Hematologa - 20/09/2011

Cynthia Hdez Morales

Cristian Jimnez Jerez
Profesor: Luis Hdez Nieto

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En esta clase vamos a continuar con los ndices eritrocitarios que vimos el da anterior:
ndices eritrocitarios (wintrobe)
Volumen Corpuscular Medio (VCM)
Se mide a travs de un contador automtico. La frmula del VCM es:

Los valores normales oscilan entre 82-98 fl (normocito). En cambio, sus anomalas son:
- Microcitosis < 80 fl.
- Macrocitosis > 100 fl.

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM)
Es el resultado de calcular cunta hemoglobina hay en cada hemate. Se expresa en
picogramos (pg/hemate).

Los valores normales oscilan entre 27-31 (normocroma) que precisamente es el
mximo que acepta un hemate en condiciones normales. La anomala principal es la
hipocroma, puesto que no existe la hipercroma en este caso. Un eritrocito macroctico,
aquel que tiene un VCM superior a 100 fl, s que es capaz de admitir mayor cantidad de
hemoglobina, con lo que, puede ocurrir que tengamos un valor de hemoglobina superior
a 31 pg si lo comparamos con el resto de hemates.
Si en su lugar comparamos la hemoglobina con el hematocrito (porcentaje de
hemates/unidad de volumen sangre), en este caso, el valor normal es de 32-36 pg.
Resumiendo, los hemates macroctcos tienen ms hemoglobina cada uno pero no ms
concentracin de sta, es decir, no hay cifras altas de Concentracin Corpuscular Media
de Hemoglobina (CCMH).

Por ejemplo, en una anemia macroctica, la HCM ser alta pero nunca lo ser la CCMH
y esto lo podemos comprobar fcilmente en un hemograma. Por otra parte, para la
deteccin de la hipocroma es ms sensible el HCM, en cambio, la CCMH lo que hace
es eliminar las sospechas de hipercroma.

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Valor prctico de los ndices eritrocitarios
El diagnstico etiopatognetico de una anemia puede determinarse a travs de 2
parmetros:
- VCM: pudiendo ser normocticas, macrocticas, o microcticas.
- HCM: pudiendo ser normocromas o hipocromas.
Generalmente, las combinaciones suelen ser: normoctica-normocroma, microctica-
hipocroma, y macroctica-normocroma.
Ahora empezamos a hablar de algunos tipos concretos de anemia.
A. Anemias normocticas-normocromas: los valores en condiciones normales son
100 fl y 28-33 pg. Constituyen la mayora de anemias hemolticas de la
insuficiencia renal (exceptuando la microcitosis talasmica), tambin en casos de
aplasia medular (donde no hay produccin de hemates por tanto no habr
cambios), mieloptisis (por ejemplo en un cncer que invade y desplaza la
mdula sea) y algunas enfermedades crnicas que tienen mucho que ver con el
metabolismo del hierro.

B. Anemias microctica-hipocroma: los valores en condiciones normales son <80 fl
y <28 pg. La anemia ferropnica es el ejemplo caracterstico por la casustica, se
trata de una situacin muy frecuente en la poblacin, mientras que las talasemias
son ms infrecuentes. Para establecer una diferencia entre ambas, basta con
determinar la ferritina en plasma. Si no est baja, el diagnstico ms comn es el
de una talasemia minor, que es herencia de un solo progenitor, muy parecida a la
anemia ferropnica, pero la talasemia es sobre todo mucho ms microctica y
ms hipocroma (valores <70 con respecto a los de la anemia ferropnica: 79-75).

C. Anemias macrocticas-normocromas: los valores en condiciones normales son
>100 fl y 28-33 pg. Anemias megaloblsticas (dficit cobalamina y de cido
flico por problemas en la sntesis del DNA) y algunos sndromes
mielodisplsicos.

Para terminar, el VCM y HCM son parmetros que nos aportan mucha informacin
por lo que debemos ser capaces de reconocerlos. La anemia ferropnica ha de
tratarse en el medio de asistencia primaria del paciente y no ha de llegar nunca al
hospital, ya que es muy conocida. No es una patologa agradecida por la falta de
constancia tanto de los mdicos como de los pacientes.
El hierro es un tema muy pesado, es hiero .

