LAMPIRAN A

Nama ( Huruf Besar )

:
No.Kad Pengenalan :
Gred / Kategori / [ Kumpulan ] :
Jawatan :
Nama Bank :
No. Akaun :
No. Gaji :
Pendapatan ( RM )
Gaji : RM
Elaun-elaun : RM
Jumlah : RM
Kenderaan
Jenis / Model :
No.Pendaftaran :
Kuasa :
Kelas Tuntutan :
Alamat Pejabat
Alamat Rumah
Alamat E mail
No. telefon
KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI
MAKLUMAT PEGAWAI
BAGI BULAN ______________________ 2014
JARAK
TEKSI DAN
LAIN-LAIN
Bertolak Sampai
( KM ) ( RM )
JUMLAH
KENYATAAN TUNTUTAN
WAKTU
TARIKH TEMPAT / TUJUAN
Bagi
500 km pertama ______ km x 0.70 sen/km RM
501 km - 1000 km ______ km x 0.65 sen/km RM
1001 - 1700 km ______ km x 0.55 sen/km RM
1700 km dan seterusnya ______ km x 0.50 sen/km RM
Jumlah RM
Kapal Terbang [ Serial Number .. ] RM
Teksi [ Resit .. ] RM
Bas [ Resit .. ] RM
Kereta Api [ Resit .........] RM
Komuter [ Resit...] RM
Feri [ Resit :..... ] RM
ERL [ Resit : ..] RM
Putra [ Resit :..] RM
Star [ Resit :....] RM
Monorel [ Resit :.] RM
Lain-lain [ Airport Tax . ] RM
Jumlah RM
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
SEMENANJUNG MALAYSIA
x Elaun Makan sebanyak RM 40.00 / hari RM
x 20% Elaun Makan Pagi sebanyak RM40.00/hari RM
x 40% Elaun Makan Tenghari sebanyak RM40.00/hari RM
x 40% Elaun Makan Malam sebanyak RM40.00/hari RM
x Elaun Harian sebanyak RM20.00/hari RM
Jumlah RM
SABAH / LABUAN / SARAWAK
x Elaun Makan sebanyak RM 55.00 / hari RM
x Elaun Harian sebanyak RM27.50/hari RM
Jumlah RM
x BSH sebanyak RM 0 RM
[ Resit No ]
x BSH sebanyak RM RM
[ Resit No
x Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
x BSH sebanyak RM RM
x Elaun Lojing sebanyak RM RM
Jumlah RM
Pendaftaran [ Resit:.]
RM
Tol [ Resit . ] RM
Tempat Letak Kereta [ Resit . ] RM
Dobi [ Resit ] RM
Telefon, Faks { Resit :.....] RM
Kerugian pertukaran mata wang asing @ 3% RM
[ Bagi Singapura,Selatan Thailand dan Brunei Darulsalam sahaja ]
Jumlah RM
JUMLAH TUNTUTAN RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
TUNTUTAN PELBAGAI
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan dibuat atas urusan rasmi.
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkenaan yang
berkuatkuasa semasa ;
perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya RM telah sebenarnya
dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh :
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : _____________________________
( Tandatangan )
_____________________________
( Nama )
( Jawatan )
b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal
Pendahuluan Diri Diberi RM
Tolak : Tuntutan sekarang RM
Baki di tuntut / Baki dibayar balik RM
Catatan :
(*) - jika pegawai memilih tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan.
( Tandatangan )
PENGAKUAN
PENGESAHAN
PENDAHULUAN DIRI