LAMBANG

DAERAH

KOP SURAT DINAS/ BADAN/ INSTANSI

PEMERITAHAN

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:...................................

NIP

:...................................

Pangkat/ Golongan

:...................................

Jabatan

:...................................

Instansi

:...................................

Selaku Mentor Peserta Diklatpim Tingkat ...... Angkatan......Provinsi Jawa Tengah

Tahun 2014 menerangkan bahwa :
Nama

:...................................

No. Daftar Hadir

:...................................

NIP

:...................................

Jabatan

:...................................

Instansi Pengirim

:...................................

Telah menyelesaikan perbaikan dan penyempurnaan Laporan Hasil Proyek

Perubahan sesuai arahan penguji/ narasumber, coach dan mentor pada Seminar
Hasil Proyek Perubahan tanggal............... , serta dapat menunjukan hasil/
evidence perubahan sesuai target rancangan proyek perubahan .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Semarang,............... .......... 2014
Mentor