, 100 ispitanika
lijeenih novim lijekom
2 umrlo
8 prestalo uzimati stari
i prelo na novi lijek
10 odselilo
10 odustalo
4 umrlo
26 prestalo uzimati novi
i prelo na stari lijek
10 odselilo
13 odustalo
70 zavrilo istraivanje
7 izlijeeno, 10%
47 zavrilo istraivanje
7 izlijeeno, 15%
Uvijek provjeriti!!!
Jesu li svi izgubljeni ispitanici ukljueni u obradbu?
Je li obradba provedena objektivno (nepristrano)?
Iskrivljenje mjerenja (oditavanja)
measurement (detection) bias
Neujednaeni protokoli praenja (razliiti duina praenja, razmaci
izmeu pregleda ili broj uinjenih testova).
Razliiti naini mjerenja izlaznih varijabli (mjerenja nisu provedena na
istom instrumentu ili na isti nain).
Studija nije provedena kao slijepi pokus (ispitanici i istraivai znaju
tko je u kojoj skupini).
Uvijek provjeriti!!!
Je li vjerojatnost postavljanja dijagnoze jednaka za sve
ispitanike? Jesu li svi ispitanici praeni jednako dugo?
Je li osoba koja provodi mjerenja znala kojoj skupini pripada
pojedini ispitanik?
Je li osoba koja obrauje podatke zna kojoj skupini pripada
pojedini ispitanik?
Ostale este vrsti iskrivljenja
Iskrivljenje (pristranost, otklon,
engl. bias):

Opis:

Iskrivljenje odziva ispitanika,
engl. response bias

Iskrivljenje uzorkovano sustavnim razlikama izmeu onih
koji su se odazvali na sudjelovanje u istraivanju i onih koji
nisu.

Iskrivljenje nadziranja,
engl. surveillance bias

Iskrivljenje zbog sustavne razlike u uestalosti i kvaliteti
praenja izmeu izloenih i neizloenih ispitanika.

Iskrivljenje zbunjuim
imbenikom, engl. confounding
bias

Iskrivljenje je rezultat djelovanja drugih (zbunjujuih)
imbenika na ishod koji mjerimo, a te imbenike nismo uoili
i pratili.

Iskrivljenje prisjeanja,
engl. recall bias

Iskrivljenje koje nastaje jer se bolesni ispitanici tonije
sjeaju izloenosti odreenom ujecaju nego zdravi.

Iskrivljenje pri prikupljanju
podataka, engl. data collection
bias

Iskrivljenje koje nastaje zbog nepouzdanog, nepotpunog i
neobjektivnog prikupljnja podataka.

Iskrivljenje ustanovljenja,
engl. ascertainment bias

Iskrivljenje uzrokovano pristranim tumaenjem rezultata
mjerenja kada u istraivanju nije primjenjen postupak
prikrivanja.

Iskrivljenje gubitka ispitanika,
engl. attrition bias

Iskrivljenje koje nastaje kada se ispitanici koji se izgube iz
istraivanja sustavno razlikuju od onih koji ostaju u
istraivanju.


Zbunjujui imbenik
Zbunjujui imbenik (confounding factor) jest
(naknadno uoena) povezanost izmeu bolesti i
rizinog imbenika izazvana drugim utjecajem
koji nije istraivan, a uzrokuje (ili pospjeuje)
razvoj bolesti.
Ako smo uoili povezanost, postoji li neizravan
uinak nekog drugog imbenika?
Ispitivani imbenik (prouavamo uinak kave)
Zbunjujui imbenik (puenje uz kavu zapravo izaziva bolest)
Kontrola zbunjujuih imbenika
Ustroj istraivanja.
Pootravanje kriterija ukljuenja i iskljuenja.
Sparivanje prema zbunjujuim imbenicima.
Randomizacija.
Ispravna randomizacija iskljuuje uinak zbunjujuih imbenika.
Nerandomizirana istraivanja podlone su zbunjujuim imbenicima
(povijesne kontrole; razlike izmeu ispitanika u godinama, okolinim
imbenicima, drugim bolestima ili dodatnim oblicima lijeenja).
Obradba.
Raslojavanje uzorka prema zbunjujuim imbenicima (paljiv odabir,
sparivanje).
Ujednaavanje prema zbunjujuim imbenicima.
Multivarijatne analize
Unutranja valjanost (internal validity) govori koliko tono je
uporabljeno mjerenje odraz onoga to je postavljeno kao problem
istraivanja. (Je li za istraivanje teine astme bolje mjeriti
kvalitetu ivota ili broj hospitalizacija?)
Vanjska valjanost (external validity) govori je li izlazna
varijabla ispravno izabrana. (Operacija je uspjela. Bolesnik je
umro.)
Snaga istraivanja jest sposobnost istraivanja da otkrije razliku
(ili povezanost). (Poglavito ovisi o veliini uzorka, veliini
uinka i nainu statistike obradbe podataka.)

Parametri procjene valjanosti istraivanja
Jasno i konkretno definirati hipotezu i varijable.
Uporabiti odgovarajuu vrst istraivanja i statistikog postupka.
Planirati statistiku obradbu prije poetka istraivanja.
Prouiti dobivene podatke i sve uporabiti (obraditi).
Izbjei pogrjeke mjerenja i obradbe.
Misliti na kliniku vanost istraivanja.
Savjetovati se sa strunjacima.
Saetak: Kako postaviti istraivanje?