Program sufinancira Fond za zatitu okolia i energetsku uinkovitost

Program sufinancira Fond za zatitu okolia i energetsku uinkovitost

ZAPISNIK
O UGRAENOJ OPREMI I IZVEDENIM RADOVIMA
Dana______.____________ ________ godine, u mjestu__________________________, adresa
__________________________________________, u prisutnosti investitora (korisnika sustava)
____________________________, izvoaa radova________________________, predstavnika
Varadinske upanije __________________________, nadzorni inenjer je sastavio ovu Potvrdu
o izvedenim radovima i ugraenoj opremi.
1. Izvoa radova ___________________________________________________ je na objektu
ugradio/izveo radove (zaokruiti):
1) zamjena postojee ugradnjom nove vanjske stolarije,
2) poveanje toplinske zatite ovojnice obiteljske kue,
3) poveanje energetske uinkovitosti sustava grijanja ugradnjom plinskih
kondenzacijskih kotlova,
4) poveanje energetske uinkovitosti sustava prozraivanja ugradnjom ureaja za
povrat topline otpadnog zraka (rekuperatora).

prema sljedeim raunima (navesti raun(e) za opremu i ugradnju iste):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Konstatira se da su radovi uredno izvedeni i da je ugraena oprema (navesti osnovnu opremu):
1)

__________________________________________________________________
______

2)

__________________________________________________________________
______

3)

__________________________________________________________________
______

4)

__________________________________________________________________
______

5)

__________________________________________________________________
______

Program sufinancira Fond za zatitu okolia i energetsku uinkovitost

6)

__________________________________________________________________
______

7)

__________________________________________________________________
______

8)

__________________________________________________________________
______

9)

__________________________________________________________________
______

10) ________________________________________________________________________
pri emu je utvreno da ukupni iznos realizacije projekta iznosi ________________________
kn, dok opravdani trokovi iznose ______________________________ kn.
3. Sistem je puten u rad dana _______________________________________ godine od strane
________________________________________.
4. Pregledom ugraene opreme i ureaja te izvedenih radova, zakljuuje se da su radovi
dovreni i uredno izvedeni prema specifikaciji isporuitelja opreme i usluge izvedbe/ugradnje,
da je ugraeni sustav u funkciji to potpisom ovog zapisnika potvruju korisnik sustava,
izvoa radova, nadzorni inenjer, te predstavnik __________________________________.
Potvrda je sainjena u 4 (etiri) istovjetna primjerka, za svaku stranu po jedan primjerak.

Korisnik sustava: ________________________________________________________(potpis)

Izvoa radova: __________________________________________________________(potpis)

Nadzorni inenjer:____________________________________________________(ig i potpis)

Predstavnik Varadinske upanije:________________________________________(ig i potpis)