KUESIONER

Nama : ....................................................................................
Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
Umur : ....................................................................................
TTL : ....................................................................................
Jumlah anak : ....................................................................................
Agama : a. Islam
b. Kristen protestan
c. Kristen Katolik
d. Hindu
e. Budha
Pendidikan : a. Tidak tamat SD f. D3
b. SD g. S1
c. SMP h. S2
e. SMA
Pekerjaan : a. Buruh Tani f. Pedagang
b. Pegawai Swasta g. Montir
d. Wiraswasta h. Pensiunan
e. PNS
Pendapatan : a. < Rp 896.500,00
b. ≥ Rp 896.500,00
A. Lingkungan

1. Apakah keluarga Anda memiliki Sistem Pembuanga Air Limbah ( SPAL)
?
a. Ya b. Tidak
2. Darimanakah sumber air yang keluarga Anda gunakan untuk keperluan
sehari-hari:
a. Sungai d. PAM
b. Air hujan
c. Sumur
3. Apakah keluarga Anda menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-
hari?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah air yang tersedia cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
keluarga anda?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah di dalam rumah dan di lingkungan rumah keluarga Anda terdapat
nyamuk?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah disekitar rumah keluarga Anda terdapat tempat perindukan
nyamuk?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah dirumah keluarga Anda terdapat tikus?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah dirumah Anda terdapat kecoa ?
a. Ya b. Tidak
B. Genetik
1. Apakah ibu mempunyai riwayat penyakit keturunan?
a. Ya b. Tidak
2. Penyakit keturunan yang ibu dan keluarga derita:
a. Buta warna
b. Hemofilia
c. Albino
d. Thalasemia
3. Pernah menderita penyakit diabetes melitus, hipertensi, kanker, penyakit
jantung ?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, penyakit apa?
a. Diabetes melitus
b. Hipertensi
c. kanker
d. penyakit jantung
C. Perilaku Pencegahan Penyakit
1. Apakah keluarga Anda membersihkan penampungan air?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Anda membersihkan kandang ternak satu kali sehari? (Bagi yang
memiliki kandang ternak)
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk dengan 3 M
secara berkala ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga Anda melakukan pembasmian tikus di dalam maupun di
luar rumah?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga Anda melakukan pembasmian kecoa di dalam maupun di
luar rumah?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluarga Anda melakukan pembasmian lalat di dalam maupun di
luar rumah?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah keluarga Anda menggunakan obat anti nyamuk?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah keluarga Anda melakukan kegiatan olahraga?
a. Rutin b. Tidak rutin
9. Apakah keluarga Anda cuci tangan sebelum dan setelah makan?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah keluarga Anda melakukan cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah keluarga Anda mandi minimal 2 kali sehari dengan menggunakan
sabun?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah keluarga Anda menggosok gigi dengan menggunakan pasta gigi
minimal 2 kali sehari?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah ada angggota keluarga anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah anggota keluarga Anda merokok di dalam rumah?
a. Ya b.Tidak
15. Apakah keluarga anda mengkonsumsi minum-minuman keras?
a. Ya b. Tidak
D. Perilaku Peningkatan Gizi
1. Apakah Ibu memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi makanan pokok tiga kali sehari?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi lauk pauk setiap hari?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi buah setiap hari?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi susu dua kali sehari?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi air putih sebanyak 8 gelas sehari?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi garam beryodium?
a. Ya b.Tidak
E. Akses Pelayanan Kesehatan
1. Apakah saat proses persalinan keluarga Anda ditolong oleh tenaga
kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah keluarga Anda memanfatkan pelayanan kesehatan dalam 6 bulan
terakhir ini?
a. Ya b. Tidak
3. Jika keluarga Anda sakit, pelayanan kesehatan apa yang keluarga Anda
kunjungi?
a. Rumah sakit d. Mantri
b. Puskesmas e. Dukun
c. PKD
4. Apakah akses pelayan kesehatan terjangkau oleh keluarga Anda?
a. Ya b.Tidak
5. Apakah keluarga Anda mengikuti program KB?
a. Ya b.Tidak
6. Apakah keluarga Anda mengikuti program Posyandu?
a. Ya b.Tidak
7. Apakah keluarga Anda telah mendapatkan imunisasi dasar (BCG, DPT,
Polio, Hepatitis B, Campak)?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah keluarga Anda puas dengan pelayanan kesehatan yang Anda
dapatkan?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah keluarga Anda harus menunggu lama untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah petugas pelayanan kesehatan bersikap ramah dan sopan?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah tenaga medis memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan keluarga Anda?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang diakses oleh keluarga anda
terjangkau?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah diperlukan peningkatan kinerja petugas pelayanan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah keluarga Anda diberikan penyuluhan oleh petugas kesehatan?
a. Ya b.Tidak















LAMPIRAN
CHECK LIST PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN I
DESA SOKAWERA KECAMATAN PADAMARA
KABUPATEN PURBALINGGA

OBSERVASI
A. LINGKUNGAN
No. Variabel Keterangan
Tempat Tinggal
a. Luas rumah 9 m
2
per orang 1. < 10 m²
2. ≥ 10 m²

b. Dinding Rumah 1. Tembok
2. Bambu
3. Bilik
4. Papan
5. Campuran
c. Lantai Rumah 1. Tanah
2. Papan
3. Keramik
4. Ubin
5. Tegel
6. Campuran

d. Kondisi langit-langit 1. Baik
2. Rusak

e. Jendela (Ventilasi) Luas lubang ventilasi tetap dan
insidentil (dapat ditutup dan
dibuka) @minimal 5% dari luas
lantai ruangan
1. Cukup
2. Kurang
f.

Pencahayaan 1. Cukup
2. Kurang
g. Pekarangan Rumah

1. Bersih
2. Kotor
h. Bentuk Pekarangan Rumah 1. Semak
2. Pepohonan
3. Tanah Kosong
4. Tidak ada pekarangan
Hewan Peliharaan
i. Hewan Ternak 1. Unggas
2. Mamalia
3. Ikan
j. Kandang Hewan Ternak 1. Di dalam rumah
2. Di luar rumah

k. Jarak Kandang Hewan 1. < 5 m
2. ≥ 5 m


Sarana Pembuangan Sampah
l. Tempat Pembuangan Sampah 1. Terbuka
2. Tertutup
m. Bentuk Tempat Pembuangan
Sampah
1. Tempat sampah di dalam
rumah
2. Lubang
3. Tempat sampah di luar
rumah
4. Sungai atau parit
5. Kebun
Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
n. Tempat pembuangan limbah rumah
tangga
1. Terbuka
2. Tertutup
o. Bentuk tempat pembuangan limbah
rumah tangga
1. Sungai/parit
2. Kolam
3. Tanah
4. Bak
Sarana Pembuangan Tinja
p. Sarana Jamban/WC
q. Jenis Jamban/WC 1. Cemplung
2. Leher angsa
3. Jamban duduk
r. Jarak pembuangan tinja dengan
sumber air bersih
1. < 10 m
2. > 10 m

Air Bersih
s. Sumber air bersih 1. Sumur
2. Sungai
3. Mata air
4. PAM
t. Kualitas fisik air 1. Baik (Tidak berwarna,
tidak berasa, tidak berbau)
2. Buruk ( berwarna, berasa,
berbau)
u. Keberadaan genangan air
v. Jenis genangan air 1. Saluran air
2. Kaleng bekas
3. Kolam