INDIKASI GOLONGAN OBAT NAMA GENERIK SEDIAAN RESTRIKSI NAMA DAGANG

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Glibenklamid 1. tab 5 mg Glibenklamide Infa 52
Vorbet Prom 52
Glidanil 5 Mers 60
Glibenklamide Phap 60
Gliclazide 1. tab. 80 mg. 60 tab/bln Gored Bern 242
Glucodex Dexa 310
Fredam Nove 310
Glikamel Phar 310
Glicab Temp 310
2. tab. 30 mg 30 tab/bln Diamicron MR Serv 605
Glipizide 1. tab 5 mg 90 tab/bln Glypizide Aptk 366
Glimepiride 1. tab 1 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 450
Mepirilid Comb 450
Glimepiride Hexp 450
Solosa 1 Sano 450
Metrix Kalb 480
2. tab 2 mg 60 tab/bln Actaryl Acta 550
Diaversa Dexa 550
Glimepiride Hexp 550
Relide 2 Prat 550
Solosa 2 Sano 550
3. tab 3 mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 1,100
Glimepiride Bern 1,190
Norizec Dava 1,190
Diaversa 3 Dexa 1,200
Metrix Kalb 1,200
Solosa 3 Sano 1,200
4. tab 4 mg 30 tab/bln Glimepiride Hexp 1,400
Glimepiride Bern 1,500
Diaversa4 Dexa 1,500
Metrix Kalb 1,500
Relide 4 Prat 1,500
Solosa 4 Sano 1,500
Metformin 1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln Metformin Hexp 110
Diabemin Dexa 120
Omegluphage Muti 121
Metformin Bern 125
Glikos Ifar 125
Gludepatic Prat 125
2. tab. 850 mg 60 tab. / bln Metformin Dexa 230
Metformin Bern 245
Gliformin Temp 270
Glucotika Ikp 300
Human Insulin 1. inj. 100 IU / ml,10 ml. Humulin 30/70 Elly 214,000
a.Untuk Diabetes Melitus tipe 1 Humulin N Elly 214,000
atau tipe 2 yang resisten Humulin R Elly 214,000
dengan golongan Sulfonil Urea Actrapid HM Novo 215,000
Insulatard HM Novo 215,000
b. Pada kondisi khusus (misal Mixtard 30 HM Novo 215,000
perioperatif) maka DM Tipe 2 Sansulin N Sanb 84,000
dapat langsung diberikan Sansulin R Sanb 84,000
insulin Humulin 30/70 Elly 89,000
Humulin N Catridge Elly 89,000
Humulin R Catridge Elly 89,000
Actrapid HM Penfill Novo 85,000
Insulatard HM Penfill Novo 85,000
Mixtard HM Penfill Novo 85,000
Analog Insulin a. Basal Insulin Analog
a.Untuk Diabetes Melitus tipe 1 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml
Lantus Solostar Pen Aven 110,000
atau tipe 2 yang resisten 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Levemir FlexPen Novo 112,000
dengan golongan Sulfonil Urea
b. Rapid Insulin Analog
b. Pada kondisi khusus (misal 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml
Apidra Solostar Pen Aven 100,000
perioperatif) maka DM Tipe 2 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog KwikPen Elly 102,000
dapat langsung diberikan 3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Rapid FlexPen Novo 102,000
insulin 3. inj. 100 IU ml / vial 10 ml Novo Rapid Vial Novo 217,000
c. Mix Insulin Analog
1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Novo Mix FlexPen Novo 117,000
2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Humalog Mix 25 Kwikpen Elly 117,000
Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln Dexacap Dexa 64
Captopril Hexp 64
Captopril Phap 64
Captopril Infa 65
2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln Captopril Hexp 85
Captopril Infa 85
Captopril Phap 90
Dexacap Dexa 100
Farmoten Prat 100
3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp 135
Captopril Infa 145
Dexacap Dexa 165
Lisinopril 1. tab. 5 mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 525
Noperten Dexa 535
Interpril Intr 535
DAFTAR OBAT UTAMA RUJUK BALIK 2014
ANTIHIPERTENSI
ANTIDIABETIK
PARENTERAL
DIABETES MELITUS
ACE INHIBITOR
3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml.
SULFONIL UREA
2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.
