I.

SkenarioKasus
Mrs. Anita, a 39-year-old woman in her first pregnancy delivered twins sons 2 hour
ago. There were no significant antenatal complications. She had beed prescribed
ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her
last hemoglobin was 10.9/dl at 38 weeks.
The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan
estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at
38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded
both placenta as appearing complete.
As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor
was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now
bleeding very heavily and passing large clots of blood.
On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also
approximately 500 mL of blood clot in kidney dish on the bed.

The woman is conscious but drowsy and pale.
Height = 155 cm; Weight 50 kg
In the examination findings :
The temperature is 35.9oC, Blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 122/min.
The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt
soft.
The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a
second degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to
the presence of profuse bleeding.
The midwife sent blood tests 30 min ago because she was concerned about the blood
loss at the time.
Haemoglobin 7.2 g/dl
MCV 99 fL
WBC 3.200/mm
3
Platelets 131.000/mm
3
International normalized ratio (INR) 1.3
Activated partial thromboplastin time (APTT) 39 s
Sodium 138 mmol/L
Potassium 3.5 mmol/L
Urea 5.3 mmol/L
Creatinine 64 mol/L

II. KlarifikasiIstilah
1. Ferrous Sulphate A
2. Folic acid B
3. Anemia prophylaxis C
4. Lochia D
5. Intravenous venula E
6. Drowsy F
7. Second-degree tear G
8. Profuse bleeding H
9. INR I
10. APTT J
III. IdentifikasiMasalah
1. Mrs. Anita, a 39-year-old woman in her first pregnancy delivered twins sons 2 hour
ago.
2. She had beed prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as
anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9/dl at 38 weeks.
3. There were no significant antenatal complications.The fetuses were within normal
range for growth and liquor volume on serial scan estimations.
4. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and
4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as
appearing complete.
5. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor
was established.
6. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily
and passing large clots of blood.
On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also
approximately 500 mL of blood clot in kidney dish on the bed.
7. Physical Examination
8. Obstetric Examination
9. Lab Examination

IV. AnalisisMasalah
1. Mrs. Anita, a 39-year-old woman in her first pregnancy delivered twins sons 2 hour
ago.
1.1.Bagaimana hubungan usia ibu dengan kehamilan pada kasus? 1
1.2.Jelaskan dampak kehamilan ganda pada usia tua? 2

2. She had beed prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as
anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9/dl at 38 weeks.
2.1.Apa yang dimaksud dengan anemia prophylaxis? 3
2.2.Berapa normal Hbpadakehamilan?4
2.3.Mengapa kehamilan dapat memperberat anemia? 5
Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut
Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang
dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah.
Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan
haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak
kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan
36 minggu (Wiknjosastro, 2002). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk
membantu meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya
kehamilan.
2

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena
perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan
payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II
kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000
ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah
partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta,
yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron.

2.4.Bagaimanafarmakologidari :
a. Ferrous sulphate 6
b. Folic acid 7
2.5.Apa indikasi diberikan obat preparat besi pada anemia profilaksis?8

Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata mendekati 800 mg.
Kebutuhan ini terdiri dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500
mg lagi digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal. Kurang lebih 200
mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan ibu hamil setiap 100
kalori akan menghasilkan sekitar 810 mg zat besi. Perhitungan makan 3 kali dengan
2500 kalori akan menghasilkan sekitar 2025 mg zat besi perhari. Selama kehamilan
dengan perhitungan 288 hari, ibu hamil akan menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg
sehingga kebutuhan zat besi masih kekurangan untuk wanita hamil (Manuaba, 2001).
2

Sumber lain mengatakan, kebutuhan ibu hamil akan Fe meningkat (untuk
pembentukan plasenta dan sel darah merah) sebesar 200-300%. Perkiraan besaran zat besi
yang perlu ditimbun selama hamil ialah 1040 mg. Dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan
oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300 mg Fe ditransfer
ke janin, dengan 50-75 mg untuk pembentukan plasenta, 450 mg untuk menambah
jumlah darah merah, dan 200 mg lenyap ketika melahirkan.
4