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Principales cambios del hemograma
Leucocitosis y leucopenias.
Dentro de stas, la eosinofilia/eosinopenia y la monocitosis, no nos interesan
excesivamente, en cambio la neutrofilia/neutropenia y la linfocitosis/linfopenia s.
Al establecer estos conceptos nos referimos a los valores absolutos no a los porcentajes
del recuento diferencial, que en todo caso, pueden llamarse a duras penas, por
ejemplo: neutropenia relativa (si no tenemos la cifra absoluta, hacemos una regla de
3). Es importante conocer los valores normales de un hemograma ya que ciertas
enfermedades se diagnostican gracias a ellos.

a) Neutrofilia >10x10^9/L

- Infecciones agudas principalmente bacterianas
- Estrs, traumatismos, inflamacin, necrosis tisular
- Frmacos (corticosteroides, adrenalina, factores estimulantes granulopoyticos
como el G-CSF que es un agente cuya funcin es estimulante).
- Hbito tabquico: hay muchas neutrofilias discretas causadas por el tabaco.
- Neoplasias mieloproflierativas como la leucemia granuloctica mieloide crnica
(cuando hablamos de clulas mieloides nos referimos a aquellas que provienen
de la mdula sea, sin embargo, de forma general hablamos de todo lo que se
fabrica en ella; granulocitos, monocitos, hemates y plaquetas. Lo que ocurre es
que como la mayor parte de las clulas son granulocitos, se aceptan las palabras
mieloide y granulocito como sinnimos aunque es un error pero consagrado, ya
que est muy anclado en la cultura hematolgica y clnica. De todas formas, esto
muchas veces depende del contexto y no se puede ser tajante). Otros trastornos
son la policitemia vera y mielofibrosis primaria.


b) Linfocitosis >4x10^9/L
- Infecciones vricas (mononucleosis infecciosa, hepatitis), por protozoos,
bacterianas crnicas (tuberculosis, sfilis)
- Leucemia linfoide (aguda y crnica). Linfomas con expresin en la sangre
(leucmica).


c) Eosinofilia >0.5 x 10^9/L
- Alergia e hipersensensibilidad.
- Colagenosis.
- Inflamaciones crnicas.
- Algunos linfomas, sobre todo el de Hodgkin.
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- Proliferaciones eosinofilicas primarias (leucemia eosinoflica, sndrome
hipereosinoflico).


d) Monocitosis >0.8 a 1 x 109/L

- Recuperacin de neutropenia o aplasia medular e infecciones vricas.
- Colagenosis, enfermedad inflamatoria crnica, neutropenias (a veces el
monocito parece sustituir bastante a la actividad monoctica del macrfago) y la
leucemia mielomonoctica crnica.
OJ O! Monocitosis altas e inesperadas pueden NO SER MONOCI TOSI S sino tal
vez LEUCEMI A AGUDA debe revisarse el frotis por experto, ya que la mquina
confunde las clulas cancergenas con monocitos.

e) Neutropenia <4 x 109/L

- Infecciones vricas.
- Neutropenia primaria por quimioterapia.
- Mieloptisis (el caso de la leucemia aguda).
- Hiperesplenismo (consiste en el sobrefuncionamiento del bazo que a su vez
destruye o secuestra las clulas retirndolas de la circulacin, es una causa
perifrica de neutropenia que puede ser no global).
- Pseudoneutropenia: son defectos de movilizacin o aumento del compartimento
circulante marginal. Una vez se producen los granulocitos, unos se quedan en la
mdula sea (pool medular) y otros pasan a la circulacin (pool sanguneo
marginal). stos ltimos se pegan al endotelio y no salen al torrente para ser
identificados, por tanto un recuento bajo puede esconder un defecto del pool
marginal.


f) Linfopenias <1x109/L

- Linfoma Hodgkin.
- Sndrome de inmunodeficiencia congnita y adquirida.
- Linforragia: es una lesin en los vasos linfticos (causada por ejemplo por un
tumor) que hace que se pierda la linfa.
- Quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia (uso de anticuerpos monoclonales
antilinfocitarios).