BIGUANID
INDIKASI GOLONGAN OBAT NAMA GENERIK SEDIAAN RESTRIKSI NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2. tab. 10 mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 910
Odace 10 Dava 920
Noperten Dexa 920
Ramipril 2. tab 2,5 mg 30 tab/bln Vivace Acta 1,450
Cardace Sano 1,450
Tenapril Dexa 1,500
Prohytens 2,5 Nove 1,500
Ramixal Sand 1,600
3. tab 5 mg 30 tab/bln Vivace Dexa 1,800
Cardace Sano 1,800
Tenapril Acta 1,900
Prohytens 5 Nave 1,900
Ramixal 5 Sand 2,000
4. tab 10 mg 30 tab/bln Vivace Acta 3,000
Prohytens 10 Nove 3,000
Cardace Sano 3,000
Ramixal Sand 3,100
1. tab 5 mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2,880
2. tab 10 mg 30 tab/bln Tanapress Tana 4,265
Perindopril Arginine 1. tab 5 mg 60 tab/bln Bioprexum Serv 2,200
Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg 90 tab/bln Propranolol Dexa 70
Untuk kasus-kasus dg gangguan
tiroid
Farmadral Prat
110
2. tab. 40 mg 90 tab/bln Propranolol Dexa 115
1. tab. 50 mg 30 tab/bln Farnormin Prat 425
Tensinorm Mdkn 429
2. tab. 100 mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 540
Bisoprolol 1. tab 5 mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1,000
Hanya untuk kasus hipertensi Bipro Prat 1,075
Bisovell Nove 1,090
Beta One Dank 1,700
Biscor Dexa 1,700
Concor 5 Merc 1,900
Maintate Tana 1,900
1. tab 10 mg 90 tab/bln Nifedipin Dexa 100
hanya untuk preeklampsia dan tokolitik Farmalat Prat 110
Ramanif 10 Rama 110
Nifedipin Kifa 126
2. tab 20 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3,000
3. tab 30 mg, oros 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3,500
1.tab 5 mg 30 tab/bln Actapin Acta 370
Amlodipin Hexp 380
Amlodipin Besilat Infa 380
Amlodipin Land 380
Lupin 5 Mari 380
2.tab 10 mg 30 tab/bln Actapin Acta 660
Amlodipin Hexp 660
Amlodipin Besilat Infa 700
Lupin 10 Mari 850
Intervask Intr 900
Amlodipin Land 900
1. tab 5 mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1,100
2. tab 10 mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1,800
Verapamil 1. tab 80 mg 90 tab/bln Vemil Rama 320
untuk aritmia supraventrikular Verapamil Kifa 352
Diltiazem 1. tab 30 mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa 125
Diltiazem Infa 125
Farmabes Prat 140
1. kap 100 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4,000
2. kap 200 mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4,380
Valsartan 1. tab 80 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 4,000
Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor
2. tab 160 mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 6,100
Irbesartan 1. tab 150 mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1,700
Irtan Ikap 2,000
Irbedox Sand 2,200
Irvebal Aven 2,500
2. tab 300 mg 30 tab/bln Irbesartan Infa 3,000
Irbesartan Land 3,250
Irtan Ikap 3,500
Irvebal Aven 3,750
Irbedox Sand 3,750
Telmisartan 2. tab 80 mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6,100
Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor
Candersartan Cilexetil 1. tab 8 mg 30 tab/bln Canderin Dexa 3,300
Candesartan TI Take 3,800
2. tab 16 mg 30 tab/bln Canderin Dexa 5,800
Candesartan TI Take 6,100
Klonidin HCl. 1. tab 0,15 mg Clonidine Infa 190
Untuk hipertensi berat pada kasus
rawat inap
Clonidine Kifa 195
Metildopa 1. tab. 250 mg Dopamet Acta 1,000
ANTIHIPERTENSI
ANTI HIPERTENSI LAIN
Atenolol
ACE INHIBITOR
BETA BLOCKER
Amlodipin Maleat
Amlodipin Besylat
KALSIUM ANTAGONIS
Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor
Nifedipin
Imidapril
ANGIOTENSIN II
ANTAGONIS
INDIKASI GOLONGAN OBAT NAMA GENERIK SEDIAAN RESTRIKSI NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Selektif untuk wanita hamil
PENYAKIT JANTUNG DIURETIK
Furosemid tab 40 mg Furosemide Infa 90
Furosix Land 91
Hidroklorotiazid tab 25 mg Hidroklorotiazid Kifa 26
Hidroklorotiazid Infa 36
Spironolakton
1. tab. 25 mg Spironolacton Dexa 340
Spironolakton Otto 350
ANTIANGINA 1. tab. 50 mg 30 tab/bln Farnormin Prat 425
Tensinorm Mdkn 429
2. tab. 100 mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 540
Diltiazem HCl.