Besarnya angka kejadia anemia ibu hamil pada trimester I kehamilan adalah 20%,
trimester II sebesar 70%, dan trimester III sebesar 70%.
4
Hal ini disebabkan karena pada
trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena tidak terjadi
menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Menginjak trimester kedua hingga
ketiga, volume darah dalam tubuh wanita akan meningkat sampai 35%, ini ekuivalen
dengan 450 mg zat besi untuk memproduksi sel-sel darah merah. Sel darah merah harus
mengangkut oksigen lebih banyak untuk janin. Sedangkan saat melahirkan, perlu
tambahan besi 300 350 mg akibat kehilangan darah. Sampai saat melahirkan, wanita
hamil butuh zat besi sekitar 40 mg per hari atau dua kali lipat kebutuhan kondisi tidak
hamil.
1

Penyerapan besi dipengaruhi oleh banyak faktor. Protein hewani dan vitamin C
meningkatkan penyerapan. Kopi, teh, garam kalsium, magnesium dan fitat dapat
mengikat Fe sehingga mengurangi jumlah serapan. Karena itu sebaiknya tablet Fe ditelan
bersamaan dengan makanan yang dapat memperbanyak jumlah serapan, sementara
makanan yang mengikat Fe sebaiknya dihindarkan, atau tidak dimakan dalam waktu
bersamaan. Disamping itu, penting pula diingat, tambahan besi sebaiknya diperoleh dari
makanan, karena tablet Fe terbukti dapat menurunkan kadar seng dalam serum.
4

Memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero
bisirat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1
gr%/ bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan
50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia (Saifuddin, 2002)

Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa lebih dari ibu hamil
mengalami defisiensi besi dan lebih dari
1
/
3
mengalami anemia. Pemberian
suplemen besi setara 60 mg elemen besi dan 0,25 mg asam folat per hari selama
13 minggu dapat menurunkan angka amenia serta meningkatkan status besi ibu
hamil, tetapi
1
/
3
dari mereka masih menderita defisiensi besi dan 9% masih
anemia. Oleh kerena itu, adalah sangat penting memberikan asupan besi sejak
masa pre-maternal supaya cadangan besi pada saat hamil cukup memadai

3. There were no significant antenatal complications. The fetuses were within normal
range for growth and liquor volume on serial scan estimations.
3.1.Apa makna klinis dari pernyataan diatas? 9

4. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and
4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as
appearing complete.
4.1.Apa makna klinis dari persalinan spontan pervaginam pada kehamilan
kembar usia 38 minggu 4 hari? 10
4.2.Apa makna klinis kedua plasenta lahir komplitp ada kehamilan kembar? 11
4.3.Apa komplikasi dari kelahiran kembar?12

5. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor
was established.
5.1.Apa makna klinis dari pemasangan kanula intravena pada saat persalinan?
13
5.2.Apa indikasi pemasangan kanula intravena pada persalinan?14

Efektif diberikan pada klien yang mengalami :
1. Gagal nafas
Ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial normal O
2
dan CO
2

di dalam darah, disebabkan oleh gangguan pertukaran O
2
dan CO
2
sehingga sistem
pernapasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh.
2. Gangguan jantung (gagal jantung)
Ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen.
3. Kelumpuhan alat pernafasan
Suatu keadaan dimana terjadi kelumpuhan pada alat pernapasan untuk memenuhi
kebutuhan oksigen karena kehilangan kemampuan ventilasi secara adekuat sehingga
terjadi kegagalan pertukaran gas O
2
dan CO
2
.
4. Perubahan pola napas.
Hipoksia (kekurangan oksigen dalam jaringan), dyspnea (kesulitan bernapas, misal
pada pasien asma),sianosis (perubahan warna menjadi kebiru-biruan pada permukaan
kulit karena kekurangan oksigen), apnea (tidak bernapas/ berhenti bernapas),
bradipnea (pernapasan lebih lambat dari normal dengan frekuensi kurang dari
16x/menit), takipnea (pernapasan lebih cepat dari normal dengan frekuensi lebih dari
24x/menit (Tarwoto&Wartonah, 2010:35)
5. Keadaan gawat (misalnya : koma)
Pada keadaan gawat, misal pada pasien koma tidak dapat mempertahankan sendiri
jalan napas yang adekuat sehingga mengalami penurunan oksigenasi.
6. Trauma paru
Paru-paru sebagai alat penapasan, jika terjadi benturan atau cedera akan mengalami
gangguan untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi.
7. Metabolisme yang meningkat : luka bakar
Pada luka bakar, konsumsi oksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali lipat
sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme.
8. Post operasi
Setelah operasi, tubuh akan kehilangan banyak darah dan pengaruh dari obat bius
akan mempengaruhi aliran darah ke seluruh tubuh, sehingga sel tidak mendapat
asupan oksigen yang cukup.
9. Keracunan karbon monoksida
Keberadaan CO di dalam tubuh akan sangat berbahaya jika dihirup karena akan
menggantikan posisi O
2
yang berikatan dengan hemoglobin dalam darah.
(Aryani, 2009:53)
Kontraindikasi