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g) Eosinopenia

- Estrs agudo, ACTH, corticosteroides, adrenalina

HEMATOPOYESIS
Evolucin anatmica de la hematopoyesis
La hematopoyesis es el proceso de formacin de las clulas sanguneas. En concreto la
llamada clula mieloide es la que est en la mdula. Hablaremos slo de esta ltima
porque la serie linfoide la abordaremos ms adelante en otro bloque.
Las clulas no siempre se han producido ah sino que cuando el sujeto es un embrin
primario y hasta la 2 semana de vida intrauterina, la hematopoyesis radica en unas
clulas del saco vitelino que proceden del mesnquima. Despus la situacin cambia y
comienzan a migrar a otros 2 rganos que en ese momento son hematopoyticos, el
bazo e hgado, durante el resto del embarazo tiene lugar ese multiplicacin de las
clulas hasta el sptimo y noveno mes respectivamente.
Hacia el cuarto mes, la mdula sea comienza a realizar su funcin hematopoytica ya
que en el hueso existe un ambiente apropiado para que crezcan, se dividan y comiencen
a hacerse ms evidentes. La cantidad de clulas va disminuyendo a lo largo de la vida.
La grasa es un constituyente de la mdula sea que sobre los 40 aos de edad, supone el
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50% del total mientras que la otra mitad son clulas hematopoyticas. A medida que
envejecemos, aumenta la cantidad de adipocitos y disminuye la de las clulas
hematopoyticas. Ya sobre los 80 aos, vamos a tener un 20-25% aproximadamente de
ellas y un 75-80% de grasa.
Un suceso importante que tiene lugar tras la adolescencia, es la centralizacin de la
hematopoyesis en el esqueleto axial (vrtebras, huesos plvicos, costillas) y calota
craneal. En un nio pequeo de 10 aos en el que estudiamos la mdula sea, podemos
pinchar en la meseta tibial, pero habitualmente se hace en el esternn en el caso del
adulto.
Tenemos dos compartimentos, uno de clulas madre o progenitores hematopoyticos y
otro de maduracin y diferenciacin al que llamamos precursores hematopoyticos. La
gran diferencia que existe entre ambos es que en el primero de ellos, cuando analizamos
una muestra de mdula sea, somos incapaces de reconocer esas clulas por su
morfologa, de manera que las clulas madre no se pueden identificar como tales puesto
que se parecen a los linfocitos. Por el contrario, en el segundo compartimento s que
somos capaces de distinguir que tenemos clulas de distintas series. Por tanto este
ltimo tiene mucha importancia desde el punto de vista clnico ya que segn el hacemos
el diagnstico. En cuanto a los granulocitos, existe un compartimento de
almacenamiento o marginal, que tambin existe para las plaquetas pero no en el caso de
los hemates.
Las clulas madre se autoperpetan y se diferencian hacia una clula reconocible en su
estirpe. En definitiva, la funcin principal de las clulas madre es autorreplicarse para
mantener viva siempre la fuente.

Clulas madre multipotenciales (CD34+)
Son unas clulas muy importantes no slo por su labor fisiolgica sino tambin por su
utilizacin en los trasplantes de mdula actualmente llamados de progenitores
hematopoyticos. Esto es as porque hoy en da no hace falta pinchar la mdula sea ya
que se pueden obtener de la sangre si son adecuadamente estimulados. Es un
procedimiento mucho ms cmodo y menos invasivo. Por ejemplo, se usan para obtener
miocitos cardiacos o neuronas en paraplejias; el uso mayor, sin duda alguna, es el
trasplante en enfermedades oncohematolgicas. Conocemos la existencia de dichas
clulas gracias a:
1. Citometra de flujo. Gracias a la Biofsica, sabemos que las clulas de la sangre se
pueden separar. Si se utilizan factores de movilizacin para estimular la salida de las
clulas madre a la sangre y tomamos una muestra para someterla a la citometra; en
los resultados obtenemos unas nubecillas de clulas (linfocitos, monocitos,
granulocitos y clulas CD34+). stas ltimas se marcan con un anticuerpo
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monoclonal exclusivo para clulas madre y, adems, se agrupan de una manera
parecida a la de los linfocitos, pero no se corresponden con otro tipo de clula
sangunea.

2. Si ponemos un poco de mdula sea en una placa de Petri junto con factores
estimulantes de crecimiento de colonias hematopoyticas, obtenemos colonias de
hemates, plaquetas, granulocitos, etc por lo que se deduce que hay una clula
primitiva progenitora.

3. El 3er motivo es la viabilidad de los trasplantes. Tenemos una clula madre
multipotencial primigenia (unidad formadora de colonias multipotencial CFU=CFC:
este nombre le viene de los primeros experimentos de trasplantes que se hicieron en
ratones, se les irradiaba y cuando se inyectaba sangre o mdula sea de otro ratn, se
les observaba el bazo al cabo de unos das y tenan colonias, pero tambin se ve esto
en los cultivos in vitro) que da lugar a una clula madre multipotencial
exclusivamente linfoide y otra mieloide (GMEBMk) da lugar a las dems clulas.

Esquema de la hematopoyesis
Primero tenemos la clula pluripotencial primitiva mielolinfoide que va a dar lugar a las
clulas madres multipontenciales mieloide (CFC-mix) y linfoide, luego esta dos darn
lneas celulares comprometidas en una maduracin y diferenciacin a una clula
concreta ya que en su proceso biolgico comienzan a adquirir una serie de receptores
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para sustancias estimulantes de la granulopoyesis, eritropoyesis Como excepcin,
tenemos una clula madre comprometida que dar dos lneas: monocitos y neutrfilos.
La clula madre comprometida eritroide (CFU-E) (no sale en examen, si lo pone l),
tiene truco: en la serie roja hay 2 etapas BFU-E (de blust ya que las colonias eritroides
son muy explosivas) y CFU-E la ltima ha adquirido ms receptores por lo que es ms
sensible a la eritropoyetina.