1. tab 30 mg 30 tab/bln Diltiazem Dexa 125
Diltiazem Infa 125
Farmabes Prat 140
Isosorbid Dinitrat
1. tab sublingual 5 mg 90 tab/bln Isosorbid Dinitrat Land 80
Isosorbid Dinitrat Infa 80
Isonat 5 Kifa 82
Farsorbid Prat 85
2. tab sublingual 10 90 tab/bln Isonat 10 Kifa 190
Farsorbid 10 Prat 190
Vascadin Nich 200
Gliseril Trinitrat
2. tab 2,5 mg 90 tab/bln Nitrokaf Retard Kifa 1370
3. tab 5 mg 90 tab/bln Nitrokaf Retard Forte Kifa 2400
ANTI ARITMIA
Propranolol HCl.
1. tab. 10 mg 90 tab/bln Propranolol Dexa 70
Farmadral Prat 110
2. tab 40 mg 90 tab/bln Propanolol Dexa 115
Amiodaron HCl
tab 200 mg 30 tab/bln Kendaron Dava 1525
Tyarit Prat 1525
Verapamil 1. tab 80 mg 90 tab/bln Vemil Rama 320
untuk aritmia supraventrikular Verapamil Kifa 352
GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
1. tab 0,25 mg 30 tab/bln Digoksin Yari 99
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi Fargoxin Prat 110
atau sinus takikardia Digoxine Infa 130
2. Bisoprolol
1. tab 2,5 mg
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan 30 tab/bln Beta-One Dank 1700
penurunan fungsi ventrikular kiri sistolik yang Concor Merc 1900
sudah terkompensasi Maintate Tana 1900
3. Carvediol
kaps 6,25 mg 30 tab/bln Vblok Kalb 1000
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik Carbloxal Sand 1050
Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln Dexacap Dexa 64
Captopril Hexp 64
Captopril Phap 64
Captopril Infa 65
2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln Captopril Hexp 85
Captopril Infa 85
Captopril Phap 90
Dexacap Dexa 100
Farmoten Prat 100
3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp 135
Captopril Infa 145
Dexacap Dexa 165
Ramipril 1. tab 5 mg 30 tab/bln Vivace Dexa 1,800
Cardace Sano 1,800
Tenapril Acta 1,900
Prohytens 5 Nave 1,900
Ramixal 5 Sand 2,000
2. tab 10 mg 30 tab/bln Vivace Acta 3,000
Prohytens 10 Nove 3,000
Cardace Sano 3,000
Ramixal Sand 3,100
ANTIHIPERTENSI
ANTI HIPERTENSI LAIN
Atenolol
INDIKASI GOLONGAN OBAT NAMA GENERIK SEDIAAN RESTRIKSI NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
ANTI ASMA Aminofilin 1. tab. scored 200 mg Aminophyllin Mari 95
Aminophyllin infa 100
Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa 59
Hanya untuk : Salbutamol Graf 60
a. Serangan asma akut Salbutamol Yari 60
b. Brokospasme yang menyertai
PPOK
2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)
Pristasma Mola
70
c. SOPT (sindrom Obstruksi Pasca
TB)
Salbutamol Infa
75
Salbutamol Yari 80
Salbutamol Graf 83
3. sirop 100 ml Salbutamol Infa 5,000
4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot Asma persisten Ventolin Inhaler Glax 73,500
ringan- sedang
1 tbg/bln
Asma persisten berat : 2 tbg/bln
(harus melampirkan hasil spirometri)
Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5 mg Molasma Mola 178
Terasma Mdkn 187
Teofilin 2. tab. 150 mg. Teofilin Aptk 66
3. tab. 300 mg. 30 tab/bulan Retaphyl SR Kifa 1,475
Budesonide 1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis Asma persisten Pulmicort Turbu Asca 110,000
Tidak untuk serangan asma ringan- sedang
akut 1 tbg/bln
Asma persisten
2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis berat : 2 tbg/bln Obucort Swinghaler Otsu 112,500
(harus melampirkan hasil spirometri)
Fenoterol HBr 1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81,000
Hanya untuk serangan asma akut
Ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan
exacerbasi akut 20 mcg/puff
1 tbg / 1 bln Atrovent Boeh
84,000
Tidak untuk jangka panjang
Kombinasi:
1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg, 1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 Glax 107,300
Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma
akut
2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, 1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 2 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122,000
Fluticasone Proprionat 100 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma
akut
3. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, 1. inh 250 mcg/puff, 60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136,000
Fluticasone Proprionat 250 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma
akut
4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, 1. inh 500 mcg/puff, 60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 148,000
Fluticasone Proprionat 500 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma
akut
Budesonide - Formoterol (Fixed 1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis Asma persisten Symbicort Asca 141,000
Combination) 2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis ringan- sedang 1 tbg/blnSymbicort Asca 196,000
Terapi maintenance asma pada
apsien usia > 6 tahun Asma persisten berat : 2 tbg/bln
Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat (harus melampirkan hasil spirometri)
Tiotropium
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut 1. kaps 18 mcg + handihaller 1 tgb/ bulan Spiriva Combo Boeh 458,000
Tidak untuk jangka panjang
2. Kaps 18 mch refill 30 tab/bulan Spiriva Refill Boeh 14,500
KLAS SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
1.1 KORTIKOSTEROID
Deksamethason
tab 0,5 mg Deksametason Mari 30.00
Lanadexon Land 35.00
Dexamethasone Prom 61.60
Danasone Hexp 67.00
Dexamethasone Graf 70.00
Metil prednisolon
tab 4 mg Glomeson Luca 300.00
Methylprednisolone Phap 300.00
Methylprednisolone Yari 300.00
Metil Prednisolon Nula 308.00
Methylprednisolone Nove 310.00
tab 16 mg Methylprednisolone Nove 900.00
Metil Prednisolon Soho 1,000.00
26.1 ANTITUSIF
Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab 10 mg Codein Kifa 427.28
2. tab 15 mg Codein Kifa 727.98
3. tab 20 mg Codein Kifa 950.84
5.4 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab 80 mg 30-60 tab/bln Miniaspi Mers 148.00
Cartylo Kifa 180.00
Aspilets Dava 193.00
2. tablet 100 mg 30-60 tab/bln Gramasal Graf 145.00
Astika Ikap 145.00
Aptor Nich 157.00
2 Clopidogrel
"-Hanya digunakan utk pemasangan sten jantung Saat akan dilakukan Placta Acta 4,000.00
- Pasien yang menderita recent myocardial tindakan PTCA Vaclo Dexa 4,000.00
infarction, ischaemic stroke atau established siberikan 4-8 tab Clopidogrel Hexp 4,000.00
Peripheral Arterial Disease (PAD) Selanjutnya diberikan CPG Kalb 4,000.00
- Pasien yang menderita sindrom koroner akut: 2 tab/hari selama Clopisan Sand 4,000.00
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI 1 minggu Plavix Sano 6,500.00
- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang Maintance 1 tab/hari
menggunakan obat-obat golongan proton selama 1 tahun
pump inhibitor (PPI)
1. tab 75 mg
6. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
pada pasien hiperlipidemia dengan:
- kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
- kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK,
atau
- kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab scored 10 mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp 200.00
Simvastatin Bern 225.00
Selvim Ifar 225.00
Simvastatin Nove 225.00
Simvastatin Yari 225.00
NAMA DAGANG
DAFTAR OBAT TAMBAHAN RUJUK BALIK
TAHUN 2014
KLAS SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
NAMA DAGANG
2. tab 20 mg 30 tab./bln Esvat Dexa 500.00
Simvastatin Kifa 500.00
10 - VITAMIN DAN MINERAL
10,1 Piridoksin (vitamin B 6)
1. tab 10 mg 30 tab/bln Vitamin B6 Muti 16.00
10,2 Sianokobalamin (vitamin B 12)
1. tab 50mcg 30 tab/bln Vitamin B 12 Soho 15.00
Sianokobalamin Kifa 17.00
10,3 Tiamin ( vitamin B1)
1. tab 50 mg 30 tab/bln Vitamin B1 Muti 30.00
Thiamin (Vita B1) Mari 35.00
10 - VITAMIN DAN MINERAL
10,1 a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 200 mg
c. Vit B12 250 mcg
1. tab/ kap salut selaput 30 tab/bln
10,2 a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 200 mg
c. Vit B12 5000 mcg
1. tab. 30 tab/bln
DIRUBAH MENJADI
10 - VITAMIN DAN MINERAL
10,1 Piridoksin (vitamin B 6)
1. tab 10 mg 30 tab/bln
10,2 Sianokobalamin (vitamin B 12)
1. tab 50mcg 30 tab/bln
10,3 Tiamin ( vitamin B1)
1. tab 50 mg 30 tab/bln
KOREKSI DAFTAR OBAT TAMBAHAN RUJUK BALIK 2013
Grahabion Graf 230.00
Nutrifar Ifar 230.00
Neurodex FC Dexa 240.00
Omeneuron muti 250.00
Sohobion Soho 250.00
Vitamin B6 Muti 16.00
Vitamin B 12 Soho 15.00
Sianokobalamin Kifa 17.00
Vitamin B1 Muti 30.00
Thiamin (Vita B1) Mari 35.00
KOREKSI DAFTAR OBAT TAMBAHAN RUJUK BALIK 2013