Tidak ada konsentrasi pada pemberian terapi oksigen dengan syarat pemberian jenis
dan jumlah aliran yang tepat. Namun demikan, perhatikan pada khusus berikut ini
1. Pada klien dengan PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun) yang mulai bernafas
spontan maka pemasangan masker partial rebreathing dan non rebreathing dapat
menimbulkan tanda dan gejala keracunan oksigen. Hal ini dikarenakan jenis masker
rebreathing dan non-rebreathing dapat mengalirkan oksigen dengan konsentrasi yang
tinggi yaitu sekitar 90-95%
2. Face mask tidak dianjurkan pada klien yang mengalami muntah-muntah
3. Jika klien terdapat obstruksi nasal maka hindari pemakaian nasal kanul.
(Aryani, 2009:53)


6. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily
and passing large clots of blood.
On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is
also approximately 500 mL of blood clot in kidney dish on the bed.
6.1.Apa etiologi dan mekanisme dari lochia?15
6.2.Apa makna klinis dari keluarnya lochia yang banyak?16
6.3.Bagaimana mekanisme dari pendarahan post partum pada kasus ini (Atonia
uteri?17
6.4.Apa makna klinis ada gumpalan darah hingga 500 mL? 18

7. Physical Examination
7.1.Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik?19

8. Obstetric Examination
8.1.Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan obstetri?20
8.2.Bagaimana klasifikasi dari laserasi jalan lahir?21

Klasifikasi Rupture perineum Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya adalah
sebagai berikut:
a. Derajat satu : Robekan ini hanya terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian
depan, kulit perineum.

b. Derajat dua : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, ku lit
perineum dan otot perineum.

c. Derajat tiga : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit
perineum, otot-otot perineum dan sfingterani eksterna.

d. Derajat empat : Robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingterani
yang meluas sampai ke mukosa rectum (Soepardiman, 2006).

Tanda-tanda dan gejala robekan jalan lahir
Tanda dan gejala robekan jalan lahir adalah sebagai berikut :
a.Perdarahan
b.Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir
c.Uterus tidak berkontraksi dengan baik
d.Plasenta tidak normal
Gejala yang sering terjadi adalah:
a.Pucat
b.Lemah
c.Pasien dalam keadaan menggigil (Mochtar, 2005)


9. Lab Examination
9.1.Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan lab?22

10. DD 23
11. Bagaimana menegakkan diagnosis pada kasus dan pemeriksaan penunjang
yang diperlukan?24
12. Apa diagnosis kerja pada kasus?25
13. Bagaimana epidemiologi dan factor resiko?26
14. Bagaimana pathogenesis padakasus?27
15. Bagaimana penatalaksanaan(farmakologi dan non-farmakologi) pada
kasus?28
16. Bagaimanakomplikasipadakasus?29
17. Bagaimana pencegahan pada kasus?30
18. Apa prognosis padakasus?31
19. Apa SKDI padakasus?32

V. Learning Issues
1. PPH
2. Atonia uteri
3. Anemia padakehamilan
4. Kehamilankembar

VI. Hipotesis
Is
Ny. Anita, 39 tahun, diduga mengalami PPH et causa atonia uteri
dengan faktor resiko primigravida tua dan gemelli dengan komplikasi anemia.

1. Ivan
2. Eliya
3. Nuria
4. Made
5. Dodi
6. Keyshia
7. Wijay
8. Keran
9. Faris
10. Ambhi
11. Satria
12. Jesh
13. Nano
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
LI-1
LI-2
LI-3
LI-4