FORMULARIO 4: RESPUESTA A SOLICITUD DE CONEXIN

Identifcacin de la
Solicitud de
Conexin:
Nmero de Solicitud:
Nmero de Cliente:
Fecha de la solicitud:
Fecha de la respuesta:
Datos del Solicitante
Persona natural o
representante legal de
persona jurdica
Nombre
completo
!"!N!
Persona jurdica
a#n Social
!"!$!
Respesta a la Solicitd de Cone!i"n
Conexin
"bicacin geogr%fca
del punto de conexin:
Propiedad empalme:
Cliente &mpresa
'istribuidora
Capacidad del
empalme:
((((((((((((( )*+,
$ipo de empalme: mono-%sico tri-%sico
.pcin tari-aria:
Respesta a la Solicitd de Cone!i"n:
Capacidad Instalada Pe#$itida
(((((()*+,
Facto# de potencia con el %e de&e#'
ope#a#
Costo de las acti/idades de conexin: 0 (((((((((((((
.bras
1dicionales
2Se re3uieren .bras 1dicionales4 S No
2Se re3uiere modifcacin del
empalme4
S No
&n caso de
re3uerirse de
.bras
1dicionales 56o
1decuaciones
'escripcin resumida
de las .bras 1dicionales
56o 1decuaciones:
7alori#acin:
Pla#o de ejecucin:
8odalidad de pago:
9ugar 5 -echa Nombre: cargo 5 frma del responsable
de la in-ormacin
Doc$entos Ad(ntos:
;! 8odelo de Contrato en caso de re3uerirse de .bras 1dicionales 56o
1decuaciones:
<! 'escripcin de las partidas principales de las .bras 1dicionales 56o
1decuaciones: junto a su /alori#acin: pla#o de ejecucin: modalidad de pago:
entre otros!
;